第十四章理血劑（二）
活血祛瘀劑
桃核承氣湯
【組成】桃仁 大黃 桂枝 炙甘草 芒硝
【方歌】桃核承氣硝黃草,少佐桂枝溫通妙,下焦蓄血小腹脹,泄熱破瘀微利效。
【用法】作湯劑,水煎前四味,芒硝沖服,當(dāng)微利。
【功用】逐瘀瀉熱。
【主治】下焦蓄血證。少腹急結(jié),小便自利,神志如狂,甚則煩躁譫語,至夜發(fā)熱;以及血瘀經(jīng)閉,痛經(jīng),脈沉實(shí)而澀者。
【方義】
1.桃仁苦甘平,活血破瘀;大黃苦寒,下瘀瀉熱。二者合用,瘀熱并治,共為君藥。
2.芒硝成苦寒,瀉熱軟堅,助大黃下瘀瀉熱;桂枝辛甘溫,通行血脈,既助桃仁活血祛瘀，又防硝、黃寒涼凝血之弊，共為臣藥。
3.桂枝與硝、黃同用,相反相成,桂枝得硝、黃則溫通而不助熱；硝、黃得桂枝則寒下又不涼遏。炙甘草護(hù)胃安中,并緩諸藥之峻烈,為佐使藥。
4.原方“先食,溫服”,使藥力下行。服后“微利”,使蓄血除,瘀熱清,而邪有出路,諸癥自平。
【加減應(yīng)用】對于婦人血瘀經(jīng)閉、痛經(jīng)以及惡露不下等癥,常配合四物湯同用;如兼氣滯者,酌加香附、烏藥、枳實(shí)、青皮、木香等以理氣止痛。對跌打損傷、瘀血停留,疼痛不已者,加赤芍、當(dāng)歸、三七等活血化瘀止痛。對于火旺而血郁于上之吐血、衄血,可以引血下行,并酌加生地,丹皮,梳子等以清熱涼血。
【注意事項】表證未解者,當(dāng)先解表,而后用本方。因本方為破血下瘀之劑,故孕婦禁用。?
血府逐瘀湯
【組成】桃仁 紅花 當(dāng)歸 生地黃 川芎赤芍 牛膝 桔梗 柴胡 枳殼 甘草
【方歌】血府當(dāng)歸生地桃,紅花枳殼草赤芍,柴胡芎桔牛膝等,血化下行不作勞。
【用法】水煎服。
【功用】活血化瘀,行氣止痛。
【主治】胸中血瘀證。胸痛,頭痛,日久不愈,痛如針刺而有定處,或呃逆日久不止,或飲水即嗆,干嘔,或內(nèi)熱瞀悶,或心悸怔忡,失眠多夢,急躁易怒,入暮潮熱,唇暗或兩目暗黑,舌質(zhì)暗紅,或舌有瘀斑、瘀點(diǎn),脈澀或弦緊。
【方義】
1.桃仁破血行滯而潤燥,紅花活血祛瘀以止痛,共為君藥。
2赤芍、川芎助君藥活血祛瘀;牛膝活血通經(jīng),祛瘀止痛,引血下行,共為臣藥。
3.生地、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰,清熱活血；桔梗、枳殼,一升一降,寬胸行氣；柴胡疏肝解都,升達(dá)清陽,與桔梗、枳殼同用,尤善理氣行滯,使氣行則血行,以上均為佐藥。桔梗并能載藥上行,兼有使藥之用;甘草調(diào)和諸藥,亦為使藥。
4.全方配伍,特點(diǎn)有三:一為活血與行氣相伍,既行血分瘀滯,又解氣分郁結(jié);二是祛瘀與養(yǎng)血同施,則活血而無耗血之慮,行氣又無傷陰之弊;三為升降兼顧,既能升達(dá)清陽,又可降泄下行,使氣血和調(diào)。合而用之,使血活瘀化氣行,則諸癥可愈,為治胸中血瘀證之良方。
【加減應(yīng)用】若瘀痛入絡(luò),可加全蝎、穿山甲、地龍、三棱,莪術(shù)等以破血通絡(luò)止痛;氣機(jī)郁滯較重,加川楝子、香附、青皮等以疏肝理氣止痛；血瘀經(jīng)閉、痛經(jīng)者,可用本方去桔梗,加香附、益母草、澤蘭等以活血調(diào)經(jīng)止痛;脅下有痞塊,屬血瘀者,可酌加丹參、郁金、?蟲、水蛭等以活血破瘀,消癥化滯。
【注意事項】由于方中活血祛瘀藥較多,故孕婦忌用。
【附方】
1.通竅活血湯(《醫(yī)林改錯》)赤芍、川芎、桃仁、紅花、老蔥、鮮姜、紅棗、麝香、黃酒。功用:活血通竅。主治：瘀阻頭面證。
2.膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)五靈脂、當(dāng)歸、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、甘草、香附、紅花、枳殼。功用:活血祛瘀,行氣止痛。主治:瘀血阻滯膈下證。
3.少腹逐瘀湯(《醫(yī)林改錯)小茴香、干姜、延胡索、沒藥、當(dāng)歸、川芎、官桂、赤芍、蒲黃、五靈脂。功用:活血祛瘀,溫經(jīng)止痛。主治:少腹寒凝血瘀證。
4.身痛逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當(dāng)歸、五靈脂,香附、牛膝、地龍。功用:活血行氣,祛風(fēng)除濕,通痹止痛。主治:瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)證。?
復(fù)元活血湯
【組成】柴胡 瓜蔞根 當(dāng)歸 紅花 甘草 穿山甲 酒大黃 桃仁
【方歌】復(fù)元活血酒軍柴,桃紅歸甲蔞根甘,祛瘀疏肝又通絡(luò),損傷瘀痛加酒煎。
【用法】加黃酒,水煎服,以利為度,得利痛減,不盡服。
【功用】活血祛瘀,疏肝通絡(luò)。
【主治】跌打損傷,瘀血阻滯證。脅肋瘀腫,痛不可忍。
【方義】
1.重用酒制大黃,蕩滌凝瘀敗血,導(dǎo)瘀下行,推陳致新;柴胡疏肝行氣,并可引諸藥人肝經(jīng)。兩藥合用,一升一降,以攻散脅下之瘀滯,共為君藥。
2.桃仁、紅花活血祛瘀,消腫止痛;穿山甲破瘀通絡(luò),消腫散結(jié),共為臣藥。
3.當(dāng)歸補(bǔ)血活血;瓜蔞根“續(xù)絕傷”(《神農(nóng)本草經(jīng)》),“消仆損瘀血”(《日華子本草》),既能入血分助諸藥而消瘀散結(jié),又可清熱潤燥,共為佐藥。甘草緩急止痛,調(diào)和諸藥,是為使藥。大黃、桃仁酒制,及原方加酒煎服,乃增強(qiáng)活血通絡(luò)之意。
4.諸藥配伍,特點(diǎn)有二:一為升降同施,以調(diào)暢氣血；二是活中寓養(yǎng),則活血破瘀而不耗傷陰血。瘀祛新生,氣行絡(luò)通,脅痛自平。正如張秉成所言:“去者去,生者生,痛自舒而元自復(fù)矣”,故名“復(fù)元活血湯”。
【加減應(yīng)用】瘀重而痛甚者,加三七或酌加乳香、沒藥、元胡等增強(qiáng)活血祛瘀,消腫止痛之功;氣滯重而痛甚者,可加川芎、香附、郁金、青皮等以增強(qiáng)行氣止痛之力。
【注意事項】運(yùn)用本方,服藥后應(yīng)“以利為度”,若雖“得利痛減”,而病未痊愈,需繼續(xù)服藥者,必須更換方劑或調(diào)整原方劑量。孕婦忌服。?
真槍實(shí)練
（1）桃核承氣湯中配伍桂枝的用意是（2009-52.）
A.溫經(jīng)散寒
B.散寒通脈
C.助陽化氣
D.通行血脈
（2）瘀阻頭面,見頭痛昏暈,耳聾,脫發(fā),面色青紫者,治宜選用（1991-87.）
A.血府逐瘀湯
B.通竅活血湯
C.少腹逐瘀湯
D.身痛逐瘀湯
E.復(fù)元活血湯
（3）“血府逐瘀湯”的組成除“四物湯”外其余的幾味藥是（1995-42.）
A.官桂、干姜、蒲黃、五靈脂
B.烏藥、香附、枳殼、延胡索
C.柴胡、桔梗、枳殼、牛膝
D.香附、牛膝、沒藥、五靈脂
E.蔥白、麝香、紅棗、黃酒
（4）下列方劑中,含有柴胡、枳殼的是（2007-45）
A.血府逐瘀湯
B.復(fù)元活血湯
C四逆散
D.小柴胡湯
（5）患者心悸不安,胸痛如針刺而有定處,舌質(zhì)暗紅,脈弦緊。治宜首選（2015-55）
A.桃核承氣湯
B.血府逐瘀湯
C瓜蔞薤白白酒湯
D活絡(luò)效靈丹
（6）下列各項中,屬于血府逐瘀湯配伍特點(diǎn)的是（2016-158）
A.活血行氣相伍
B升降并用
C.祛瘀養(yǎng)血同施
D.開合相濟(jì)
（7）跌打損傷,瘀留脅下,痛不可忍者,治宜選用（1991-88）
A.血府逐瘀湯
B.通竅活血湯
C.少腹逐瘀湯
身痛逐瘀湯
E.復(fù)元活血湯
（8）瓜蔞根在復(fù)元活血湯中的主要治療作用是（1991-142.）
A.清熱潤燥
B.生津止渴
C.消腫排膿
D.消瘀散結(jié)
（9）跌打損傷,瘀血留于肋下,痛不可忍者,治宜選用（1994-91.）
A.復(fù)元活血湯B.桂枝茯苓丸C生化湯D.溫經(jīng)湯E.活絡(luò)效靈丹
（10）復(fù)元活血湯證瘀阻的部位是（1997-52.）
A.胸中
B.脅下
C.胞宮
D.頭面
E.少腹
（11）復(fù)元活血湯的功用是（2000-147.）
A.活血祛瘀
B.溫經(jīng)止痛
C.疏肝通絡(luò)
D.軟堅散結(jié)
（12）用柴胡疏肝理氣,兼引諸藥入肝經(jīng)的方劑是（2004-138.）
A.補(bǔ)中益氣湯B.復(fù)元活血湯C.完帶湯D.龍膽瀉肝湯
（13）下列方劑中,組成藥物不含有川芎的是（2011-43.）
A.血府逐瘀湯B.復(fù)元活血湯C.溫經(jīng)湯D.補(bǔ)陽還五湯
（14）復(fù)元活血湯中配伍天花粉的主要用意是（2011-103.）
A.清熱潤燥B.清熱散結(jié)C清熱排膿D.消瘀散結(jié)?
答案與解析
( 1 ) D.本題旨在考查考生對桃核承氣湯遣藥配伍意義的理解情況。桃核承氣湯主治瘀熱互結(jié)所致的下焦蓄血證。方中桃仁破血祛瘀,大黃下瘀泄熱,二藥同用,瘀熱并治。更配桂枝通行血脈,以助破血逐瘀之效。
（2）B。五方瘀血阻滯的部位不同,通竅活血湯治淤血阻滯頭面,竅指腦竅；復(fù)原活血湯治跌打損傷,瘀留脅下;,血府逐湯治胸中血瘀;少腹逐瘀湯治少腹瘀血,崩漏或經(jīng)血有塊等；身痛逐瘀湯治氣血閉阻經(jīng)絡(luò)所致的全身或各部位的疼痛。
（3）C。血府逐瘀湯為桃紅四物湯加四逆散加桔梗、牛膝變化而成，桃紅四物湯可活血,而四逆散行氣解郁,加桔梗載藥上行,牛膝活血通經(jīng),引血下行,這樣升降兼顧,既能升達(dá)清陽,又可降泄下行，集藥效于胸府當(dāng)中。
（4）A。血府逐瘀湯用柴胡、枳殼理氣行滯,使氣行則血行,這里要注意的是四逆散中“枳實(shí)”換成“枳殼”
（5）B.此題旨在考查血府逐瘀湯的主治。
（6）ABC。此題旨在考查血府逐瘀湯配伍特點(diǎn)。D項開合相濟(jì)不是血府瘀湯的配伍特點(diǎn),因血府逐瘀湯組成藥物中并無開合之品。
（7）E。脅肋為肝經(jīng)循行之處,跌打損傷,瘀血停留,氣機(jī)阻滯,故脅肋瘀腫疼痛,甚至不可忍。治當(dāng)活血祛瘀,兼以疏肝行氣通絡(luò)。方選復(fù)元活血湯。
（8）AD。方中瓜蔞根《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“續(xù)絕傷”,《日華子本草》謂之“清仆損淤血”既能入血分助諸藥而消瘀散結(jié),又可清熱潤燥。
（9）A。
（10）B。根據(jù)其主治證候可以得知瘀阻部位在脅下。血府逐瘀湯是瘀阻胸中，桂枝茯苓丸是瘀阻胞宮,通竅活血湯證是瘀阻頭面,少腹逐瘀湯證是瘀阻少腹。
（11）AC。本方治療脅下肝經(jīng)循行之處的瘀血，因此治療上應(yīng)活血祛瘀,疏肝通絡(luò)。
（12）BD。復(fù)元活血湯中用柴胡疏肝解郁,升達(dá)清陽,與枯梗、枳殼同用,尤善理氣行滯,使氣行則血行;龍膽瀉肝湯用柴胡疏肝膽之氣,且引諸藥歸肝膽經(jīng)。補(bǔ)中益氣湯中用柴胡是升陽舉陷,協(xié)助君藥以升提下陷之中氣。完帶湯中用柴胡得白術(shù)升發(fā)脾胃清陽,得白芍以疏肝解郁。
（13）答案與解析:B。血府逐瘀湯的組成:桃仁、紅花、牛膝、赤芍、川芎、桔梗、枳殼、柴胡、生地、當(dāng)歸、甘草;復(fù)元活血湯的組成:柴胡、酒浸大黃、桃仁、紅花、穿山甲、瓜萎根、當(dāng)歸、甘草;溫經(jīng)湯的組成:吳茱萸、桂枝、當(dāng)歸、川芎、芍藥、牡丹皮、阿膠、麥冬、人參、甘草、半夏、生姜;補(bǔ)陽還五湯的組成:生黃芪、當(dāng)歸尾、地龍、赤芍、川芎、桃仁、紅花。
（14）答案與解析:D。提示:天花粉在復(fù)元活血湯中的功效為清熱潤燥、清瘀散結(jié),此題目應(yīng)當(dāng)選AD,但此題屬于單選題，最佳應(yīng)選D。
編輯：青檸
