第四節(jié) 消渴
【復(fù)習點睛】消渴是一種常見的臨床癥狀,相當于西醫(yī)的糖尿病,發(fā)病率很高,越來越引起人們的高度重視。近年來消渴在研究生考試中出現(xiàn)的頻率越來越高,應(yīng)重點掌握。尤其是其分證論治及并發(fā)癥,最為?？?。
考點一:消渴的概念及歷史沿革
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1. 消渴的概念
消渴是由于先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷等導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱，表現(xiàn)以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦,或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。
2. 消渴的歷史沿革
(1) 消渴之名,首見于《素問·奇病論》,根據(jù)病機及癥狀的不同,《內(nèi)經(jīng)》還有消癉、肺消、膈消、消中等名稱的記載,認為五臟虛弱,過食肥甘,情志失調(diào)是引起消渴的原因，而內(nèi)熱是其主要病機。
(2) 漢·張仲景《金匱要略》有專篇討論,并最早提出治療方藥,主方有白虎加人參湯、腎氣丸等。
(3)《外臺秘要·消中消渴腎消》篇引《古今錄驗》說:“渴而飲水多、小便數(shù)、有脂,似麩片甜者，皆是消渴病也?！?/span>
(4)《圣濟總錄·消渴門》也指出:“消渴者…久不治,則經(jīng)絡(luò)壅澀,留于肌肉,變?yōu)榘b疽?！?/span>
(5)《證治準繩·消癉》在前人論述的基礎(chǔ)上,對三消的臨床分類作了規(guī)范,“渴而多飲為上消（經(jīng)謂膈消），消谷善饑為中消(經(jīng)謂消中),渴而便數(shù)有膏為下消(經(jīng)謂腎消)”?！爸蜗孪?/span>,宜滋其腎,兼補其肺。”可謂是深得治療消渴之要旨。
(6)《醫(yī)學心悟》“渴而多飲為上消;消谷善饑為中消;口渴,小水如膏者為下消”。對于消渴的治療，該書指出“治上消者,宜潤其肺,兼清其胃?！薄爸沃邢?/span>,宜清其胃,兼滋其腎?！薄爸蜗孪?/span>,宜滋其腎,兼補其肺?！笨芍^是深得治療消渴之要旨。
考點二:消渴的病因病理
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1.病因 ①稟賦不足。②飲食失節(jié)。③情志失調(diào)。④勞欲過度。
2.病機 消渴的病機主要在于陰津虧損,燥熱偏勝,而以陰虛為本,燥熱為標。兩者互為因果,陰愈虛則燥熱愈盛,燥熱愈盛則陰愈虛。病變的臟腑主要在肺、胃、腎,尤以腎為關(guān)鍵。消渴病雖有在肺、胃、腎的不同,但常?；ハ嘤绊憽Ｈ绶卧锝騻?/span>,津液失于敷布,則脾胃不得濡養(yǎng),腎精不得滋助;脾胃燥熱偏盛,上可灼傷肺津,下可耗傷腎陰;腎陰不足則陰虛火旺,亦可上灼肺 胃,終致肺燥胃熱腎虛,故“三多”之癥?？上嗷ゲ⒁?。
考點三:消渴的辨證論治
考點點撥
辨證要點
1.辨病位
消渴病的“三多”癥狀,往往同時存在,但根據(jù)其程度的輕重不同,而有上、中、下三消之分,即肺燥、胃熱、腎虛之別。
2.辨標本
本病以陰虛為主,燥熱為標,兩者互為因果。日久則以陰虛為主,進而由于陰損及陽,導(dǎo)致陰陽俱虛。
3.辨本癥與并發(fā)癥
多飲、多食、多尿和乏力、消瘦為消渴病本癥的基本臨床表現(xiàn),而易發(fā)生諸多并發(fā)癥為本病的另一特點。
治療原則:本病的基本病機是陰虛為本，燥熱為標,故清熱潤燥、養(yǎng)陰生津為本病的基本治療原則。由于本病常發(fā)生血脈瘀滯及陰損及陽的病變,以及易并發(fā)癰疽、眼疾、勞嗽等癥, 故還應(yīng)針對具體病情,及時合理地選用活血化瘀清熱解毒、健脾益氣、滋補腎陰、溫補腎陽等治法。
分證論治:
記憶歌訣
證型口訣:消渴分為上中下,上消肺熱津傷證,胃熱熾盛氣陰虧,腎陰虧虛陰陽衰。
方藥口訣:肺熱津傷消渴方,胃熱熾盛玉女煎,七味白術(shù)氣陰虧,六味地黃腎陰虛, 陰陽兩虛腎氣丸。
1.上消
肺熱津傷證:
臨床表現(xiàn):口渴多飲,口舌干燥,尿頻量多,煩熱多汗,舌邊尖紅,苔薄黃,脈洪數(shù)。
治法:清熱潤肺,生津止渴。
代表方:消渴方加減。若煩渴不止,小便頻數(shù),而脈數(shù)乏力者,為肺熱津虧,氣陰兩傷,可選用玉泉丸或二冬湯。
2. 中消
(1)胃熱熾盛證
臨床表現(xiàn):多食易饑,口渴,尿多,形體消瘦,大便干燥,苔黃,脈滑實有力。
治法:清胃瀉火,養(yǎng)陰增液。
代表方:玉女煎加減。大便秘結(jié)不行,可用增液承氣湯潤燥通腑,“增水行舟”,待大便通后, 再轉(zhuǎn)上方治療。本證亦可選用白虎加人參湯,益氣養(yǎng)胃,清熱生津。
(2)氣陰虧虛證
臨床表現(xiàn):口渴引飲,能食與便溏并見,或飲食減少,精神不振,四肢乏力,舌質(zhì)淡,苔白而干，脈弱。
治法:益氣健脾,生津止渴。
代表方:七味白術(shù)散加減。
3. 下消
(1) 腎陰虧虛證
臨床表現(xiàn):尿頻量多,混濁如脂膏,或尿甜,腰膝酸軟,乏力,頭暈耳鳴,口干唇燥,皮膚干燥,瘙癢,舌紅苔少,脈細數(shù)。
治法:滋陰固腎。
代表方:六味地黃丸加減。
(2)陰陽兩虛證
臨床表現(xiàn):小便頻數(shù),混濁如膏,甚至飲一溲一,面容憔悴,耳輪干枯,腰膝酸軟,四肢欠溫,畏寒肢冷,陽痿或月經(jīng)不調(diào),舌苔淡白而干,脈沉細無力。
治法:滋陰溫陽,補腎固澀。
代表方:金匱腎氣丸加減。
真槍實練
01
“渴而多飲為上消;消谷善饑為中消;口渴,小水如膏者為下消”,此論見于（單選）
A.《諸病源候論》
B.《儒門事親》
C.《景岳全書》
D.《丹溪心法》
E.《醫(yī)學心悟》
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答案與解析:E。
02
《醫(yī)學心悟》提出,治上消者,宜潤其肺,兼以（單選）
A.滋其腎
B.養(yǎng)其胃
C.補其肺
D.清其胃
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答案與解析:D。
03
消渴的病理主要是（單選）
A.勞累過度,傷肺損脾
B.勞欲過度,損傷元氣
C.飲食不節(jié),食積化熱
D.燥熱偏勝,陰津虧耗
E.氣郁化火,消爍陰津
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答案與解析:D。消渴的病機主要在于陰津虧損,燥熱偏勝,而以陰虛為本,燥熱為標。
04
消渴的主要病位在（單選）
A 肺、脾、腎
B.肺、胃、腎
C.肝、脾、腎
D.肺、心、腎
E.肺、肝、腎
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答案與解析:B。病變的臟腑主要在肺、胃、腎,尤以腎為關(guān)鍵。
05
消渴病出現(xiàn)多尿的病機有（多選）
A肺失治節(jié)，水液直下
B.肺不布津，水液直下
C.脾氣虧虛,運化失常
D.腎氣虧虛,失于固攝
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答案與解析:AD。此題旨在考查消渴的病機。多的病機主要有肺失治節(jié),水液直下;腎氣虧虛,失于固攝。
06
治療消渴下消的方劑是（多選）
A黃芪湯
B.六味地黃丸
C.金匱腎氣丸
D.鹿茸丸
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答案與解析:BCD。本題旨在考查考生對消渴辨證論治的掌握情況。下消的主要病機是腎陰虧 虛,陰虛火旺,消津液而發(fā)為消渴,日久陰虛及陽,陰陽兩虛,或氣血虧虛。其中,六味地黃丸滋陰固腎；金腎氣充溢陰溫陽,補腎固澀;鹿茸丸則可治療陰陽氣血俱虛,三方皆可治療消渴之下消證。黃芪重在益氣潤下,用于治療氣虛便秘。
07
下列選項中,首選六味地黃丸治療的病證有（單選）
A.腎陰虧虛的喘證
B.腎陰不足的虛勞
C.陰虛火旺的心悸
D.腎陰虧虛的消渴
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答案與解析:D。腎陰(精)虧虛例方:六味地黃丸、左歸丸加減。腎陰不足的虛勞證機概要:腎精不足,失于濡養(yǎng)。治法:滋補腎陰。代表方：左歸丸加減。陰虛火旺的心悸證機概要:肝腎陰虛,水不濟火,心大內(nèi)動,擾動心神。治法:滋陰降火,養(yǎng)心安神。代表方:天王補心丹合朱砂安神丸加減。腎陰虧虛的消渴證機概要:腎陰虧虛,腎失固攝。治法:滋陰固腎。代表方:六味地黃丸加減。
08
下列各項中,屬于消渴辨證要點的是（多選）
A.辨病位
B.辨標本
C.辨氣血
D.辨本癥與并發(fā)癥
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答案與解析:ABD。此題旨在考查消渴的辨證要點。
編輯：芩黛
