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第九節(jié)便秘

復(fù)習(xí)點(diǎn)睛：

便秘是常見(jiàn)的臨床疾病，在中醫(yī)綜合考試中屬于非重點(diǎn)病證，但在辨證論治上卻出題甚多，主要掌握辯證選方，病因病機(jī)及轉(zhuǎn)歸預(yù)后了解即可，大綱未作要求。

考點(diǎn)一：便秘的概念及歷史沿革

考點(diǎn)擊破

1.便秘的概念  便秘是指由于大腸傳導(dǎo)失司，導(dǎo)致類(lèi)便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，秘結(jié)不通，排便期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。

2.便秘的歷史沿革
(1)《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為便秘與脾、腎關(guān)系密切。如《靈樞雜病》“腹?jié)M，大便不利……取足少陰；腹?jié)M，食不化，腹響響然，不能大便，取足太陰。”
(2)《傷寒雜病論》則提出便秘當(dāng)從用陰陽(yáng)分類(lèi)，如《傷寒論.辨脈法》提出:其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實(shí)，名曰陽(yáng)結(jié)也。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)也”，將本病分為陽(yáng)結(jié)與陰結(jié)兩類(lèi)?！督鹳|(zhì)要略.五勝風(fēng)寒積聚病脈證并治》闡明胃熱過(guò)盛，脾陰不足，以致大便干燥而堅(jiān)的病機(jī)與證治:“膚陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約。麻子仁丸主之?！?br>(3)金元時(shí)期，劉完素首倡實(shí)秘、虛秘之別。
(4)《最岳全書(shū)·秘結(jié)》主張把便秘分為陰結(jié)、陽(yáng)結(jié)兩類(lèi)，有火的是陽(yáng)結(jié)，無(wú)火的是陰結(jié)，一步闡明了兩者的病機(jī)與治則。

考點(diǎn)點(diǎn)撥

此與點(diǎn)需熟悉便秘的概念及《金匱要略》對(duì)便秘的記載。

考點(diǎn)二:便秘的病因病理

考點(diǎn)擊破

1.病因  本病發(fā)生多與飲食不節(jié)，情志失調(diào)，素體虛弱，或病后產(chǎn)后及年老體虛，感受風(fēng)邪等因素有關(guān)。

2.病機(jī) 

便秘的基本病機(jī)為大腸傳導(dǎo)失常，病位主要在大腸，同時(shí)與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。如胃熱過(guò)盛，律傷液耗，則腸失濡潤(rùn)；脾肺氣虛，則大腸傳送無(wú)力；肝氣郁結(jié)，氣機(jī)壅滯，或氣郁化火傷津，則腑失通利；腎陰不足，則腸道濕潤(rùn)；腎陽(yáng)不足，則陰寒凝滯，津液不通，皆可影響大腸的傳導(dǎo)，而發(fā)為本病。

考點(diǎn)三:便秘的辨證論治

考點(diǎn)擊破

辯證要點(diǎn):便秘的辨證當(dāng)分清虛實(shí)，實(shí)者包括熱秘，氣秘和冷秘，虛者當(dāng)辨氣虛，血虛、陰虛和陽(yáng)虛的不同。

治療原則:便秘的治療應(yīng)以通下為主，但決不可單純用瀉下藥，應(yīng)針對(duì)不同的病因采取相應(yīng)的治法。實(shí)秘為邪滯腸胃、壅塞不通所致，故以祛邪為主，給予瀉熱、溫散、通導(dǎo)之法，使邪去便通；虛秘為腸失潤(rùn)養(yǎng)、推動(dòng)無(wú)力而致，故以扶正為先，給予益氣溫陽(yáng)，滋陰養(yǎng)血之法，使正盛便通。

分證論治:記憶歌訣

證型口訣:實(shí)秘涵蓋嶺熱氣，氣虛血虛陰陽(yáng)虛。

方藥口訣:冷秘大黃附子湯，麻子仁丸治熱秘，六磨湯用治氣秘，氣虛黃芪血潤(rùn)腸，陰虛增液陽(yáng)濟(jì)川。

1.實(shí)秘

(1)冷秘
臨床表現(xiàn):大便艱澀，腹痛拘急，脹滿(mǎn)拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。
治法:溫里散寒，通便止痛。
代表方:大黃附子湯加減。(提示:新世紀(jì)(第二版)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材(中醫(yī)內(nèi)科學(xué))便秘之冷秘代表方:溫脾湯合半硫丸加減。]

（2)熱秘
臨床表現(xiàn):大便干結(jié)，腹脹腹痛，口干口渴，面紅心煩，或有身熱，小便短赤，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。
治法:瀉熱導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便。
代表方:麻子仁九加減。若兼郁怒傷肝，目赤易怒者，加服更衣丸或當(dāng)歸龍薈丸，以清肝通便；若熱勢(shì)較盛，痞滿(mǎn)燥堅(jiān)實(shí)者，可用大承氣湯急下存陰。

(3)氣秘
臨床表現(xiàn)：大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛。噯氣頻作，納食減少，胸脅苦滿(mǎn)，舌苔薄膩，脈弦。
治法:順氣導(dǎo)滯。
代表方:六磨湯加成。

2.虛秘

(1)氣虛秘臨床表現(xiàn)：大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。

治法：益氣潤(rùn)腸。
代表方:黃芪湯加減，若排便困難，腹部墜脹者，可合用補(bǔ)中益氣湯；若氣息低微，懶言少氣者可加用生脈散補(bǔ)肺益氣；若肢倦腰酸者，可用大補(bǔ)元煎滋補(bǔ)腎氣。

(2)血虛秘
臨床表現(xiàn):大便干結(jié)，面色無(wú)華，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脈細(xì)。

治法:養(yǎng)血潤(rùn)燥。

代表方:潤(rùn)腸丸加減。

(3)陰虛秘

臨床表現(xiàn):大便干結(jié)，如羊屎狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，膝膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
治法:滋陰通便。
代表方:增液湯加減。若胃陰不足，口渴納減者，可用益胃湯；若腎陰不足，腰膝酸軟者，可用六味地黃丸；若陰虧燥結(jié)，熱盛傷津者，可用增液承氣湯。

(4)陽(yáng)虛秘
臨床表現(xiàn)：大便干或不干，排出困難，小便清長(zhǎng)，面色?白，四肢不溫，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脈沉遲。
治法：溫陽(yáng)通便。
代表方:濟(jì)川煎加減。如老人虛冷便秘，可合用半硫丸。

編輯：青檸