茵陳蒿湯功能清熱利濕退黃。該方由茵陳蒿六兩、梔子十四枚（擘）、大黃二兩（去皮）組成，主治中焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)，入于血分引起的谷疸。其中大黃、梔子清熱燥濕，茵陳蒿利濕退黃，藥后小便通利而黃疸消退。現(xiàn)代臨床中，該方用于治療濕熱蘊(yùn)結(jié)、波及血分的各種以黃疸為主癥的疾病，如急性黃疸型傳染性肝炎、膽囊炎、膽石癥等；以及血分濕熱引起的非黃疸性疾病，如多種皮膚病、崩漏、陰道炎等。 （一）茵陳蒿湯治療急性黃疸型肝炎的現(xiàn)代應(yīng)用 茵陳蒿湯在《金匱要略》治療的谷疸相當(dāng)于急性黃疸型甲型病毒性肝炎。實(shí)際上，該方也可以用于其他急性黃疸型肝炎的治療，只要是濕熱蘊(yùn)結(jié)血分的陽(yáng)黃就可以化裁應(yīng)用。故而這里我們不再細(xì)致劃分，首先介紹該方治療急性黃疸型肝炎的現(xiàn)代應(yīng)用。 1.急性黃疸型肝炎茵陳蒿湯證的主癥特點(diǎn) 急性黃疸型肝炎是各種原因?qū)е碌囊阅懠t素代謝和排泄障礙為主要表現(xiàn)的肝臟損傷臨床類型，病因包括藥物引起的藥物性肝炎，生物因素（如細(xì)菌性、病毒性）引起的各類肝炎，物理因素引起的放射性肝炎及酒精性肝炎和自身免疫性肝炎等。該病屬中醫(yī)“黃疸”中的“陽(yáng)黃”“急黃”范疇，是由于患者素體中陽(yáng)偏盛，感受濕濁之邪后濕從熱化，或直接感受濕熱疫毒之邪，導(dǎo)致濕熱阻滯，脾胃肝膽功能失調(diào)，膽液不循常道，隨血泛溢引起的以目黃、身黃、尿黃為主要臨床表現(xiàn)的一種肝膽病證。 本病一般可分為脾胃濕熱、肝膽濕熱、膽熱瘀結(jié)、熱毒熾盛、熱毒內(nèi)陷、寒濕困脾、陰虛濕阻、肝脾血瘀八類證候。其中心證候特征：目黃、身黃、小便黃。其中目黃最為重要，是診斷黃疸的可靠指征。黃疸癥狀出現(xiàn)的次序，一般先見(jiàn)小便黃赤，繼之目黃，最后肌膚發(fā)黃。黃疸輕者色淡黃，重者黃如橘子色，或如煙熏，甚則汗、淚、涕及舌下血脈皆呈黃色。 急性黃疸型肝炎茵陳蒿證是典型的陽(yáng)黃，為脾胃濕熱證，特征是黃色鮮明，目黃、身黃較鮮明，脘腹痞滿，納呆嘔惡，四肢困重，尿黃赤。熱重于濕者，可兼見(jiàn)發(fā)熱，口苦口渴，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩或黃糙，脈弦數(shù)或滑數(shù)。濕重于熱者兼見(jiàn)口干黏膩，渴不欲飲，大便秘滯，或有發(fā)熱不揚(yáng)，苔白膩或黃白相兼而膩，脈濡稍數(shù)或弦滑。 2. 急性黃疸型肝炎茵陳蒿湯證的病機(jī)特點(diǎn) 清代以前，醫(yī)家一般從脾胃濕熱和寒濕論治黃疸。因?yàn)榇饲暗姆治隼碚撌俏逍袑W(xué)說(shuō)，脾、濕、黃同屬于五行中的土行。至今，臨床治療黃疸性疾病也是從濕論治為主。清代以后的醫(yī)家開(kāi)始認(rèn)識(shí)到黃疸與肝膽有關(guān)，黃疸的形成與膽汁外泄有關(guān)。如《臨證指南醫(yī)案》載：“陽(yáng)黃之作，濕從火化，熱在里，膽熱液泄，與胃之濁氣共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，侵于肺則身目俱黃，熱流膀胱，色為之變赤，黃如橘子色?！?nbsp; 肝病黃疸的病機(jī)具有明顯特點(diǎn)。其一，初傷在氣，久必入血，病在氣分較少，在血分者尤多。其二，病位在肝脾。肝氣郁結(jié)則血凝，脾運(yùn)不健則濕滯，無(wú)論是由脾及肝，或由肝及脾，都具有明顯的肝、脾兩臟的癥狀。其三，有明顯的傳染性。 急性黃疸型肝炎茵陳蒿證是典型的脾胃、肝膽濕熱陽(yáng)黃證，由外感濕熱，或飲食失節(jié)，酗酒過(guò)度，釀成濕熱，蘊(yùn)結(jié)于脾胃，熏蒸肝膽，使肝失疏泄，膽液外溢而發(fā)黃，其色鮮明。濕熱蘊(yùn)阻中焦，脾胃運(yùn)化不利，升降失常而致脘腹痞滿、納呆嘔惡、四肢困重。熱邪內(nèi)盛，或熱結(jié)胃府而致津傷口渴、便秘。濕熱下注膀胱，氣化失利而致小便短赤。 陽(yáng)黃之證，以外感濕熱為主，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》說(shuō)：“濕熱相交，民當(dāng)病癉?！睗駸峤徽?，肝膽失于疏泄，而成黃疸。陰黃之證，以寒濕為主，由于脾胃虛弱，中陽(yáng)不振，寒濕留滯中焦，肝膽氣機(jī)不暢，膽液外溢，故成黃疸。陽(yáng)黃和陰黃的鑒別并不困難，黃色鮮明而不晦暗者，稱之陽(yáng)黃，多伴有發(fā)熱證候。黃而發(fā)暗無(wú)熱象，或見(jiàn)腹?jié)M肢冷者，則稱為陰黃。除外感濕熱或寒濕之外，燥疫毒，皆可久郁互結(jié)肝膽而成黃疸。黃疸雖非只有肝病才能見(jiàn)到，但肝病與黃疸卻有一定聯(lián)系。 3. 急性黃疸型肝炎茵陳蒿湯證的治法結(jié)構(gòu) 茵陳蒿湯證為典型的陽(yáng)黃、脾胃濕熱證，其治法為清利濕熱、利膽退黃?，F(xiàn)代臨床應(yīng)用中，該證多用茵陳蒿湯合柴胡劑，如小柴胡湯來(lái)治療。劉渡舟教授將兩方的合方稱為柴胡茵陳蒿湯，可疏肝利膽，清熱利濕，其具體的治法結(jié)構(gòu)包括疏、利、清、活、補(bǔ)五點(diǎn)。 （1）疏，是指疏解肝郁，調(diào)暢氣機(jī)，如柴胡，香附。急性期，濕邪偏重、苔膩，用柴胡；恢復(fù)期，氣陰損傷，苔薄不膩、甚至少苔，用香附。 （2）利，是指利小便，“治濕不利其小便，非其治也”，當(dāng)然也包括必要時(shí)通利大便，以逐熱。 茵陳蒿湯本來(lái)就是以利小便為主的方劑。茵陳蒿清熱利濕，專治黃疸；梔子清利三焦，大黃蕩滌腸胃，使?jié)駸釓男”愣?，尿如皂莢汁狀則愈。茵陳蒿湯利小便之力大，瀉大便之力小，如久服大便作瀉者，可用梔子柏皮湯代替。另外，還可用茵陳蒿60g，煎湯代茶飲，以協(xié)助清熱退黃的作用，亦收佳效。 濕重者，加金錢草、土茯苓、萹蓄清熱利水解毒；濕重于熱者，原著用茵陳五苓散，現(xiàn)多選用茵陳四苓湯、連樸飲加減?；痉綖椋阂痍愝?、云茯苓、豬苓、蒼術(shù)、川黃連、石菖蒲、川厚樸、清半夏、白蔻仁、赤芍藥。濕重于熱，見(jiàn)發(fā)熱不揚(yáng)者，加黃芩、竹葉；嘔逆重者，加黃連、竹茹；脘腹脹滿者，加枳實(shí)、厚樸；胸悶者，加佩蘭、杏仁。 （3）清，是指清熱解毒，如梔子、黃芩、蒲公英；對(duì)于瘟毒發(fā)黃，邪入心包經(jīng)脈，使用清熱解毒法，還必須佐以清心開(kāi)竅。 熱重于濕，原著治酒疸偏胃脘不適，用梔子大黃湯；熱重于濕，腹?jié)M、不大便的重癥黃疸，用大黃硝石湯；熱重于濕，見(jiàn)發(fā)熱口渴者，加知母、黃芩、生石膏、蘆根；大便秘黏滯臭者，加制大黃、木香；熱重兼表證者，用甘露消毒丹化裁。 （4）活，是指活血化瘀，病由氣及血，可同時(shí)配伍活血、涼血、逐瘀諸法。如赤芍、郁金清熱涼血，利膽退黃。赤芍活血退黃之功較著，無(wú)論熱重于濕或濕重于熱，均宜應(yīng)用，一般用量5~30g，黃疸深重可用至60g，黃疸消退緩慢者， 可加重赤芍劑量，并加用香附、萹蓄、白茅根等。 （5）補(bǔ)，是指健脾而言，健脾即可以化濕，若濕熱劫傷肝陰，也必須配伍補(bǔ)肝陰法。本證向愈期常經(jīng)歷脾虛濕滯或肝脾兩虛等，可用香砂六君湯、四物湯化裁，此時(shí)忌用苦寒清熱類藥物。 劉渡舟教授《肝病證治》中的柴胡茵陳蒿湯，組成為：柴胡12g，黃芩9g， 茵陳蒿30g，梔子10g，大黃9g。《臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》化裁的茵陳蒿湯組成為：茵陳蒿、生梔子、生大黃、蒲公英、赤芍藥、廣郁金、萹蓄、云茯苓、生甘草。疾病的傳變與預(yù)防：一是陽(yáng)黃發(fā)展為急黃（陽(yáng)黃重癥），多因濕熱蘊(yùn)毒肆虐，必見(jiàn)黃疸迅速加深、身黃如金、高熱煩躁、嘔吐頻作，或出血、神昏、抽搐等熱毒熏灼肝膽或熱毒入于營(yíng)血證候。二是陰黃、陽(yáng)黃證候的互相轉(zhuǎn)化。陽(yáng)黃轉(zhuǎn)化為陰黃，必因遷延不愈，脾胃受損，出現(xiàn)畏寒喜暖、納少腹脹、便溏、舌淡、黃色變晦暗等濕從寒化的寒濕困脾證，或?yàn)辄S色暗滯、脅下痞塊等濕瘀互結(jié)的肝脾血瘀證。陰黃轉(zhuǎn)化為陽(yáng)黃，必經(jīng)濕從熱化階段，黃色轉(zhuǎn)鮮明，并出現(xiàn)脘腹痞滿、口苦脅痛、舌紅、苔黃等濕熱內(nèi)蘊(yùn)證候。三是無(wú)論陰黃、陽(yáng)黃，均可因水阻濕停，水泛入腹而演變?yōu)槟蛏?、腹膨如鼓的鼓脹，少?shù)患者則因痰瘀互結(jié)，衍變?yōu)槊{下瘀積堅(jiān)硬、凹凸不平、大肉盡脫的癌癥證候。 防范藥物的損傷，清除濕熱宜徹底，但又不可過(guò)度而致?lián)p傷碑陽(yáng)。《匯補(bǔ)》：“治禁苦寒：疸屬脾胃，不可驟用涼藥傷胃，必佐以甘溫，君以淡滲，則濕易除，而熱易解。若純用苦寒，重傷脾腎，輕則嘔噦下利，重則喘滿腹脹?！北咀C所用茵陳為清化濕熱之藥，用量一般30~60g，后下，以保存藥效。大黃用法，便秘宜生用、后下，大便溏滯不暢宜制用，用量10~20g，視病情增減，以腑通熱泄為度，切忌長(zhǎng)期瀉下，以免損傷脾胃。 《匯補(bǔ)》：“久宜溫補(bǔ)：疸屬虛損，宜溫補(bǔ)腎肝，真陽(yáng)之氣一升，而邪火自斂。若疸用茵陳，必利小便，枯竭肝津腎水，則強(qiáng)病幸痊。” 4. 急性黃疸型肝炎茵陳蒿湯證的治略特點(diǎn) 一是，急性期利濕為主導(dǎo)，慢性過(guò)程健脾為主?！夺t(yī)宗必讀》：“疸病總以清熱導(dǎo)濕為主。若病久脾胃衰薄者，當(dāng)補(bǔ)中?！?二是，本證向愈期，諸癥緩解以后，常經(jīng)歷脾虛濕滯或肝脾兩虛等階段，可用香砂六君湯、四物湯化裁，此時(shí)忌用苦寒清熱類藥物。 （二）茵陳蒿湯證的主癥拓展 茵陳蒿湯的典型應(yīng)用是治療陽(yáng)黃，以黃疸為主癥的疾病。以主癥黃疸拓展，該證從急性黃疸型甲型病毒性肝炎向其他性質(zhì)的急性黃疸型肝炎、肝膽疾病拓展，如重癥病毒性肝炎、妊娠期黃疸性肝炎、肝膿腫、肝昏迷、肝硬化、肝萎縮、膽萎縮、慢性非化膿性破壞性膽管炎等，以及其他黃疸性疾病，如新生兒溶血癥、新生兒高膽紅素血癥等疾病。 并向非黃疸性疾病拓展，如無(wú)黃疸型傳染性肝炎、慢性肝炎、脂肪肝等。但思路多樣，如用本方治療溶血性黃疸，拓展本方用因血型不合導(dǎo)致的早期流產(chǎn)等。更多是從本方證濕熱蘊(yùn)結(jié)、入血分、發(fā)為黃疸的病機(jī)，治療血分濕熱外發(fā)的多種皮膚病，如痤瘡、多形性紅斑、帶狀皰疹、濕疹等疾?。谎钟袧駸岬膵D科病，如崩漏、陰道炎等。 （三）茵陳蒿湯證的病機(jī)拓展 原著谷疸茵陳蒿湯證的病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦脾胃、進(jìn)入血分、發(fā)為黃疸，在方證主癥的拓展中，血分濕熱蘊(yùn)結(jié)的疾病性質(zhì)未變，變化的是病位。在各種肝膽性疾病中，血分濕熱蘊(yùn)結(jié)移至肝膽；肝藏血、主疏泄，血液疾病、婦科疾病也可以從肝膽論治，而皮膚病的本方證的病位在肺、在脾、在心、在肝都有可能。
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