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真題演練

答案：B   A

細(xì)目一   癲癇（二）

(一)發(fā)作時(shí)治療

1.一般處理

對(duì)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作患者，要注意防止跌傷和碰傷，解松衣領(lǐng)及褲帶，保持呼吸道通暢。防舌咬傷，防止骨折或脫臼，防止窒息。抽搐時(shí)間偏長者可給苯巴比妥0.2g肌內(nèi)注射。精神癥狀發(fā)作者應(yīng)防止其自傷或傷人

2.癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救

(1)迅速控制發(fā)作   ①安定類藥物為首選藥。成年患者用地西泮10~20mg緩慢靜脈注射，15分鐘后如復(fù)發(fā)可重復(fù)給藥，或用100~200mg地西泮溶于5%葡萄糖氯化鈉溶液中，于12小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注。②苯妥英鈉：溶于0.9%氯化鈉溶液中緩慢靜脈注射。③異戊巴比妥鈉：溶于注射用水中緩慢靜脈注射，至控制發(fā)作止。④10%水合氯醛為輔助抗癲癇藥物，保留灌腸給藥。

(2)對(duì)癥治療   保持呼吸通暢，防止缺氧加重，必要時(shí)吸氧或人工呼吸。伴有腦水腫、感染、高熱等應(yīng)做相應(yīng)處理。

(3) 維持治療   抽搐停止后，可給苯巴比妥肌內(nèi)注射，每8~12小時(shí)1次維持控制。同時(shí)鼻飼或口服卡馬西平或苯妥英鈉，待口服藥物達(dá)到有效血藥濃度后可逐漸停用苯巴比妥。

(二)發(fā)作間歇期治療

1.治療原則

(1)早期治療：診斷一經(jīng)確立，均應(yīng)及時(shí)服用抗癲癇藥物控制發(fā)作。癥狀輕、檢查無異常者，應(yīng)密切觀察，可暫不用藥。

(2)選藥與用藥個(gè)體化：按癲癇的類型選用抗癲癇藥物，優(yōu)選單藥治療，逐漸增大劑量，直至完全控制癲癇發(fā)作。

(3)觀察藥物的療效及毒副作用：定期檢查血、尿常規(guī)，肝功能，藥物濃度等，調(diào)整藥量或逐漸更換抗癲癇藥物。

(4)停藥：失神發(fā)作應(yīng)完全控制，至少1年后才能停藥；其他類型癲癇應(yīng)完全控制3年以上，才能逐漸停藥。

(5)病因治療。

(6)其他：爭(zhēng)取患者及家屬的充分合作。

2.常用抗癲癇藥物選擇

(1)部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)大發(fā)作   卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸鈉、撲癇酮、氯硝西泮。

(2)強(qiáng)直陣孿性發(fā)作   丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮、氯硝西泮。

(3)失神發(fā)作   丙戊酸鈉、乙琥胺、氯硝西泮。

(4)嬰兒痙攣癥   促腎上腺皮質(zhì)激素、強(qiáng)的松、氯硝西泮。

3.手術(shù)治療   

腦部有器質(zhì)性病變的繼發(fā)性癲癇、難治性癲癇、不在腦的主要功能區(qū)的致病灶，均可考慮手術(shù)治療。

細(xì)目二   腦梗死

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，是各種原因?qū)е履X動(dòng)脈血流中斷，相應(yīng)腦組織發(fā)生缺血性壞死，從而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺失的一組急性腦血管病。

1.動(dòng)脈血栓性腦梗死 

是指腦動(dòng)脈的主干或皮層支管腔狹窄或閉塞并形成血栓，導(dǎo)致腦組織血流中斷，出現(xiàn)缺血、缺氧性壞死。最常見的病因是腦動(dòng)脈粥樣硬化，斑塊破潰可穿通和破壞血管內(nèi)膜，破潰處血小板聚集而形成血栓，加重管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致血管供血區(qū)的腦組織缺血、軟化和壞死，產(chǎn)生腦局灶性癥狀。

2.腦栓塞 

是指來自身體各部位的栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈引起腦動(dòng)脈阻塞，導(dǎo)致腦組織缺血、壞死。最常見的病因是心源性腦栓塞，以心臟瓣膜病二尖瓣狹窄伴房顫所形成的附壁血栓脫落及瓣膜病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的贅生物脫落多見。此外，骨折、手術(shù)時(shí)的脂肪、寄生蟲卵、癌細(xì)胞、腎病綜合征高凝狀態(tài)均可引起栓塞。

3.腔隙性梗死 

發(fā)生于大腦深部及腦干的缺血性微梗死灶，經(jīng)吞噬細(xì)胞清除后形成腔隙。最主要的病因是高血壓性小動(dòng)脈硬化，約占腦梗死的20%。其他還有血流動(dòng)力學(xué)和血液成分異常，各種類型小栓子阻塞和破壞小動(dòng)脈，引起供血區(qū)形成小的梗死灶，其直徑常<1.5cm。

1.一般表現(xiàn)

(1)動(dòng)脈血栓性腦梗死   常在安靜或睡眠中發(fā)病，起病較緩，癥狀在數(shù)小時(shí)或1~2天內(nèi)發(fā)展達(dá)高峰。

(2)腦栓塞   可在數(shù)秒鐘達(dá)高峰，且局灶性神經(jīng)缺失癥狀與栓塞動(dòng)脈的供血區(qū)的功能對(duì)應(yīng)，具明顯的定位癥狀和體征，可在24小時(shí)至3天內(nèi)逐漸加重。腦梗死多數(shù)無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，少數(shù)起病即有昏迷、抽搐，類似腦出血，多為腦干梗死。

(3)腔隙性梗死   往往不引起癥狀。

2.常見腦動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)

(1)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征   可有視力減退或失明、一過性黑矇、 Horner綜合征；病變對(duì)側(cè)偏癱、皮質(zhì)感覺障礙；優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語、失讀、失寫和失認(rèn)。

(2)大腦中動(dòng)脈   出現(xiàn)典型的“三偏征”，即病變對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲，優(yōu)勢(shì)半球病變伴失語。

(3)大腦前動(dòng)脈   病變對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱；下肢重于上肢的偏癱；對(duì)側(cè)足、小腿運(yùn)動(dòng)和感覺障礙；排尿障礙；可有強(qiáng)握、吸吮反射、精神障礙。

(4)大腦后動(dòng)脈   對(duì)側(cè)同向偏盲及丘腦綜合征。優(yōu)勢(shì)半球受累，有失讀、失寫、失用及失認(rèn)。

(5)椎-基底動(dòng)脈   可突發(fā)眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)。并迅速出現(xiàn)昏迷、面癱、四肢癱瘓、去腦強(qiáng)直、眼球固定、瞳孔縮小、高熱?？梢蚝粑⒀h(huán)衰竭而死亡。

(6)小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈   ①延髓背外側(cè)綜合征：突發(fā)頭暈、嘔吐、眼震；同側(cè)面部痛，溫覺喪失，吞咽困難，共濟(jì)失調(diào)， Homer征；對(duì)側(cè)軀干痛溫覺喪失。②中腦腹側(cè)綜合征：病側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)偏癱。③腦橋腹外側(cè)綜合征：病側(cè)外展神經(jīng)和面神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)偏癱。④閉鎖綜合征：意識(shí)清楚，四肢癱瘓，不能說話和吞咽。

(7)小腦梗死   常有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。

(8)腔隙綜合征   ①純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱以同側(cè)的面部、肩和腿完全或不完全的癱瘓為主，不伴有其他缺失體征，在腦卒中的任何時(shí)間無嗜睡。②純感覺性卒中以偏側(cè)感覺減退和(或)感覺異常為主要表現(xiàn)。③感覺運(yùn)動(dòng)性卒中出現(xiàn)偏身感覺暲礙合并輕偏癱。④共濟(jì)失調(diào)性偏癱可有同側(cè)共濟(jì)失調(diào)-腳輕癱綜合征或構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征。

3.臨床分型

(1)完全性卒中   發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重、較完全，常有完全性癱瘓及昏迷，于數(shù)小時(shí)內(nèi)(<6小時(shí))達(dá)到高峰。

(2)進(jìn)展性卒中   發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。

(3)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失   發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)24小時(shí)以上，但可于3周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。

1.CT   急性腦梗死通常在起病24~48小時(shí)后可見閉塞血管低密度病變區(qū)，并能發(fā)現(xiàn)周圍水腫區(qū)，以及有無合并出血和腦疝。在3~5天內(nèi)可見缺血性腦水腫高峰期，2~3周后完全消退。

2.MRI   早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙梗死。

3腦脊液   應(yīng)在CT或MRI檢查后才考慮是否進(jìn)行腰椎穿刺。有顱內(nèi)壓增高的患者應(yīng)慎行腰椎穿刺。

4.其他   數(shù)字減影血管造影(DSA)、經(jīng)顱多普勒(TCD)、磁共振成像血管造影(MRA)對(duì)腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦血管狹窄和閉塞的部位有診斷意義。心電圖、TCD頻譜圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線等檢查有助于査明栓子來源。

1.診斷要點(diǎn)   

①有動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)等病史。②常有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史，表現(xiàn)為發(fā)作性半身乏力、麻木、自主運(yùn)動(dòng)功能喪失或眩暈伴共濟(jì)失調(diào)，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，一般不超過24小時(shí)，可完全恢復(fù)。③突然起病，出現(xiàn)局限性神經(jīng)缺失癥狀，并持續(xù)24小時(shí)以上；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征可用某一血管綜合征解釋；意識(shí)常清楚或輕度障礙，多無腦膜刺激征。④腦部CT、MRI檢查可顯示梗死部位和范圍，并可排除腦出血、腫瘤和炎癥性疾病。腔隙性梗死診斷需依據(jù)CT或MRI檢查。

2.鑒別診斷

(1)顱內(nèi)占位病變   病程長，有進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高和局限性神經(jīng)體征，造影可有腦血管移位，CT、MRI可發(fā)現(xiàn)占位病灶。

(2)中樞性面癱與周圍性面癱   腦卒中引起的面癱為中樞性面癱，表現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)眼裂以下面癱，皺眉和閉眼動(dòng)作正常，常伴舌癱和偏癱；周圍性面癱表現(xiàn)為同側(cè)表情肌癱瘓、額紋減少或消失、眼瞼閉合不全，無偏癱。

1.一般治療   保持呼吸道通暢；控制血壓血糖；維持水、電解質(zhì)平衡；預(yù)防感染。大面積腦梗死可選用20%甘露醇、呋塞米或白蛋白。

2.溶栓治療   目前尚不作為常規(guī)治療方法。常用的溶栓藥物有重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶(UK)。

3.降纖治療   腦梗死早期可選用降纖治療，尤其適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。常用巴曲酶，應(yīng)用中注意出血傾向。

4.抗凝治療   腦栓塞者，如無出血傾向，可考慮抗凝治療。常用低分子肝素每天1~2次皮下注射。

5.抗血小板聚集藥物   常用阿司匹林、氯吡格雷等。

6.神經(jīng)保護(hù)劑   可減少細(xì)胞損傷，加強(qiáng)溶栓效果，改善腦代謝，常用胞二磷膽堿等。

7.減輕腦的缺血性損傷   亞低溫(32℃~35℃)對(duì)腦缺血有保護(hù)作用；可選用口服尼莫地平作為神經(jīng)保護(hù)劑。

8.恢復(fù)期治療   早期進(jìn)行功能鍛煉、預(yù)防復(fù)發(fā)、控制危險(xiǎn)因素、針灸、理療等。