第五節(jié) 眩暈
復(fù)習(xí)點睛：眩暈是以頭暈眼花，或自感外物旋轉(zhuǎn)為主要癥狀的疾病，臨床上較多見，對于本病的復(fù)習(xí)，要緊緊圍繞其發(fā)病機制展開，另外關(guān)于眩暈的病理因素有爭議，復(fù)習(xí)時應(yīng)當注意。
考點一：眩暈的概念
1.眩暈的概念
眩是指眼前昏花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則撲倒等癥狀。
2.眩暈的歷史沿革
（1）眩暈最早見于《內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”。在《內(nèi)經(jīng)》中對本病的病因病機作了較多的論述，認為眩暈屬肝所主與髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關(guān)。如《素問，至真要大論》云:“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《靈樞·海論》曰“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。《靈樞·衛(wèi)氣》說:“上虛則眩，《靈樞:大感論》中說“故邪中于項，因逢其身之虛……入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目成以轉(zhuǎn)矣”。《家問六無正紀大論》云:“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”。
(2)《素問玄機原病式:五運主病》中言：“所謂風(fēng)氣甚，而頭目眩暈者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽多，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)。”主張眩暈的病機應(yīng)從風(fēng)火立論。
(3)《丹溪心法·頭?！分袆t強調(diào)“無痰則不作?！保岢隽颂邓卵W(xué)說。
(4)《最岳全書·眩運》篇中指出:“眩運一證，虛者居其八九而兼火兼痰者，不過十中一二耳。”強調(diào)指出“無虛不能作眩。”
考點點拔
此考點歷年均圍繞著名醫(yī)家或著作對眩暈的重要論述出題，復(fù)習(xí)時應(yīng)重點掌握諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，無虛不作眩，無痰不作眩，風(fēng)火相搏等重要觀點的出處及意義。
考點二:眩暈的病因病理
1.病因 ①情志不遂。②年高腎虧。③病后體虛。④飲食不節(jié)。⑤外感六淫。⑥跌仆損傷，瘀血內(nèi)阻。
2.病機 眩暈基本病理變化，不外虛實兩端。虛者為髓海不足，或氣血虧虛，清竅失養(yǎng)；實者為風(fēng)、火、痰，瘀擾亂清空。本病的病位在于頭竅，其病變臟腑與肝、脾、腎三臟相關(guān)。眩暈的病性以虛者居多，氣虛血虧、髓海空虛、肝腎不足所導(dǎo)致的眩暈多屬虛證；因痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、肝陽上亢所導(dǎo)致的眩暈屬實證。風(fēng)、火、痰、瘀是眩暈的常見病理因素。
考點三:眩暈的辨證論治
考點擊破
辨證要點:
1.辨相關(guān)臟腑 眩暈病在清竅，但與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。肝陽上亢、脾胃虛弱，氣血不足、脾失健運，痰濕中阻、腎精不足所導(dǎo)致的眩暈癥狀各不相同。
2.辨標本虛實 凡病程較長，反復(fù)發(fā)作，遇勞即發(fā)，伴兩目干澀，腰膝酸軟，或面色?白，神疲乏力，脈細或弱者，多屬虛證，由精血不足或氣血虧虛所致。凡病程短，或?qū)嵢话l(fā)作，眩暈重，視物旋轉(zhuǎn)，伴嘔惡涎，頭痛，面赤，形體壯實者，多屬實證。其中，痰濕所致者，頭昏頭痛，胸悶嘔惡，苔膩脈滑；瘀血所致者，頭昏頭痛，痛點固定，唇舌紫黯，舌有瘀斑；肝陽風(fēng)火所致者，眩暈，面赤，煩躁，口苦，肢麻震顫，甚則昏仆，脈弦有力。
治療原則：眩暈的治療原則是補虛瀉實，調(diào)整陰陽。虛者當滋養(yǎng)肝腎，補益氣血，填精生髓。實證當平肝潛陽，清肝瀉火，化痰行瘀。
分證論治：
記憶歌訣
證型口訣：肝陽痰濕瘀血阻，腎精不足氣血虧。
方藥口訣：肝陽上亢天麻飲，半夏白術(shù)痰濕阻，瘀血通竅活血湯，腎精不足左歸丸，氣血虧虛歸脾湯。
1.肝陽上亢證
臨床表現(xiàn)：眩暈，耳鳴，頭目脹痛，口苦，失眠多夢，遇煩勞郁怒而加重，其則仆倒，顏面潮紅，急燥易怒，肢麻震顫，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。
治法：平肝潛陽，清火熄風(fēng)
代表方：天麻鉤藤飲加域。若見目赤便秘，可選加大黃，芒硝或當歸龍薈丸以通腑泄熱。
2.痰濕中阻證
臨床表現(xiàn)：眩暈，頭重昏蒙，或伴視物旋轉(zhuǎn)。胸悶惡心，嘔吐痰涎，食少多寐，苔白膩，脈濡滑。
治法：化痰祛濕，健脾和胃。
代表方：半夏白術(shù)天麻湯加減。若痰郁化火，頭痛頭脹，心煩口苦，渴不欲飲，舌紅苔黃膩，脈弦滑者，宜用黃連溫膽場。
3.瘀血阻竅證
臨床表現(xiàn)：眩暈，頭痛，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脈澀或細澀。
治法：祛瘀生新，活血通竅。
代表方：通竅活血湯加減。
4.腎精不足證
臨床表現(xiàn)：眩暈日久不愈，精神萎靡，腰酸膝軟，少寐多夢，健忘，兩目干澀，視力減退；或遺精滑泄，耳鳴齒揺；或顴紅咽干，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)；或面色?白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脈弱尺甚。
治法：滋養(yǎng)肝腎，益精填髓。
代表方：左歸丸加減，著陰損及陽，腎陽虛明顯，表現(xiàn)為四肢不溫，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脈沉者，可用右歸丸。
5.氣血虧虛證
臨床表現(xiàn)：眩暈動則加劇，勞累即發(fā)，面色?白，神疲乏力，倦怠懶言，爪甲不華，發(fā)色不澤，心悸少寐，納少腹脹，舌淡苔薄白，脈細弱。
治法：補益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾。
代表方：歸脾湯加減，若中氣不足，清陽不升，兼見氣短乏力，納少神疲，便溏下墜，脈象無力者，可合用補中益氣湯。
真槍實練
A《黃帝內(nèi)經(jīng)》
B《河間六書》
C《景岳全書》
D《丹溪心法》
E《諸病源候論》
1.“無痰不作?！钡恼擖c出自何書
2.“無虛不作?！钡恼擖c出自何處
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答案與解析:1.D 2.C 此題已考過多次，是大綱的考查重點，《丹溪心法·頭?！分袕娬{(diào)“無痰則不作眩”，提出了痰水致眩學(xué)說?！蹲钤廊珪ぱ＿\》篇中指出:“眩運一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳?！睆娬{(diào)指出“無虛不能作眩”。皆為關(guān)于眩暈的著名論述，要重點掌握。
3.關(guān)于眩暈的病機，歷代醫(yī)家著名的現(xiàn)點有（多選）
A 諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝
B 無虛不作眩
C 無痰不作眩
D 風(fēng)火相搏
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答案與解析: ABCD關(guān)于眩暈論述的論著較多，較著名的有《素問·至真要大論》的諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；《素問玄機原病式·五運主病》的風(fēng)火相搏論；《丹溪心法·頭眩》的無痰不作眩；《景岳全書·眩運》的無虛不作眩，應(yīng)當熟悉。
4.患者眩暈耳鳴，頭痛且脹，面時潮紅，急燥易怒，少寐多夢，目赤口苦，便干溲赤，舌苔黃燥，脈象弦數(shù)，其治療主方應(yīng)為 （單選）
A 天麻鉤藤飲
B 鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯
C 龍膽瀉肝湯
D 丹梔逍遙散
E 當歸龍薈丸
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答案與解析: E 由頭痛且脹，面時潮紅，急躁易怒等癥狀分析可知屬肝陽上亢之眩暈，由于伴有便干。應(yīng)當用當歸龍薈丸泄熱通腑。
5.眩暈病機頗為復(fù)雜，歸納起來不外乎下列哪四個方面（單選）
A 痰、火、風(fēng)、瘀
B 風(fēng)、痰、濕、瘀
C 風(fēng)、痰、虛、瘀
D 痰、濕、虛、瘀
E 以上都不是
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答案與解析:A 此題有爭議，眩暈的病機分虛實兩端，與風(fēng)、痰、血、瘀、虛皆有關(guān)系，而眩暈的病理因素則以風(fēng)、痰、火、瘀為主較為合理。
（6-7共用選項）
A 加味澤瀉湯
B 半夏白術(shù)天麻湯
C 兩者均可用
D 兩者均不可用
6.治療痰濁頭痛應(yīng)選用
7.治療痰濁中阻之眩暈應(yīng)選用
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答案與解析:二者均選B 痰濁頭痛和痰濁中阻之眩暈均為痰濁上蒙清竅，清陽不振所致，都選半夏白術(shù)天麻湯健脾化痰，清肝息風(fēng)。
編輯：什藍
