摘要：五苓散出自《傷寒論》。為祛濕劑，具有利水滲濕，溫陽化氣之功效。主治膀胱氣化不利之蓄水證。小便不利，頭痛微熱，煩渴欲飲，甚則水入即吐；或臍下動悸，吐涎沫而頭目眩暈；或短氣而咳；或水腫、泄瀉。陳老用其治療小便不解或解之不暢取得明顯療效。
關鍵詞：五苓散癃閉陳學忠
正文：
1、病案：
患者：何××，男，74 歲，2018年3月5日初診。
主訴：小便不利，量少10余日，加重3天。
現(xiàn)病史：患者老年男性，有前列腺增生病史，近期因工作勞累，出現(xiàn)小便不利，甚至不解，小便次數(shù)偏多，量少，小腹脹滿難耐。遂就診于省級院，西醫(yī)診斷因前列腺增生引起的急性尿路感染，囑患者住院，予以插尿管排出小便，待小便解出后2天，自主拔除尿管，并自服消炎藥，但患者仍排尿困難，且出現(xiàn)尿痛，尿道出血現(xiàn)象，遂就診于我科?，F(xiàn)癥見：患者小便不利，甚至不解，小便次數(shù)多，量少，尿痛，并伴有少量出血，小腹脹，大便干結，眠欠佳，精神欠佳，舌質偏紅，苔薄白，少津液，脈弱。
既往史：高血壓??；高脂血癥；2型糖尿??；前列腺增生癥 。
診斷:癃閉陽虛血瘀水停證
治法：溫陽利水，化淤通絡
方藥：五苓散加味
肉桂10g 桂枝30g 茯苓30g 澤瀉30g
豬苓15g 生白術120g 枳實30g 琥珀6g（沖服）
川牛膝30g 炙甘草15g 砂仁15g（后下）炒黃柏20g
阿膠15g 水蛭6g
4劑，水煎，溫服，1劑/天，3次/日。
2018年3月8日二診：患者自訴服藥后第二天小便通暢，出血現(xiàn)象消失，尿量較前明顯增多，大便也好解了，人也有精神了，昨日起再次出現(xiàn)腹脹不適，小便有不利現(xiàn)象，舌質偏紅，白苔，脈弱?？紤]水蓄不化，郁遏陽氣，故在前方基礎上去止血的阿膠加益氣、溫陽、通絡之藥，具體用藥如下：
肉桂10g 桂枝60g 茯苓30g 澤瀉30g
豬苓15g 生白術120g 枳實30g 琥珀6g（沖服）
川牛膝30g 炙甘草15g 砂仁15g （后下） 炒黃柏20g
黨參30g 水蛭6 白附片30g（久煎） 生姜3片
三棱15g 王不留行30g
3劑，水煎，溫服，1劑/天，3次/日。
2018年3月12日三診：患者訴藥后效果沒有初診時效果明顯，仍會出現(xiàn)小便不利，甚至不解，近2日出現(xiàn)頭昏、胸悶等不適，考慮水飲上犯，阻遏清陽，則頭昏不利；水停中焦故見胸悶不適，故在2018年3月5日處方基礎上去滋補的阿膠，加穿山甲軟堅散結，化淤通絡，用藥如下：
肉桂10g 桂枝30g 茯苓30g 澤瀉30g
豬苓15g 生白術120g 枳實30g 琥珀6g（沖服）
川牛膝30g 炙甘草15g 砂仁15g（后下）炒黃柏20g
穿山甲粉10g （沖服）水蛭6g 3劑，水煎，溫服，1劑/日，3次/日 。
2018年3月15日四診：患者訴藥后諸癥明顯好轉，腹脹感，尿痛感均消失，頭昏，胸悶感亦消失，排尿正常，但昨日再次出現(xiàn)小便解之不暢，尿量偏少之癥，大便已正常，舌質偏紅，苔薄白，脈弱?？紤]水濕內停，膀胱氣化失司，故在上方基礎上豬苓加量，增強利水滲濕之功，以通小便。用藥如下：
肉桂10g 桂枝30g 茯苓30g 澤瀉30g
豬苓30g 生白術120g 枳實30g 琥珀6g（沖服）
川牛膝30g 炙甘草15g 砂仁15g（后下）炒黃柏20g
穿山甲粉10g （沖服）水蛭6g 3劑，水煎，溫服，1劑/日，3次/日 。
2018年3月21日五診：患者就診時，十分欣慰，訴小便問題已經(jīng)治愈，大便偏干，頭昏、脹，自覺身體有潮熱現(xiàn)象，舌體略胖，舌質淡紅，苔白。脈沉緩。
考慮虛陽上浮，遂在前方基礎上加溫腎潛陽之藥，大便較前明顯改善，所以前方去枳實，白術減量具體用藥如下：
肉桂10g 桂枝30g 茯苓30g 澤瀉30g
豬苓30g 生白術60g 琥珀6g（沖服）川牛膝30g
炙甘草15g 砂仁15g（后下）炒黃柏20g 穿山甲粉10g （沖服）水蛭6g 肉桂10g 炙龜板30g 白附片30g（久煎）
3劑，水煎，溫服，1劑/日，3次/日
2、討論：此案患者為老年男性，腎元虧虛年老體虛，腎陽不足，命門火衰，氣不化水，是以“無陽則陰無以化”，而致尿不得出，而成癃閉?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”小便的通暢，有賴于膀胱的氣化，因此，本病的病位在膀胱。故初診時用五苓散加溫陽，通絡，開竅之藥，用利水滲濕，溫陽通絡之法，取得良好療效。
二診時見患者有腹脹之癥，且患者形體肥胖，精神欠佳，考慮脾虛清氣不能上升，則濁氣難以下降，小便因而不通，而成癃閉。故《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變。”遂在前方基礎上加了黨參益氣，加大桂枝用量，增強溫陽化氣之力，加三棱，王不留行等藥物通絡。
三診時患者訴服藥后效果沒有初診時效果明顯，仍會出現(xiàn)小便不利，甚至不解，近2日出現(xiàn)頭昏、胸悶等不適，考慮水飲上犯，阻遏清陽，則頭昏不利；水停中焦故見胸悶不適，從中可見，初診時我們以溫陽化氣、利水滲濕是準確的，并不宜多用通絡之藥，遂用2018年3月5日處方去阿膠后加穿山甲，予以軟堅散結，化通絡。
四診時，患者精神好轉，訴藥后癥狀明顯好轉，腹脹感，尿痛感均消失，頭昏，胸悶感亦消失，因就診前一天又出現(xiàn)小便不暢，尿量偏少之癥，遂在前方基礎上，豬苓量加大，增強利水滲濕之效，以通小便，繼服藥物鞏固治療。
五診時患者訴小便問題已經(jīng)恢復正常狀態(tài)，大便偏干，頭昏、脹，自覺身體有潮熱現(xiàn)象，遂在前方基礎上加溫腎潛陽之藥，大便較前明顯改善，所以前方去枳實，白術減量。
此乃五苓散加味治療癃閉的一典型案例，陳老辨證施治，靈活運用經(jīng)方，臨床思維活躍，治療過程每次藥物的加減，以及取得的療效，都在探索與討論中進行，這種精神值得吾輩學習。
