真題演練
A1型題
1.下列關(guān)于流行性出血熱的敘述，錯(cuò)誤的是
A.由漢坦病毒引起
B.具季節(jié)性和周期性
C.鼠類是主要傳染源
D.皮疹多為出血性
E.均有典型的五期經(jīng)過(guò)
2.確診流行性出血熱的依據(jù)是
A.鼠類接觸史
B.全身感染中毒癥狀
C.“三痛”和“三紅”征
D.特異性IgM抗體滴度升高
E.異型淋巴細(xì)胞增多
答案 E D
知識(shí)點(diǎn)總結(jié)
流行性出血熱
流行性出血熱(EHF)又稱腎綜合征出血熱,是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性急性傳染病。
考點(diǎn)一 流行病毒
流行性出血熱病毒(EHFV)屬漢坦病毒屬,為RNA病毒,自然情況下,該病毒僅對(duì)人引起疾病,EHFV對(duì)乙醚等脂溶性溶劑很敏感。
1.傳染源
嚙齒類動(dòng)物鼠(黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等)為主要的傳染源。人不是本病的主要傳染源。
2.傳播途徑
病毒能通過(guò)宿主動(dòng)物的血及唾液、尿、便等排出體外。其傳播途徑有:
(1)呼吸道傳播
吸入帶有病毒的鼠排泄物塵埃形成的氣溶膠感染。
(2)消化道傳播
進(jìn)食被疫鼠排泄物直接污染的食物而感染。
(3)接觸傳播
被鼠類咬傷或皮膚黏膜傷口直接接觸含有病毒的鼠排泄物、血液等而感染。
(4)母嬰傳播
EHFV可經(jīng)人胎盤垂直傳播感染胎兒。
(5)蟲(chóng)媒傳播
寄生于鼠身上的革螨或恙螨具有傳播作用。
3.人群易感性
人群普遍易感,青壯年發(fā)病率高。感染后可獲持久免疫。
4.流行特征
(1)地區(qū)性
流行廣泛,主要分布?xì)W亞兩大洲,我國(guó)疫情最重。
(2)季節(jié)性
全年散發(fā),但有明顯季節(jié)性。其季節(jié)性與鼠類繁殖、活動(dòng)及與人的活動(dòng)接觸有關(guān)。野鼠型發(fā)病以秋冬為主,家鼠型以春夏為主。
(3)人群分布
各年齡組均可發(fā)病,但以青壯年為主,兒童發(fā)病者極少見(jiàn),男性多于女性,野外工作人員及農(nóng)民發(fā)病率高。
考點(diǎn)二 臨床表現(xiàn)
潛伏期為4-46日,一般為7-14日。
臨床特征包括三大主癥,即發(fā)熱、出血和腎損害。
五期經(jīng)過(guò)包括發(fā)熱期,低血壓休克期、少尿期、多尿期與恢復(fù)期。
1.發(fā)熱期
發(fā)熱
起病急驟,體溫39℃以上,稽留熱和弛張熱多見(jiàn),熱程多為3~7日
全身中毒癥狀
頭痛、腰痛和眼眶痛,稱為“三痛”
毛細(xì)血管損害
表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫。皮膚充血見(jiàn)于顏面、頸、胸等部位潮紅,稱為“三紅”，重者呈酒醉貌。黏膜充血見(jiàn)于眼結(jié)膜、口腔軟腭和咽部。皮膚出血多見(jiàn)于腋下和胸背部條索狀、抓痕樣或點(diǎn)狀淤斑
腎臟
損害
發(fā)病1-2日出現(xiàn),表現(xiàn)為蛋白尿、血尿和少尿傾向,有時(shí)尿中可見(jiàn)膜狀物。
2.低血壓休克期
主要為中毒性內(nèi)失血漿性低血容量性休克的表現(xiàn)。一般在病程的4~6日,熱退病情反而加重是本期的特點(diǎn)。體溫開(kāi)始下降或退熱后不久出現(xiàn)血壓下降,重者發(fā)生休克。一般持續(xù)1-3日,重者達(dá)6日以上。
3.少尿期
多出現(xiàn)于第5~8病日,持續(xù)2~5日,血壓上升,尿量銳減,出現(xiàn)少尿、無(wú)尿,甚至發(fā)生尿閉,常有不同程度的腎功能不全、酸中毒及電解質(zhì)紊亂(高鉀、低鈉及低鈣血癥等)的表現(xiàn)。重者伴有高血容量綜合征。24h尿量少于400mL為少尿,少于50mL為無(wú)尿。
4.多尿期
每日尿量增至2000mL，即進(jìn)入多尿期。尿量顯著增多,多者可達(dá)4000-10000mL以上。一般出現(xiàn)在病程第9~14日,一般可持續(xù)7~14日,短者1日,長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月。多尿初期,氮質(zhì)血癥、高血壓和高血容量仍可繼續(xù)存在,甚至加重。至尿量大量增加后,癥狀逐漸消失,血壓逐漸回降。此期可發(fā)生電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鈉等)及繼發(fā)感染、休克。
根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況可分以下三期。
(1)移行期
每日尿量由500mL增至2000mL,但血尿素氮和肌酐等濃度反而升高,癥狀加重,患者常因并發(fā)癥死亡。
(2)多尿早期
每日尿量超過(guò)2000mL,氮質(zhì)血癥未見(jiàn)改善,癥狀仍重。
(3)多尿后期
每日尿量超過(guò)3000mL,可達(dá)4000-8000mL,甚至15000mL以上,此期應(yīng)積極補(bǔ)充水電解質(zhì),防止繼發(fā)感染。
5.恢復(fù)期
每日尿量降至2000mL以內(nèi),血尿素氮、肌酐降至正常為進(jìn)入此期的標(biāo)志。一般在病程的3~4周開(kāi)始,尿量逐漸恢復(fù)至正常,癥狀逐漸消失,食欲增加,體力恢復(fù)。一般需1~3個(gè)月。
考點(diǎn)三 診斷
1.流行病學(xué)資料
有接觸史。
2.臨床表現(xiàn)
發(fā)熱、出血、腎功能損害三大主癥、“三紅”、“三痛”及五期臨床經(jīng)過(guò)。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查
外周血WBC增多,早期出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞(>7%)與血小板減少;尿蛋白于短期內(nèi)急劇增加,如見(jiàn)膜狀物及包涵體更有助于診斷。血清特異性抗體IgM陽(yáng)性,血或尿標(biāo)本病毒抗原或病毒RNA陽(yáng)性可確定診斷。
考點(diǎn)四 治療
以綜合療法為主。其原則是“三早一就”,即早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療及就近治療,把好休克、出血、腎衰竭和繼發(fā)感染四關(guān)。
1.發(fā)熱期
(1)一般治療
注意臥床休息,合理飲食,降溫,補(bǔ)液,慎用發(fā)汗退熱藥物,維持每日尿量大于1500mL。
(2)抗病毒
發(fā)病3日內(nèi)給予利巴韋林,每日1g,加入10%葡萄糖液靜滴,持續(xù)3~5日,α-干擾素等對(duì)EHFV有抑制作用,可試用。
(3)減輕外滲
為降低血管通透性可給予蘆丁、維生素C等。發(fā)熱后期給予20%甘露醇125-250mL靜滴,以提高血漿滲透壓,減輕外滲和組織水腫。
(4)改善中毒癥狀
高熱物理降溫為主,重者可給予地塞米松5~10mg靜滴;頻繁嘔吐者給予甲氧氯普胺10mg,肌注。
(5)預(yù)防DIC
適當(dāng)給予低分子右旋糖酐或丹參注射液靜脈滴注,以降低血液黏滯性。
2.低血壓休克期
治療原則:補(bǔ)充血容量,糾正酸中毒,改善微循環(huán),維護(hù)重要臟器功能等。
(1)補(bǔ)充血容量
宜早期、快速和適量,爭(zhēng)取4小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定。液體應(yīng)晶膠結(jié)合。常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血漿和白蛋白。
(2)糾正酸中毒
主要用5%碳酸氫鈉,每次5mL/kg,根據(jù)病情每日1~4次。
(3)血管活性藥物與腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用
經(jīng)補(bǔ)液、糾正酸中毒,血壓仍不穩(wěn)定者可應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺10~20mg/100mL液體靜滴,或山莨菪堿0.3~0.5mg/kg靜脈注射。同時(shí)亦可用地塞米松10~20mg靜滴。
(4)強(qiáng)心
有心衰者給予強(qiáng)心劑。
3.少尿期
防治腎衰竭及其并發(fā)癥是此期治療的關(guān)鍵。
(1)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境平衡
(2)促進(jìn)利尿
(3)導(dǎo)瀉和放血療法
(4)透析療法
4.多尿期
(1)維持水與電解質(zhì)平衡。
(2)防止繼發(fā)感染,本期易發(fā)生呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染,應(yīng)及時(shí)診斷和治療。
5.恢復(fù)期
注意休息,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),逐漸增加活動(dòng)量。出院后應(yīng)休息1~2個(gè)月,定期復(fù)查腎功能等。
6.積極預(yù)防并發(fā)癥
病程中積極防治腔道大出血、心衰、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征及各種繼發(fā)感染等。
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