【引用本文】中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)胰腺病分會(huì)胰腺微創(chuàng)治療學(xué)組，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)胰腺疾病專業(yè)委員會(huì)胰腺微創(chuàng)學(xué)組，等．腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)專家共識(shí)（附：手術(shù)流程與主要步驟）[J]．中華外科雜志，2017，55（5）：335-339．
中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組
中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)胰腺病分會(huì)胰腺微創(chuàng)治療學(xué)組
中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)胰腺疾病專業(yè)委員會(huì)胰腺微創(chuàng)學(xué)組
中國抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)胰腺微創(chuàng)學(xué)組
腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完成或輔助完成的胰十二指腸切除手術(shù)，是目前最復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)之一[1]。第1例LPD報(bào)道于1994年，我國學(xué)者在2002年首次開展[2]。經(jīng)歷20余年的發(fā)展，LPD的可行性、安全性和近期及遠(yuǎn)期療效逐步得以明確[3,4,5]。近5年，其在我國迅速開展，眾多醫(yī)院不同程度地開展或準(zhǔn)備開展LPD。但由于胰腺解剖位置的特殊性、手術(shù)本身的復(fù)雜性及LPD學(xué)習(xí)曲線長、風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，目前國內(nèi)LPD開展仍然存在規(guī)范性不足等問題。
為了進(jìn)一步適應(yīng)LPD的發(fā)展趨勢(shì)，提高我國LPD的安全性及腫瘤手術(shù)的根治性，促進(jìn)該術(shù)式在我國的規(guī)范化發(fā)展，我們結(jié)合國內(nèi)外目前積累的LPD手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，編寫了本部LPD專家共識(shí)，希望能對(duì)目前正在或?qū)⒁_展LPD的醫(yī)師起到一定的指導(dǎo)和參考作用。
目前不推薦該術(shù)式在全國所有醫(yī)院常規(guī)開展和推廣，僅限于具備以下技術(shù)條件的醫(yī)師及團(tuán)隊(duì)所在的醫(yī)院開展，并必須嚴(yán)格遵循學(xué)習(xí)曲線的相關(guān)規(guī)律，循序漸進(jìn)，穩(wěn)步發(fā)展。
（一）豐富的開腹胰十二指腸切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)
擬開展LPD的醫(yī)師及團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)熟練掌握開腹胰十二指腸切除術(shù)，具備完成LPD中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)和并發(fā)癥處理的能力。
（二）嫻熟的腹腔鏡操作技能
擬開展LPD的醫(yī)師應(yīng)具備熟練的腹腔鏡操作技能，掌握腹腔鏡下分離、縫合、打結(jié)等手術(shù)技能。建議根據(jù)學(xué)習(xí)曲線早期、平臺(tái)期和成熟期等不同階段，由易至難逐漸擴(kuò)展手術(shù)適應(yīng)證[6,7]。
（三）默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)配合
建議LPD主刀醫(yī)師和助手基本固定，器械護(hù)士、麻醉醫(yī)師相對(duì)固定，培養(yǎng)默契、共同成長，以快速度過學(xué)習(xí)曲線期。
（一）手術(shù)適應(yīng)證
手術(shù)適應(yīng)證同開腹胰十二指腸切除術(shù)，建議術(shù)前行多學(xué)科協(xié)作討論明確手術(shù)指征[8,9,10]。建議應(yīng)用超聲、CT、CT血管造影和MRI等檢查，充分了解腫瘤大小、位置和與周圍血管關(guān)系，以及是否存在肝動(dòng)脈等重要血管的變異，評(píng)估是否適合行LPD。對(duì)診斷困難患者，可選擇超聲內(nèi)鏡穿刺活檢、PET－CT等進(jìn)一步檢查。術(shù)前減黃及病理學(xué)診斷原則同開腹胰十二指腸切除術(shù)[11]。
（二）手術(shù)禁忌證
絕對(duì)禁忌證：除開腹胰十二指腸切除術(shù)的禁忌證外，還包括不能耐受氣腹或無法建立氣腹者，以及腹腔內(nèi)廣泛粘連和難以顯露、分離病灶者[1,12,13]。
相對(duì)禁忌證：病灶緊貼或直接侵犯胰頭周圍大血管需行大范圍血管切除置換者；病變過大，影響器官和重要組織結(jié)構(gòu)的顯露，無法安全行腹腔鏡下操作者；超大體重指數(shù)影響腹腔鏡操作者[13,14]。
（三）手術(shù)類型
LPD分為以下幾種類型：（1）全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。（2）腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)。包括在腹腔鏡下完成胰十二指腸切除、通過腹壁小切口完成消化道重建手術(shù)和手助腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（通過上腹部小切口將手伸入腹腔內(nèi)協(xié)助完成手術(shù)）。（3）腹腔鏡機(jī)器人聯(lián)合手術(shù)。在腹腔鏡下完成胰十二指腸切除，再利用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行消化道重建。
應(yīng)根據(jù)術(shù)者習(xí)慣和醫(yī)院條件選擇具體術(shù)式。推薦在學(xué)習(xí)曲線早期采用腹腔鏡輔助胰十二指腸切除術(shù)，逐漸過渡到全腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。有條件的單位可以借助三維腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行消化道重建。
（一）術(shù)前準(zhǔn)備
一般情況和病灶評(píng)估同開腹胰十二指腸切除術(shù)，還應(yīng)更加強(qiáng)調(diào)對(duì)患者心、肺、腎等重要器官功能的評(píng)估及其是否可耐受長時(shí)間氣腹所可能導(dǎo)致的功能障礙[16]，控制或改善可能影響手術(shù)的相關(guān)疾病。
（二）麻醉方式
采用氣管插管全身麻醉或復(fù)合硬膜外全身麻醉。由于氣腹時(shí)間較長，建議高度重視皮下氣腫、酸堿平衡等術(shù)中監(jiān)測(cè)。
（一）手術(shù)設(shè)備
手術(shù)需要的設(shè)備包括高清電子或光學(xué)腹腔鏡系統(tǒng)，或三維腹腔鏡系統(tǒng)，或機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)和全自動(dòng)高流量氣腹機(jī)、沖洗吸引泵、視頻及圖片采集存儲(chǔ)設(shè)備、術(shù)中超聲及穿刺活檢設(shè)備等。
（二）一般器械
氣腹針、5～12 mm套管穿刺器、分離鉗、無損傷抓鉗、單極電凝、手術(shù)剪、持針器、施夾鉗及鈦夾、可吸收夾和一次性取物袋等。常規(guī)準(zhǔn)備開腹胰十二指腸切除所需器械。
（三）特殊器械
LPD術(shù)中還需準(zhǔn)備一些特殊設(shè)備，包括內(nèi)鏡下切割閉合器、超聲刀、腹腔鏡下Bulldog、Ligasure血管閉合系統(tǒng)等。術(shù)者可以根據(jù)醫(yī)院條件及個(gè)人習(xí)慣選擇使用適合自己的器械。
患者取平臥位，根據(jù)手術(shù)需要可調(diào)整患者頭高腳低、左右傾斜等體位，根據(jù)手術(shù)中站位習(xí)慣選擇患者是否采用分腿位。CO2氣腹壓：成人≤12 mmHg（1 mmHg＝0.133 kpa），兒童≤9 mmHg，氣腹壓應(yīng)根據(jù)患者麻醉監(jiān)測(cè)情況做適當(dāng)調(diào)整。一般采用五孔法，V字形分布（圖1）。具體位置可以根據(jù)手術(shù)者習(xí)慣、病灶位置和患者體型決定。根據(jù)術(shù)中具體情況可以增加輔助孔協(xié)助手術(shù)操作。
圖1 腹腔鏡胰十二指腸切除操作孔推薦位置示意圖
LPD出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹：惡性腫瘤侵犯胰頭區(qū)域外且在腹腔鏡下難以明確切除范圍；出血難以控制或患者難以耐受氣腹；病灶顯露困難；手術(shù)區(qū)域因嚴(yán)重慢性炎癥導(dǎo)致切除極為困難；血管侵犯范圍大難以在腹腔鏡下完成血管重建；術(shù)中消化道重建困難或無法完成。
胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥的預(yù)防及治療同開腹胰十二指腸切除術(shù)。推薦依據(jù)快速康復(fù)原則進(jìn)行圍手術(shù)期管理；建議必要時(shí)行超聲、CT和CT血管造影等輔助檢查密切觀察術(shù)后是否發(fā)生胰瘺、出血和動(dòng)脈瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)[15,16,17,18,19]。
參與本共識(shí)討論和審定的專家名單（按姓氏漢語拼音排序）：陳汝福（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、陳勇軍（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、戴夢(mèng)華（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、黃鶴光（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、洪德飛（浙江省人民醫(yī)院）、蔣奎榮（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉榮（解放軍總醫(yī)院）、廖泉（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、李海民（）、李敬東（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、劉建華（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）、劉亞輝（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、梁廷波（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、牟一平（浙江省人民醫(yī)院）、閔軍（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、彭淑牖（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、彭承宏（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、彭兵（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、秦仁義（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、孫備（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、譚志?。◤V東省中醫(yī)院）、田銳（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、王成鋒（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、王春友（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、王?。◤?fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）、王偉林（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、王敏（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、吳河水（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、楊尹默（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、楊志英（中日友好醫(yī)院）、袁玉峰（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）、尹新民（湖南省人民醫(yī)院）、張?zhí)剑ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、鄒聲泉（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、趙玉沛（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、趙文星（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）
執(zhí)筆專家：秦仁義、張?zhí)?、王成峰、楊尹默、洪德飛、牟一平
附：手術(shù)流程與主要步驟
在治療原則上，LPD應(yīng)遵循傳統(tǒng)開腹胰十二指腸手術(shù)的基本原則。對(duì)于惡性腫瘤，LPD應(yīng)遵循傳統(tǒng)開腹手術(shù)的腫瘤根治和不接觸原則[3,4,20,21]。術(shù)后腫瘤標(biāo)本應(yīng)進(jìn)行各個(gè)切緣標(biāo)記，常規(guī)病理學(xué)檢查應(yīng)遵循國際標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估切緣狀態(tài)，明確是否達(dá)到R0切除[22]。建議關(guān)鍵切緣常規(guī)行術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查。對(duì)良性疾病者應(yīng)遵循盡可能保留器官和功能的原則選擇手術(shù)切除方式[23]。
（一）路徑選擇
手術(shù)路徑的選擇可根據(jù)患者疾病具體情況、術(shù)者操作習(xí)慣和不同學(xué)習(xí)曲線階段進(jìn)行合理選擇。建議根據(jù)腫瘤和血管的關(guān)系合理選擇動(dòng)脈或靜脈入路[24]。學(xué)習(xí)曲線早期階段建議優(yōu)先處理容易操作的步驟，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累逐步形成相對(duì)固定的手術(shù)路徑。具體手術(shù)步驟包括以下幾個(gè)方面，依據(jù)操作者習(xí)慣可合理調(diào)整下述手術(shù)操作順序。
1．切開Kocher切口：
切開胃結(jié)腸韌帶后，可按傳統(tǒng)Kocher切口或反向Kocher切口路徑分離。傳統(tǒng)Kocher切口遵循開腹胰十二指腸切除術(shù)方法，沿右腎前筋膜、十二指腸第2段、胰頭后方路徑向左側(cè)游離至腹主動(dòng)脈左側(cè)緣。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及腫瘤情況，可選擇是否優(yōu)先探查、游離、懸吊腸系膜上動(dòng)脈；清掃腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)180°淋巴結(jié)；夾閉或結(jié)扎、離斷胰十二指腸下動(dòng)脈。探查腹腔干根部，從其根部向肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈方向清掃淋巴結(jié)。反向Kocher切口則是在離斷空腸后，沿空腸和屈氏韌帶后方分離十二指腸第2、3段和胰頭后方的疏松結(jié)締組織，直達(dá)十二指腸降部外側(cè)緣。建議根據(jù)術(shù)者習(xí)慣和腫瘤情況合理選擇不同的Kocher切口路徑和是否采用動(dòng)脈入路。
2．離斷胃：
是否保留幽門國內(nèi)外仍有爭議，在保證切緣陰性的情況下，保留和切除幽門的術(shù)式均可采納[25]。保留幽門或不保留幽門LPD的胃離斷處理方法均同開腹胰十二指腸切除術(shù)。保留幽門LPD應(yīng)在距幽門至少2 cm位置離斷十二指腸。對(duì)于惡性腫瘤，保留幽門者建議術(shù)中行十二指腸切緣的快速冰凍病理檢查，保證切緣的陰性，同時(shí)需注意對(duì)幽門上下淋巴結(jié)（第5、6組）的清掃，并注意對(duì)胃大、小彎血管弓的保護(hù)。對(duì)于不保留幽門的LPD，胃離斷方法同遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，推薦使用腔鏡下直線切割閉合器斷胃，合理選擇釘倉高度，減少斷端出血。
3．解剖肝十二指腸韌帶：
在胰頸上緣解剖、懸吊肝總動(dòng)脈，清掃肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)；在排除或保護(hù)變異肝動(dòng)脈后，于根部夾閉、離斷胃十二指腸動(dòng)脈和胃右動(dòng)脈，必要時(shí)在其根部予以縫扎，以減少術(shù)后假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。清掃淋巴結(jié)至肝門板處。切除膽囊，自膽囊管和肝總管匯合水平以上離斷膽管。推薦術(shù)中快速冰凍切片明確膽道切緣狀態(tài)。清掃門靜脈前壁淋巴結(jié)，在門靜脈懸吊和充分暴露下清掃其后方淋巴結(jié)。
4．離斷胰腺：
分離胰頸下緣，明確腸系膜上靜脈和門靜脈位置，建立胰后隧道。胰后隧道建立困難者，無需強(qiáng)行建立。采用懸吊帶或在胰腺下緣縫扎懸吊胰頸后以超聲刀、剪刀或其他能量器械離斷胰腺。推薦使用剪刀離斷胰管，其有利于進(jìn)行胰腺吻合。胰腺斷面仔細(xì)止血。常規(guī)行胰腺切緣術(shù)中快速冰凍切片病理學(xué)檢查，保證胰腺切緣的陰性。
5．離斷空腸：
提起橫結(jié)腸，確定空腸和屈氏韌帶位置，距屈氏韌帶10～15 cm處離斷空腸。緊貼空腸游離至屈氏韌帶左側(cè)緣，注意保護(hù)腸系膜下靜脈。將游離的空腸近端自小腸系膜根部后方置于胰頭十二指腸后方。推薦選擇合適高度釘倉的腹腔鏡下直線切割閉合器離斷空腸。
6．解剖腸系膜上靜脈－門靜脈系統(tǒng)：
沿橫結(jié)腸系膜根部解剖探查腸系膜上靜脈，仔細(xì)鉗夾、離斷右副結(jié)腸血管。從十二指腸第3段上緣處，沿腸系膜上靜脈右側(cè)壁自下而上逐步結(jié)扎、離斷胃結(jié)腸靜脈干（Henle干）、胰十二指腸下靜脈、胰十二指腸上靜脈、胃右靜脈等屬支，必要時(shí)結(jié)扎、離斷匯入門靜脈的胃冠狀靜脈。也可將腸系膜上靜脈、門靜脈懸吊后再行上述靜脈分支的離斷和淋巴結(jié)清掃。對(duì)腫瘤侵犯腸系膜上靜脈或門靜脈的患者，可據(jù)受累范圍按照開腹手術(shù)方式完成血管切除與重建。
7．解剖腸系膜上動(dòng)脈－腹腔干系統(tǒng)：
將腸系膜上靜脈和門靜脈系統(tǒng)懸吊、游離后，探查、分離腸系膜上動(dòng)脈，鉗夾、離斷從腸系膜上動(dòng)脈或空?qǐng)鰟?dòng)脈第一支發(fā)出的胰十二指腸下動(dòng)脈，清掃腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)180°的神經(jīng)、淋巴結(jié)及結(jié)締組織，自下而上清掃至腸系膜上動(dòng)脈根部。探查顯露腹腔干后，離斷胰腺鉤突與腸系膜膜上動(dòng)脈及腹腔干根部之間的神經(jīng)、淋巴結(jié)及結(jié)締組織。腸系膜上動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈干系統(tǒng)的解剖也可采用動(dòng)脈入路方式。
（二）惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃范圍
淋巴結(jié)清掃范圍同開腹胰十二指腸切除術(shù)。針對(duì)胰頭區(qū)惡性腫瘤，目前有限的前瞻性研究結(jié)果顯示，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃不能改善患者預(yù)后。因此，除臨床探索性研究外，不推薦常規(guī)進(jìn)行擴(kuò)大的腹膜后淋巴結(jié)清掃，推薦行標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃。
消化道重建分為腹腔鏡下重建（機(jī)器人消化道重建）和小切口開腹重建。腹腔鏡完成切除后進(jìn)行的小切口開腹重建方式同開腹，推薦在學(xué)習(xí)曲線早期采用上腹部小切口開腹重建。提倡采用Child法進(jìn)行消化道重建，包括胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合。重建位于結(jié)腸前、結(jié)腸后及結(jié)腸前后混合法均可采用，可據(jù)患者具體情況和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇。
（一）胰腺吻合
胰腺－消化道重建方式主要包括胰腸吻合和胰胃吻合，以胰腸吻合為主。胰腸吻合方式中胰管對(duì)空腸黏膜或其改良方式是當(dāng)前LPD的主要吻合方法，具體的吻合方式可據(jù)腹腔鏡下操作特點(diǎn)和術(shù)者開腹吻合的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。針對(duì)胰管細(xì)小的患者，目前多種不直接行胰管吻合的術(shù)式值得關(guān)注和探索[26,27]。
（二）膽腸吻合
膽腸吻合可采用連續(xù)縫合、間斷縫合及連續(xù)間斷相結(jié)合的方法。推薦使用可吸收倒刺線進(jìn)行膽腸吻合。針對(duì)膽管細(xì)小患者及學(xué)習(xí)曲線早期階段，推薦合理使用吻合口支撐管以預(yù)防膽瘺和狹窄。
（三）胃腸吻合
胃腸吻合方式主要包括腹腔鏡下全手工縫合和直線切割閉合器進(jìn)行胃后壁與空腸的側(cè)側(cè)吻合，術(shù)者可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)選擇。
LPD引流管的放置可參照開腹手術(shù)，推薦充分利用操作孔合理放置腹腔引流管，應(yīng)重視胰腸和膽腸吻合口附近引流管的放置。標(biāo)本切除后應(yīng)及時(shí)取出，注意預(yù)防標(biāo)本的種植轉(zhuǎn)移。標(biāo)本可從上腹部、臍周和下腹部小切口取出。
（參考文獻(xiàn)略）
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