作者簡(jiǎn)介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。創(chuàng)辦了腫瘤科普公眾號(hào)“邱立新醫(yī)生（qiulixinyisheng）”。
在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計(jì)影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計(jì)影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎(jiǎng)等 。
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很多腫瘤患者問(wèn)邱醫(yī)生最多的問(wèn)題是“邱醫(yī)生，我這個(gè)疾病后期會(huì)很疼痛吧？”、“邱醫(yī)生、疼痛讓我生不如死，我該怎么辦？”、“邱醫(yī)生，我昨晚疼痛了一夜”、“邱醫(yī)生，聽(tīng)說(shuō)嗎啡會(huì)上癮，我很疼痛，但是不敢輕易吃”。像這樣的問(wèn)題，邱醫(yī)生每天都要回答很多。今天邱醫(yī)生為大家一一解答，讓你不住院，自己在家就可以消除疼痛。首先，我們必須要判斷疼痛分級(jí)，就是你到底是什么樣的疼痛？
按下圖所示，1-3分疼痛為輕度疼痛，就是這個(gè)疼痛可以忍耐，不影響你夜間睡眠。沒(méi)有因?yàn)樘弁炊胍雇葱浴?-6分疼痛為中度疼痛，比如患者好不容易睡著了，過(guò)一會(huì)兒被疼醒了，或者反復(fù)地睡著、疼醒。舉個(gè)例子，刀割皮膚的疼痛可以達(dá)到6級(jí)左右，你可以對(duì)應(yīng)一下你的疼痛分級(jí)。7-10分疼痛為重度疼痛，患者會(huì)因?yàn)樘弁磸匾闺y眠。
疼痛分級(jí)
其次，根據(jù)各自癌痛的程度，依據(jù)”三階梯用藥”的原則來(lái)選擇止痛藥。
腫瘤分階梯給藥具體藥物
第一階梯對(duì)乙酰氨基酚片，阿司匹林，布洛芬，塞來(lái)昔布，非諾洛芬，意施丁
第二階梯可待因，曲馬多，奇曼丁，
雙克因
第三階梯嗎啡片，美施康定，奧施康定，
芬太尼透皮貼
下圖為第一階梯藥物使用最大量
藥名
劑量
日限量
阿司匹林
500~1000mg/4~6h
<6g
對(duì)乙酰氨基酚
650~1000mg/6h
<2g
布洛芬
400~500mg/6h
<3.2g
塞來(lái)昔布
100~200mg/12h
0.4g
非諾洛芬
200~400g/4~6h
<3.2g
意施丁
25~75mg/12h
<200mg
輕度疼痛患者給予第一階梯用藥，但是第一階梯用藥 存在“天花板效應(yīng)”。所謂天花板效應(yīng)，就是上述止痛藥超過(guò)一定劑量，即使再加量也不能增加止痛的效果，反而會(huì)明顯增加毒副作用。所以，對(duì)應(yīng)上述表格，患者一天的使用止痛藥劑量不能超過(guò)最大量。如果使用上述的最大劑量止痛效果仍不好，重新評(píng)估疼痛，如果疼痛分級(jí)為中度疼痛，可以使用第二階梯用藥。如果疼痛分級(jí)為重度疼痛，直接使用第三階梯用藥，使用嗎啡類為最合適的選擇。
下圖為第二階梯藥物使用最大量
藥物名稱日最大劑量
磷酸可待因緩釋片≤250mg
鹽酸曲馬多緩釋片≤400mg
中度疼痛患者給予第二階梯用藥，第二階梯用藥也存在“天花板效應(yīng)”。所以，一定要記住上述用藥的日最大劑量，超過(guò)此劑量疼痛仍然不能控制的話，改為第三階梯用藥，使用嗎啡類為最合適的選擇。
今天給大家重點(diǎn)談一下三階梯用藥---大眾以為的“會(huì)成癮”的嗎啡
首先辟謠 以往認(rèn)為用嗎啡止痛會(huì)成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現(xiàn)在證明這個(gè)觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的———使用嗎啡的癌痛患者極少產(chǎn)生成癮性。嗎啡是無(wú)毒性藥物，也不會(huì)產(chǎn)生天花板效應(yīng)。腫瘤患者大可以放心使用。
嗎啡的口服止痛藥分為長(zhǎng)效的以?shī)W施康定、美施康定為主的嗎啡緩釋片（定時(shí)給藥，12小時(shí)一次）和短效的嗎啡片（疼痛時(shí)給藥）。如果患者不能口服止痛藥，改為貼劑（芬太尼透皮貼，72h一次）。
一般的內(nèi)臟疼痛除了骨頭疼痛，使用嗎啡類藥物都可以控制疼痛，如果口服嗎啡藥物同時(shí)，仍然出現(xiàn)疼痛，只能說(shuō)明嗎啡的劑量不夠，需要通過(guò)嗎啡滴定，計(jì)算24h需要的嗎啡總量，如何計(jì)算是邱醫(yī)生的工作。
第一天治療結(jié)束后，第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量。第二天如果繼續(xù)出現(xiàn)疼痛，滴定量為前24小時(shí)總固定量的10％-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。一般來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)可以使用靜脈嗎啡和口服嗎啡。靜脈嗎啡使用量為口服嗎啡的1/3。同時(shí)靜推嗎啡后，15min進(jìn)行疼痛評(píng)估，而口服嗎啡60min進(jìn)行疼痛評(píng)估。所以，住院患者一般使用靜推嗎啡處理爆發(fā)痛，在家患者使用口服嗎啡片處理爆發(fā)通。
（所謂爆發(fā)痛，在用嗎啡類藥物治療的患者穩(wěn)定的疼痛形式的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)的短暫而劇烈的疼痛）。
嗎啡滴定可以聯(lián)系邱醫(yī)生幫助大家（好大夫和春雨平臺(tái)均可?。?div style="height:15px;">
使用止痛藥物，止痛效果越好，副作用越大，這是不爭(zhēng)的事實(shí)。那么，如何處理藥物的副作用，也是我們需要關(guān)注的。
1：口服第一階梯藥物（非甾體類消炎藥）出現(xiàn)副作用，怎么辦？非甾體消炎藥的副作用主要是作用于胃腸道，會(huì)破壞胃腸道黏膜，嚴(yán)重的患者甚至?xí)霈F(xiàn)胃出血，所以有胃潰瘍病史的患者不建議使用；有的非甾體類消炎藥（比如塞來(lái)昔布），沒(méi)有胃腸道的反應(yīng)，但它的副作用是增加心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)乙酰氨基酚類藥物，對(duì)肝臟有一定的毒性。如果患者在服用非甾體消炎藥過(guò)程中出現(xiàn)了胃部的不適，必須趕緊停用，如果出現(xiàn)了胃出血，加用胃黏膜保護(hù)劑、質(zhì)子泵抑制劑等藥物進(jìn)行處理。
2：口服第二、三階梯藥物（阿片類藥物）出現(xiàn)副作用，怎么辦？阿片類藥物的副作用主要是便秘、惡心嘔吐。
便秘的發(fā)生率是最高的，大概有80%以上，分為食物治療和藥物治療。
食物治療纖維性食物：進(jìn)食含有高纖維的食物后因?yàn)樗奈允鼓c內(nèi)容物體積增大，大便變松變軟，加速大便排泄，起到治療便秘的作用。同時(shí)膳食纖維還可以加速刺激腸道的收縮和蠕動(dòng)，幫助改善便秘。常見(jiàn)的高纖維素的食物有：蔬菜（如芹菜、韭菜、白菜、花椰菜）、豆類（如黑豆、紅豆、黃豆、青豆、蠶豆）、水果類（如紅棗、黑棗、蘋(píng)果、梨、菠蘿、香蕉）、菌類（如香菇、平菇、草菇、木耳）等。 專家表示，纖維素等膳食纖維被稱為“第七類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)”，補(bǔ)充食物纖維是解決便秘問(wèn)題的最健康的一種手段。
藥物治療
01）滲透性藥物：臨床常用的此類藥物主要有甘露醇、乳果糖、山梨醇、聚乙二醇等。此類藥物在腸道內(nèi)吸收緩慢，故可維持腸腔內(nèi)的高滲透壓，阻止腸道內(nèi)鹽和水分的吸收，從而擴(kuò)張腸腔，刺激腸蠕動(dòng)，緩解便秘。缺點(diǎn)是在細(xì)菌作用下發(fā)酵產(chǎn)生氣體，引起腹脹等不適感，長(zhǎng)期大劑量地使用此類藥物，會(huì)引起腸道的水、電解質(zhì)紊亂，使腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。
02）刺激性瀉藥：作用快，效力強(qiáng)，能影響腸道活動(dòng)和對(duì)腸粘膜中水份和電解質(zhì)吸收而引起導(dǎo)瀉的一類藥物。包括蓖麻油、大黃、番瀉葉、果導(dǎo)等。容易形成藥物依耐、不建議長(zhǎng)期服用。
03）潤(rùn)滑性瀉藥：其主要功能是潤(rùn)滑腸壁，軟化大便，從而使大便易于排出。臨床上常用的此類藥物主要有開(kāi)塞露、液體石蠟等。
04）容積性瀉藥：因?yàn)椴荒鼙荒c壁吸收同時(shí)又溶于水，故能在腸中吸收大量水分，使大便的容量增加，起到導(dǎo)瀉作代表藥是硫酸鎂，不適宜用于腸道運(yùn)動(dòng)遲緩的病人。
第二類不良反應(yīng)就是惡心嘔吐，剛開(kāi)始使用阿片類藥物的患者中60%會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐的反應(yīng)。它是由于阿片類藥物刺激大腦的嘔吐中樞所致，藥物起效后，除了鎮(zhèn)痛還會(huì)啟動(dòng)嘔吐中樞，如果患者能夠在開(kāi)始服藥的前兩個(gè)禮拜耐受藥物引起的惡心嘔吐，后面就會(huì)逐漸適應(yīng)。必要時(shí)可使用胃復(fù)安、昂丹司瓊等止吐藥。
3、阿片藥物的不良反應(yīng)最嚴(yán)重的就是藥物中毒了，阿片類藥物中毒的表現(xiàn)是什么樣？
輕度急性中毒患者表現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心嘔吐、興奮或抑制?；颊弑憩F(xiàn)輕度意識(shí)障礙?？砂橛斜忝亍⒛蜾罅舻取Ｖ囟戎卸緞t表現(xiàn)有昏迷、瞳孔呈針尖樣大小、高度呼吸抑制稱之阿片中毒三大特征。經(jīng)常出現(xiàn)驚厥、牙關(guān)緊閉和角弓反張等脊髓反射增強(qiáng)的體征。呼吸異常，變淺變慢，繼之出現(xiàn)嘆息樣呼吸或潮式呼吸，并伴有急性肺水腫，以至休克、瞳孔散大、呼吸麻痹。必須立刻送往醫(yī)院予以對(duì)癥處理，一般來(lái)說(shuō)都可以逆轉(zhuǎn)。
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