積 聚
【復(fù)習(xí)點(diǎn)睛】
積聚是常見(jiàn)的肝膽病癥?？碱}較多。而且考查面較廣，歷史沿革，如《醫(yī)宗必讀·積聚》篇提出的積聚分初、中、末三個(gè)階段的治療原則；辨證論治中的病案分析；積聚的轉(zhuǎn)歸預(yù)后等都有涉及，所以復(fù)習(xí)時(shí)要全面把握。
考點(diǎn)一: 積聚的概念及歷史沿革
考點(diǎn)
擊破
1.積聚的概念
積聚是由于體虛復(fù)感外邪，情志飲食所傷以及日久不愈等原因引起正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀，痰濁蘊(yùn)結(jié)腹內(nèi)而成，以腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類(lèi)病證。分別言之，積，觸之有形，固定不移，病有定處，病在血分，多為臟??；聚，觸之無(wú)形，聚散無(wú)常，痛無(wú)定處，病在氣分，是為腑病。因積與聚關(guān)系密切，故兩者往往一并論述。
2.積聚的歷史沿革
(1)《靈樞·五變》首先提出積聚的病名，并對(duì)其形成和治療原則進(jìn)行了探討。
(2)《難經(jīng)·五十五難》明確了積與聚在病理及臨床表現(xiàn)上的區(qū)別，指出：“積者五臟所生，聚者六腑所成。”
(3)《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》篇進(jìn)一步說(shuō)明:“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時(shí)?！敝倬八器M甲煎丸、大黃蟄蟲(chóng)丸至今仍為治療積聚的常用方劑。
(4)《景岳全書(shū)·雜證謨》篇認(rèn)為積聚治療“總其要不過(guò)四法，曰攻曰消曰放曰補(bǔ)，四者而已”，并創(chuàng)制了化鐵丹、理陰煎等新方。
(5)《醫(yī)宗必讀·積聚》篇?jiǎng)t提出了積聚分初、中、末三個(gè)階段的治療原則，受到后世醫(yī)家的重視。
(6)歷代醫(yī)籍中，積聚亦稱(chēng)為“癥瘕”，如《金匱要略·瘧病脈證并治》將瘧后形成的積塊（瘧母）稱(chēng)為“癥瘕”。
考點(diǎn)
點(diǎn)撥
此考點(diǎn)為記憶內(nèi)容，了解積聚的概念，有利于其他疾病的鑒別，尤其是《醫(yī)宗必讀·積聚》，了解積聚分初、中、未三個(gè)階段的治療原則，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)記憶。
考點(diǎn)二: 積聚的病因病機(jī)
考點(diǎn)
擊破
1.病因
①情志失調(diào)；②飲食所傷；③外邪侵襲；④他病續(xù)發(fā)。
2.病機(jī)
本病病因有寒邪、濕熱、痰濁、食滯、蟲(chóng)積等，其間又往往交錯(cuò)夾雜，相互并見(jiàn)，然而最終導(dǎo)致氣滯血瘀結(jié)成積聚，故積聚病機(jī)主要是氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)。兩者比較，聚證以氣滯為主，積證以血瘀為主，又有一定區(qū)別。病位主要在于肝脾。本病初起，氣滯血瘀，邪氣壅盛，正氣未虛，病理性質(zhì)多屬實(shí)；積聚日久，病勢(shì)較深，正氣耗傷，可轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜之證。
考點(diǎn)
點(diǎn)撥
此考點(diǎn)尚未出過(guò)題，但未來(lái)可能成為考點(diǎn)，主要在病理因素上，如寒邪、濕熱、痰濁、食滯、蟲(chóng)積等。另外，聚證以氣滯為主，積證以血淤為主的比較也應(yīng)掌握。
考點(diǎn)三：積聚的辨證論治
考點(diǎn)
擊破
辨證要點(diǎn)
當(dāng)先辨積聚：積聚雖常相兼為患，然病機(jī)主癥皆有所不同，聚證病在氣分，多屬于腑，病機(jī)以氣機(jī)逆亂為主，腹內(nèi)結(jié)塊按之有形，但按之無(wú)塊，聚散無(wú)常，痛無(wú)定處，病程較短，病情一般較輕，治療較易；積證則病在血分，多屬于臟，病機(jī)以痰凝血瘀為主，腹內(nèi)結(jié)塊望之可無(wú)形，積之有塊，固定不移，痛有定處，病程較長(zhǎng)，病情一般較重，治療較難。
其次當(dāng)辨虛實(shí)：根據(jù)病史長(zhǎng)短，邪盛正衰以及伴隨癥狀，辨虛實(shí)之主次。聚證多實(shí)證，積證初期，正氣未虛，以邪實(shí)為主；中期，積塊較硬，正氣漸傷，邪實(shí)正虛；后期日久，淤結(jié)不去，則以正虛為主。
再次辨部位。
最后辨標(biāo)本緩急。
治療原則
聚證病在氣分，重在調(diào)氣，以疏肝理氣、行氣消聚為基本原則；積證病在血分，重在活血，以活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)為基本治則。積證治療宜分初、中、末三個(gè)階段：積證初期屬邪實(shí)，應(yīng)予消散；中期邪實(shí)正虛，予消補(bǔ)兼施；后期以正虛為主，應(yīng)予養(yǎng)正除積。聚證多實(shí)，治療以行氣散結(jié)為主。
分證論治
證型口訣：肝氣郁結(jié)食痰阻，氣滯血阻淤血結(jié)。
方藥口訣：肝氣郁結(jié)逍遙散，食滯痰阻六磨湯，柴胡失笑氣血阻，膈下逐與淤血結(jié)，正虛瘀結(jié)八化積。
1.聚證
(1）肝氣郁結(jié)證
臨床表現(xiàn):腹中結(jié)塊柔軟，時(shí)聚時(shí)散，攻竄脹痛，脅肋脹悶不適，常隨情緒波動(dòng)而起伏，舌淡苔薄，脈弦。
治法:疏肝解郁，行氣散結(jié)。
代表方:逍遙散加減。[提示:新世紀(jì)(第二版)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教村《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》聚證之肝氣郁結(jié)證代表方:通關(guān)散合木香順氣散加減。]
(2)食滯痰阻證
臨床表現(xiàn):腹脹或痛，腹部時(shí)有條索狀物聚起，按之脹痛更甚，便秘，納呆，舌苔膩，脈弦滑等。
治法:理氣化痰，導(dǎo)滯散結(jié)。
代表方:六磨湯加減。
2.積證
(1)氣滯血阻證
臨床表現(xiàn):腹部積塊質(zhì)軟不堅(jiān)，固定不移，脹痛不適，舌苔薄，脈弦。
治法:理氣消積，活血消淤。
代表方:柴胡疏肝散合失笑散加減。前方重在疏肝行氣，后方重在活血止痛；若氣滯血阻較甚，兼有寒象者，可用大七氣湯。
（2）瘀血內(nèi)阻證
臨床表現(xiàn):腹部積塊明顯，質(zhì)地較硬，固定不移，隱痛或刺痛，形體消瘦，納谷減少，面色晦暗黧黑，面頸胸臂或有血痣赤縷，女子可見(jiàn)月事不下，舌質(zhì)紫或有淤斑淤點(diǎn)，脈細(xì)澀等。
治法：祛瘀軟堅(jiān)，佐以扶正健脾。
代表法：膈下逐瘀湯加減。如積塊腫大堅(jiān)硬而正氣受損者，可并服鱉甲煎丸化淤軟堅(jiān)，兼顧正氣。[提示:新世紀(jì)(第二版)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教村(《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》積證之淤血內(nèi)結(jié)證代表方:膈下逐淤湯合六君子湯加減]
（3）正虛痰結(jié)證
臨床表現(xiàn)：久病體弱，積塊堅(jiān)硬，隱痛或劇痛，飲食大減，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黃或黧黑，甚則面肢浮腫，舌質(zhì)淡紫，或光剝無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。
治法：補(bǔ)益氣血，活血化瘀。
代表方：八珍湯合化積丸加減。前方補(bǔ)益氣血，后方活血化瘀。
真槍實(shí)練
01
“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)。”此語(yǔ)出自
A《諸病源候論·癥瘕病諸候》
B《濟(jì)生方·積聚論治》
C《醫(yī)學(xué)入門(mén)·積聚門(mén)》
D《醫(yī)家必讀·積聚》
E《景岳全書(shū)·積聚》
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答案與解析: D 《醫(yī)家必讀·積聚》篇提出了積聚分初、中、末三個(gè)階段的治療原則。
02
治療氣滯血阻之積證的方劑可選用
A金鈴子散合失笑散
B大七氣湯
C加味逍遙散
D五積散
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答案與解析: AB 氣滯血阻之積證在五版教材中首選金鈴子散合失笑散，與七版教材稍有不同，若氣滯血阻較甚，兼有寒象者，可用大七氣湯。
03
患者腹脹且痛，便秘納呆，時(shí)有如條狀物伏于腹部，重按則脹痛更甚，苔膩脈弦滑，應(yīng)診斷為
A氣滯血瘀之積證
B肝氣挾痰之聚證
C食滯痰阻之聚證
D肝郁氣滯之聚證
E氣郁血瘀之積證
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答案與解析：C 以上證候?yàn)橄x(chóng)積、食滯、痰濁交阻，氣聚不散，結(jié)而成塊，屬食滯痰阻之聚證，可選六磨湯理氣化痰，導(dǎo)滯散結(jié)。
04
病積聚之輕者癥見(jiàn)脘腹痞滿(mǎn)，食少納呆，舌苔白，脈象弦緩。治療宜用
A木香順氣散
B四逆散
C柴胡疏肝散
D香蘇散
E胃苓湯
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答案與解析:A此癥候?yàn)楹疂裰凶?，氣機(jī)壅滯所致，應(yīng)選用木香順氣散溫中散寒，行氣化濕。
05
平素情志不暢，癥見(jiàn)肝郁結(jié)塊，或左或右，走竄不定，按之略痛，脘脅不舒，噯氣頻頻，便艱納呆，舌苔薄，脈弦者，其診斷是
A腹痛
B脅痛
C聚證
D疝氣
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答案與解析:C本題考查積某的辯證論治。積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛的病證。分別言之，積屬有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處、病在血分，是為臟??；聚屬無(wú)形，包塊聚散無(wú)常，痛無(wú)定處，病在氣分，是為腑病。聚證的肝氣郁結(jié)證表現(xiàn):度中結(jié)塊柔軟，時(shí)聚時(shí)散，攻竄脹痛，脘脅脹悶不適，苔薄、脈弦等。
編輯：芩黛
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