中華耳科學(xué)雜志, 2017年15卷6期
良性陣發(fā)性位置性眩暈誤診誤治的原因分析
賈月芝[1] 汪承愷[1] 曾祥麗[2]
[1]杭州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科
[2]中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉科.耳內(nèi)科
眩暈疾病，種類(lèi)繁多，病因復(fù)雜，患者經(jīng)常就診于普內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、耳鼻咽喉科等科室。眩暈的主訴可能含有多種獨(dú)立的疾病，許多醫(yī)院缺少眩暈門(mén)診和會(huì)診中心，患者輾轉(zhuǎn)于多個(gè)臨床科室，各學(xué)科的獨(dú)立性導(dǎo)致綜合知識(shí)在疾病之間的聯(lián)系脫節(jié)，在診治過(guò)程只針對(duì)本專(zhuān)業(yè)相關(guān)疾病，眩暈很難得到良好診治[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是臨床上最常見(jiàn)的周?chē)郧巴ゼ膊?，在耳鼻咽喉科占?/span>暈疾病的首位[2]。近 10 年來(lái)，BPPV 已被更多的國(guó)內(nèi)醫(yī)生所認(rèn)識(shí)并開(kāi)展相關(guān)研究，但臨床上仍存在對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足和診斷泛化的問(wèn)題。盡管越來(lái)越多的臨床醫(yī)生關(guān)注到 BPPV，但是，部分 BPPV 患者，仍得不到快速準(zhǔn)確的治療。為了更好地診治 BPPV，本文將輾轉(zhuǎn)就診的 105 例 BPPV 患者，進(jìn)行回顧性分析。
1 資料和方法
1.1 研究對(duì)象
2012年12月至2015年12月，在杭州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科確診的BPPV患者中，選取曾經(jīng)在外院或者其他科室就診 2 次及 2 次以上的患者105 例，男 23 例，女 82 例，年齡 38—80 歲，平均 61歲，所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定的BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。
2 方 法
詳細(xì)詢(xún)問(wèn)發(fā)病情況和就診過(guò)程，查看就診記錄及曾經(jīng)做過(guò)的輔助檢查。每例患者均行Dix—Hallpike試驗(yàn)及Roll test試驗(yàn)。一次未誘發(fā)出眼震的患者，行2次或更多次體位誘發(fā)試驗(yàn)。根據(jù)BPPV的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，確定 BPPV 的部位。后半規(guī)管 BPPV，采用epley手法復(fù)位；水平半規(guī)管BPPV采用Barbecue翻滾法復(fù)位或Gufoni復(fù)位；前半規(guī)管BPPV采用Yacovino法復(fù)位。
3 結(jié) 果
105 例 BPPV 患者中男 23 例，女 82 例，年齡38—80歲，平均61歲?；颊咴?jīng)接受的檢查為頭顱 CT/MRI、頸椎 X 片/CT/MRI、腦血管多普勒等。有基礎(chǔ)疾病或伴隨疾病79例（75%），其中，頸椎病30例；高血壓、糖尿病合并腔隙性腦梗塞19例；高血壓合并腔隙性腦梗塞10例；慢性中耳炎9例；梅尼埃病6例；突發(fā)性聾5例。詳見(jiàn)表1.
曾經(jīng)被收入院治療54例（51.4%）；在門(mén)診輸液或口服藥物治療25例(23.8%)；在門(mén)診行耳石手法復(fù)位治療26例(24.7%)。三項(xiàng)治療獨(dú)立進(jìn)行，詳見(jiàn)表2。
曾經(jīng)被診斷為頸椎病性眩暈29例、腦梗塞17例、梅尼埃病5例、眩暈綜合征28例、BPPV而復(fù)位效果不佳26例。詳見(jiàn)表3
最終診斷，根據(jù)受累半規(guī)管分類(lèi)：右后半規(guī)管BPPV 患者 59 例；左后半規(guī)管 BPPV 患者 36 例；右水平半規(guī)管BPPV患者5例；左水平半規(guī)管BPPV患者3例；左前半規(guī)管BPPV患者2例。詳見(jiàn)表4
其中，需要2次以上的體位誘發(fā)試驗(yàn)才能誘發(fā)出典型眼震37例(35.2%)；沒(méi)有典型眼震，但是手法復(fù)位后，眩暈癥狀消失 8 例(7.6%)，為可能 BPPV。可能BPPV的側(cè)別判定，按照體位誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)眩暈發(fā)生的側(cè)別來(lái)判斷。
典型病例：錢(qián)某，女，77歲，腰椎間盤(pán)突出摘除術(shù)后第二天，凌晨2點(diǎn)，突然出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眩暈，向右轉(zhuǎn)頭時(shí)誘發(fā)，回到正位，眩暈可緩解，同時(shí)伴頭痛、惡心，無(wú)耳鳴耳脹。當(dāng)時(shí)，骨科病房請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。經(jīng)過(guò)體格檢查和頭顱MRI檢查，患者被診斷為急性眩暈綜合征，進(jìn)行了擴(kuò)血管輸液等治療。輸液12天后，患者頭痛減輕，轉(zhuǎn)頭時(shí)短暫劇烈的眩暈,無(wú)改善，再請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診?；颊弑辉\斷為位置性眩暈，調(diào)整了輸液藥物，但是并沒(méi)有給予耳石復(fù)位治療。術(shù)后1個(gè)月，患者在頸托腰托固定下，可以坐起活動(dòng)，但是右翻身時(shí)仍劇烈眩暈，處于極度緊張恐懼中。此時(shí)，骨科病房請(qǐng)耳鼻咽喉科醫(yī)師會(huì)診。Roll test ：向右轉(zhuǎn)頭時(shí)誘發(fā)出眩暈和眼震，向地性，持續(xù)時(shí)間小于1分鐘。Dix-Hallpike試驗(yàn)，因患者腰椎術(shù)后，無(wú)法完成。于是診斷為右水平半規(guī)管 BPPV，給予 Barbecue 翻滾復(fù)位治療，囑多起立活動(dòng)。3天后，患者眩暈完全消失，出院。
4 討 論
BPPV是臨床上最常見(jiàn)的眩暈疾病，由于患者主訴不準(zhǔn)確或者部分醫(yī)生對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，容易被誤診誤治。然而，眩暈疾病的誤診誤治，不僅給患者的日常生活和心理造成很大的危害，而且，也給患者帶來(lái)額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。深入認(rèn)識(shí)眩暈疾病，掌握問(wèn)診技巧，對(duì)BPPV的及時(shí)準(zhǔn)確治療，極有幫助。
基礎(chǔ)疾病或耳部疾病并發(fā) BPPV,有可能忽略BPPV 的存在。本組 BPPV 病例中，有基礎(chǔ)疾病或伴隨耳部疾病79例（75%），其中，頸椎病30例；高血壓、糖尿病合并腔隙性腦梗塞19例；高血壓合并腔隙性腦梗塞 10 例；慢性中耳炎 9 例；梅尼埃病 6例；突發(fā)性耳聾5例。由于上述相關(guān)疾病本身，也可能引起頭昏頭暈眩暈，如果對(duì)眩暈疾病認(rèn)識(shí)不足，就可能忽略 BPPV 的存在。實(shí)際上，本組病例已經(jīng)發(fā)生誤診漏診的情況，曾經(jīng)被收入院不是按照BPPV治療 54 例（51.4%），在門(mén)診輸液或口服藥物治療25例(23.8%)，而且效果不佳。到本院就診后，按照各型BPPV的個(gè)體化手法復(fù)位治療，眩暈癥狀均得到了控制。研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，內(nèi)耳病或全身系統(tǒng)疾病可以繼發(fā)出現(xiàn) BPPV，比如前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性聾、梅尼埃病、BeLL面癱、外傷、手術(shù)后，都可能并發(fā)BPPV。后半規(guī)管BPPV出現(xiàn)的前提是后半規(guī)管功能正?；驔](méi)有完全喪失，任何導(dǎo)致橢圓囊病變，又對(duì)后半規(guī)管沒(méi)有嚴(yán)重影響者，都可能出現(xiàn)后半規(guī)管BPPV。同樣，外半規(guī)管BPPV的前提，應(yīng)該是橢圓囊病變，同時(shí)又對(duì)外半規(guī)管沒(méi)有嚴(yán)重影響。本組資料中，5 例梅尼埃病患者，均有典型的眩暈發(fā)作特征，伴有不同程度感音神經(jīng)性聾，病程中，發(fā)生頭位改變時(shí)短暫的眩暈發(fā)作，應(yīng)該考慮梅尼埃病并發(fā) BPPV，還是單純按梅尼埃病治療，收效不佳。研究[5]
推測(cè)梅尼埃病繼發(fā) BPPV 的機(jī)制，可能為膜迷路反復(fù)積水破裂損害橢圓囊斑和球囊斑，引起耳石脫落，過(guò)多的耳石碎片進(jìn)入到半規(guī)管從而引發(fā) BPPV。9 例慢性中耳炎患者，存在鼓膜穿孔，在中耳炎癥控制后，有短暫的眩暈發(fā)作，需要進(jìn)行 BPPV 與迷路瘺管之間的鑒別。突發(fā)性耳聾伴眩暈，在急性期癥狀控制后，前庭功能逐漸恢復(fù)，但是還有可能發(fā)生BPPV。另外，本組病例，合
并心腦血管疾病者多見(jiàn)，眩暈通常被考慮為頸椎病和腦梗塞?？墒牵R床上，頸性眩暈多為骨科醫(yī)生所診斷，未被其它學(xué)科廣泛認(rèn)同；急性腦梗塞引起的眩暈，若伴有顱神經(jīng)和軀干四肢的體征，與BPPV容易鑒別。后循環(huán)缺血、高血壓、高血脂、糖尿病等,可以導(dǎo)致內(nèi)耳灌注降低，微循環(huán)障礙,缺氧損害可能導(dǎo)致耳石代謝異常以致脫落，從而發(fā)生BPPV[6]。引起耳石脫落的原因，是單純的缺血缺氧造成，還是神經(jīng)老化的退行性病變引起，抑或是多種機(jī)制共存，尚不明確[7]。
位置試驗(yàn)陰性，卻疑似 BPPV 的眩暈患者，有必要重復(fù)位置試驗(yàn)。部分 BPPV 患者需要多次檢查，才能觀察到眩暈和眼震，可能BPPV已自愈，或反復(fù)處于激發(fā)頭位導(dǎo)致的疲勞現(xiàn)象，擇期復(fù)查位置試驗(yàn)，可能會(huì)提高診斷的準(zhǔn)確性。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[8]，若患者病史提示BPPV，但誘發(fā)試驗(yàn)陰性，為防止漏診，可以隨訪。王武慶等[9]報(bào)道，39例(13.5％)需要2次以上的體位誘發(fā)試驗(yàn)，或者需要再次就診，才能誘發(fā)出典型的眼震，其中25例初診時(shí)重復(fù)檢查獲得確診，14例在復(fù)診時(shí)獲得確診。本組輾轉(zhuǎn)就診的BPPV患者，需要2次以上的體位誘發(fā)試驗(yàn)才能誘發(fā)出眩暈和典型的眼震37例(35.2%)，高于文獻(xiàn)報(bào)道[9]
，這與觀察對(duì)象中的疑難復(fù)雜病例比較集中有關(guān)。
部分 BPPV 患者，不能確診為 BPPV，為可能BPPV。文獻(xiàn)報(bào)道[10]，絕大多數(shù) BPPV 患者，眩暈發(fā)作時(shí)伴有眼震，稱(chēng)為客觀性BPPV，小部分患者僅有眩暈發(fā)作，而無(wú)眼震出現(xiàn)?？赡芤?yàn)槎奈恢酶?/span>變刺激毛細(xì)胞引起的興奮程度，可引起眩暈的癥狀，卻不足以誘發(fā)眼震。本組資料女性患者比例大，大多伴有焦慮和恐懼的情緒。8例患者僅有眩暈發(fā)作，沒(méi)有誘發(fā)出眼震，卻在復(fù)位治療后，眩暈癥狀消失，為可能BPPV，也可能與心理暗示有關(guān)。對(duì)眩暈患者的情緒障礙評(píng)價(jià)，還需深入研究。
輾轉(zhuǎn)就診的BPPV患者，可能與醫(yī)生的手法復(fù)位技巧有關(guān)。因?yàn)槭址◤?fù)位的角度不容易準(zhǔn)確掌握，復(fù)位的速度及各頭位轉(zhuǎn)動(dòng)過(guò)程中停留的時(shí)間不一致。另外，手法復(fù)位時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，患者的動(dòng)作配合不一定到位。復(fù)位受到患者年齡、體型、基礎(chǔ)疾病的影響。本組資料顯示，曾經(jīng)在外院行手法復(fù)位治療26例(24.7%)，但是癥狀并未改善，而在本院重新診斷后復(fù)位，眩暈癥狀都得到了控制。
眩暈患者的詳細(xì)問(wèn)診，比影像學(xué)的輔助檢查更重要。本組輾轉(zhuǎn)就診的BPPV患者，曾經(jīng)接受過(guò)頭顱CT/MRI、頸椎X片/CT/MRI、腦血管多普勒等多項(xiàng)檢查，曾經(jīng)被收入院而未按耳石癥治療54例（51.4%），在門(mén)診輸液或口服藥物治療25例(23.8%)。這些患者的延誤診治，可能與問(wèn)診不仔細(xì)有關(guān)。接診頭暈眩暈患者，建議按照頭暈診斷流程[11]，通常需要 6問(wèn)。因?yàn)檠灱膊〉耐纯嗾勰ィ颊呓?jīng)常敘述啰嗦，不能說(shuō)出疾病的主要特征或者表達(dá)不準(zhǔn)確，此時(shí)需要醫(yī)生耐心的引導(dǎo)和準(zhǔn)確的鑒別。
聯(lián)系客服
