1. 原發(fā)性肝癌最早出現(xiàn)、最常見的轉(zhuǎn)移方式是
A. 淋巴轉(zhuǎn)移
B. 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移
C. 肝外血行轉(zhuǎn)移
D. 種植轉(zhuǎn)移
E. 直接蔓延
2. 診斷原發(fā)性肝癌最特異性的標(biāo)記物是
A. γ-GT
B. AFP
C. LPH
D. ALT
E. AST
答案：B B
原發(fā)性肝癌
要點(diǎn)一：病因
原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，為我國(guó)常見惡性腫瘤之一，死亡率高，僅次于肺癌，位居第二位。平均發(fā)病年齡因地理位置不同而異，高發(fā)地區(qū)多為30~40歲，低發(fā)地區(qū)為52-59歲；男女之比為5：1。
1. 病毒性肝炎
乙型病毒性肝炎病毒（HBV）和丙型病毒性肝炎病毒（HCV）與原發(fā)性肝癌有著明顯的相關(guān)性。
2. 黃曲霉毒素污染
黃曲霉菌的代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1，是動(dòng)物肝癌最強(qiáng)的致癌劑。
3. 肝硬化
肝硬化與肝癌密切相關(guān)。
4. 家族史及遺傳因素
高發(fā)地區(qū)家族史是原發(fā)性肝癌發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。
5. 其他
其他致癌物質(zhì)或被疑為致癌的因素有：
①酒精中毒。
②亞硝胺類物質(zhì)。
③有機(jī)氯類農(nóng)藥。
④雄激素及類固醇。
⑤微量元素如低硒、鋅及高鎳、砷等。
⑥鐵代謝障礙。
要點(diǎn)二：病理
1. 分型
（1）按大體形態(tài)分類
①塊狀型：最多見，病塊直徑多＞5m，直徑>10m者稱巨塊型，易發(fā)生肝破裂。②結(jié)節(jié)型：為大小和數(shù)量不等的結(jié)節(jié)，直徑一般5cm，常伴肝硬化。
③彌漫型：米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝，肝大不明顯，此型最少見，常因肝功能衰竭而死亡。
④小癌型：孤立的直徑＜3cm的癌結(jié)節(jié)，或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和＜3cm者，稱為小肝癌。
（2）按組織學(xué)分類
①肝細(xì)胞型：占肝癌的90%（大多伴肝硬化）。
②膽管細(xì)胞型：由膽管細(xì)胞發(fā)展而來(lái)，少見。
③混合型：部分組織形態(tài)似肝細(xì)胞，有些癌細(xì)胞呈過(guò)渡形態(tài)，最少見。
2. 轉(zhuǎn)移途徑
①血行轉(zhuǎn)移：分肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和肝外轉(zhuǎn)移，肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早、最常見。
②淋巴轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最多，也可轉(zhuǎn)移到主動(dòng)脈旁、脾、胰及鎖骨上淋巴結(jié)。
③種植轉(zhuǎn)移：較少見，如果種植在腹膜，可形成血性腹水。
要點(diǎn)三：臨床表現(xiàn)
本病起病隱匿，早期缺乏典型表現(xiàn)，經(jīng)AFP普查檢出的早期病例可無(wú)任何癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。中晚期患者表現(xiàn)有：
1. 癥狀
（1）肝區(qū)疼痛
最常見，呈持續(xù)性脹痛或隱痛，由癌腫迅速生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致。當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，壞死的癌組織經(jīng)血液流入腹腔時(shí)，可突然引起劇痛，出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。
（2）消化系統(tǒng)癥狀
食欲減退最常見。晚期可出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉。
（3）轉(zhuǎn)移灶癥狀
癥狀因肝癌的轉(zhuǎn)移部位不同而異。
（4）全身癥狀
進(jìn)行性消瘦、乏力、發(fā)熱較多見。
2. 體征
絕大多數(shù)患者有肝腫大。進(jìn)行性肝腫大是特征性體征之一，肝質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則，表面呈結(jié)節(jié)狀，部分伴有明顯壓痛。晚期出現(xiàn)黃疸，由肝細(xì)胞損害、癌塊壓迫或侵犯膽總管所致。脾腫大多見于合并肝硬化與門靜脈高壓病例。
要點(diǎn)四：實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查
1.甲胎蛋白（AFP）
是當(dāng)前診斷肝細(xì)胞癌最特異的標(biāo)志物。檢測(cè)血清中AFP，有助于原發(fā)性肝癌的早期診斷。AFP檢查診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為：
①AFP大于500μg/L持續(xù)4周。
②AFP由低濃度逐漸升高不降。
③AFP>200μg/L持續(xù)8周。AFP濃度通常與肝癌大小呈正相關(guān)。
2.異常凝血酶原
對(duì)原發(fā)性肝癌有較高的特異性。
3.超聲檢查
肝臟B超檢查能確定肝臟占位性病變的病灶性質(zhì)，病變部位，播散及轉(zhuǎn)移情況。
4.CT、MRI
對(duì)肝癌定位和定性診斷均有很重要的價(jià)值。
5.肝動(dòng)脈造影
是目前診斷小肝癌的最佳方法。
6.肝組織活檢或細(xì)胞學(xué)檢查
在超聲和CT引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，是目前獲得2cm直徑以下小肝癌確診的有效方法。
要點(diǎn)五：診斷與鑒別診斷
1.診斷
有典型表現(xiàn)者診斷不難，但已屬晚期。凡有肝病史的中年人，尤其是男性患者，如有不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大，應(yīng)做AFP，B超、CT等有關(guān)檢查，進(jìn)而明確診斷。滿足下列三項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，即可診斷肝癌：
①具有兩種典型影像學(xué)（超聲、增強(qiáng)CT，MRI或選擇性肝動(dòng)脈造影）表現(xiàn)，病灶＞2cm。
②一項(xiàng)典型的影像學(xué)表現(xiàn)，病灶＞2cm，AFP＞400μg/L。
③肝臟活檢陽(yáng)性。
2.鑒別診斷
（1）繼發(fā)性肝癌
原發(fā)于消化道、肺部、泌尿生殖系統(tǒng)、乳房等處的癌灶常轉(zhuǎn)移至肝臟。一般病情發(fā)展較緩慢，AFP多為陰性，通過(guò)病理檢查和找到肝外原發(fā)癌可以確診。
（2）肝膿腫
發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和壓痛。B超檢查可探到肝內(nèi)液性暗區(qū)。超聲引導(dǎo)下行診斷性肝穿刺有助于確診。
（3）肝硬化
病情發(fā)展較慢，且有反復(fù)，AFP輕度增高，肝功能損害較重。B超、CT等影像學(xué)檢査多可鑒別。
（4）肝臟鄰近臟器的腫瘤
來(lái)自于腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸及腹膜后軟組織腫瘤，也可在上腹部出現(xiàn)包塊，但AFP為陰性，B超、CT等檢査有助于鑒別，必要時(shí)通過(guò)剖腹探查明確診斷。
（5）肝非癌性占位性病變
肝血管瘤、多囊肝等，通過(guò)B超、CT檢查有助于鑒別，必要時(shí)通過(guò)腹腔鏡明確診斷。
要點(diǎn)六：治療原則
根據(jù)疾病分期確定治療方案，所有患者治療前均應(yīng)進(jìn)行肺部影像學(xué)檢查以確定有無(wú)肺部轉(zhuǎn)移。早期患者首選根治性肝切除術(shù)，中晚期患者可實(shí)施肝動(dòng)脈栓塞化療或局部消融治療。
1. 手術(shù)切除
早期肝癌盡量手術(shù)切除，肝切除術(shù)是治療肝癌最有效的方法。
2. 綜合治療
不能切除者應(yīng)采取綜合治療措施。
（1）分子靶向治療
（2）放射治療
病灶較為局限，肝功能較好，且能耐受較大放射劑量者，放射治療效果較好。
（3）介入性治療
介入性治療已廣泛應(yīng)用，成為肝癌治療的主要方法：
①經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)是非手術(shù)治療肝癌患者的首選方法。
②肝動(dòng)脈灌注性化療廣泛用于治療中晚期肝癌中不宜行肝動(dòng)脈栓塞者，或由于血管變異，導(dǎo)管難以進(jìn)入肝固有動(dòng)脈者。
（4）局部消融治療
安全性高、并發(fā)癥少、易耐受、重復(fù)性好。對(duì)于單發(fā)的直徑≤3cm的小肝癌可獲得根治性消融。
（5）生物治療
能選擇性地作用于腫瘤細(xì)胞，對(duì)原發(fā)部位和轉(zhuǎn)移部位的腫瘤均有殺傷作用。
（6）全身化療
以?shī)W沙利鉑為主的聯(lián)合化療用于無(wú)禁忌證的晩期肝癌患者。
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