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在2016年心力衰竭國(guó)際學(xué)院成都站活動(dòng)中，來(lái)自四川大學(xué)華西醫(yī)院祝燁教授帶來(lái)了題為“NT-proBNP在心力衰竭中的應(yīng)用 ”的精彩報(bào)告。

引言

B型尿鈉肽(B-type natriuretic peptide, BNP)又稱腦鈉肽(Brain natriuretic peptide)，是繼心鈉肽(ANP)后利鈉肽系統(tǒng)的又一成員,由于它首先是由日本學(xué)者Sudoh等于1988年從豬腦分離出來(lái)因而得名。 

BNP是一種含32個(gè)氨基酸的多肽,主要由心室分泌;它具有重要的病理生理學(xué)意義,可以促進(jìn)排鈉、排尿,具有較強(qiáng)的舒張血管作用,可對(duì)抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),同ANP一樣是人體抵御容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷過(guò)重的一個(gè)重要途徑。  

利鈉肽（NP）的分子結(jié)構(gòu)

當(dāng)心力衰竭時(shí),心室由于血容量擴(kuò)充或壓力過(guò)高引起擴(kuò)展,刺激BNP的儲(chǔ)存型—前BNP(proBNP)分解為無(wú)活性的N端前BNP和有活性的BNP,并促進(jìn)BNP的釋放,起到代償作用。 

BNP與NT-proBNP的合成與分泌

NT-proBNP與BNP的區(qū)別

NT-proBNP與心力衰竭

◆NT-proBNP與心力衰竭的診斷；

◆NT-proBNP與心力衰竭的預(yù)后；

◆NT-proBNP與心力衰竭的監(jiān)控；

NT-proBNP與心力衰竭的診斷

目前,診斷心力衰竭是通過(guò)病史、體格檢查、心電圖、胸部X光檢查以及超聲心動(dòng)圖來(lái)達(dá)到的;但診斷的可靠性往往不高,特別是初級(jí)保健機(jī)構(gòu),難以對(duì)大量患者都進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,呼吸困難的表現(xiàn)也可由心衰以外的原因引起,所以常導(dǎo)致誤診。 

臨床醫(yī)師常應(yīng)用紐約心臟學(xué)會(huì)分級(jí)將心衰患者按嚴(yán)重程度分為Ⅰ—Ⅳ級(jí),而這種分級(jí)也具有一定的主觀性;如果有一種血液檢驗(yàn)?zāi)軐?duì)心力衰竭進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià),將會(huì)帶來(lái)很大的幫助,而NT-proBNP正是這樣一個(gè)標(biāo)志物。 

急診室呼吸困難患者的NT-proBNP研究(PRIDE) 

（The N-Terminal ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency Department Study）

[1]

入選患者 (n = 599)

急性CHF(n = 209)占所有急性呼吸困難患者的35%

非心源性呼吸困難、有CHF史（n=35，6%）

 就診時(shí)未考慮心衰診斷、既往無(wú)CHF史（n=335，59% ）

急性心衰患者的NT-proBNP水平顯著高于非心衰的呼吸困難患者

NT-proBNP水平與NYHA分級(jí)的關(guān)聯(lián)性

NT-proBNP水平與LVEF的關(guān)聯(lián)性

[2]

NT-proBNP 協(xié)助臨床診斷（2014中國(guó)心衰指南 I類推薦，A級(jí)證據(jù)）

[3]

NT-proBNP診斷急性CHF的截點(diǎn)在300pg/ml時(shí)，有很好的陰性預(yù)測(cè)值

[4]

如何解讀NT-proBNP值“假性”升高

[5]

NT-proBNP有助于慢性心衰患者的臨床評(píng)估

[6]

2014心衰指南推薦血漿NT-proBNP為慢性心衰患者的常規(guī)檢查（I類，A級(jí)）

可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷

NT-proBNP＜125 ng/L時(shí)不支持慢性心衰診斷

敏感性和特異性低于急性心衰時(shí)

2008年ESC心衰指南懷疑心衰患者診斷流程

[7]

如何解讀NT-proBNP值HFpEF患者

[8] 

NT-proBNP與心力衰竭的預(yù)后 

自從SAVE研究指出心鈉肽(ANP)水平在老年人群中可以預(yù)測(cè)心血管疾病死亡率和心衰的危險(xiǎn)度,人們就設(shè)想BNP水平和心衰病死率也密切相關(guān)。最近有多篇報(bào)道指出, 血漿中NT-proBNP濃度與心衰患者病死率、再入院率以及發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)都明顯相關(guān)。   

NT-proBNP連續(xù)檢測(cè)可更好判斷急性心衰預(yù)后（2014心衰指南 I類推薦，A級(jí)證據(jù)）

[9]

住院期間NT-proBNP的變化是死亡或再入院的最佳預(yù)測(cè)因子

[10]

NT-proBNP用于急性心衰的預(yù)后評(píng)估（2014心衰指南 I類推薦，A級(jí)證據(jù)）

[11]

NT-proBNP用于急性心衰的預(yù)后評(píng)估（2014心衰指南 I類推薦，A級(jí)證據(jù)）

[12]

NT-proBNP與慢性心衰預(yù)后相關(guān)

[13]

連續(xù)監(jiān)測(cè)NT-proBNP可判斷慢性心衰預(yù)后情況

[14]

NT-proBNP與心衰治療監(jiān)測(cè)

傳統(tǒng)治療對(duì)心衰患者的長(zhǎng)期監(jiān)控是非常不完善的,常需要住院來(lái)治療調(diào)節(jié)體液的儲(chǔ)留。如果有一個(gè)生化標(biāo)志物,能像血糖對(duì)于糖尿病患者一樣來(lái)監(jiān)控心衰,將是非常有益的,這方面NT-proBNP有很大潛力。  

NT-proBNP在重癥心衰患者中預(yù)后

評(píng)估和治療監(jiān)測(cè)中的作用卡維地洛前瞻性隨機(jī)累計(jì)死亡率研究（COPERNICUS）的亞組研究

NT-proBNP 監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)心衰治療:

 【研究設(shè)計(jì)】

[15]

◆69 例患者隨機(jī)分組

-(NT-proBNP組n = 33; 臨床組, n = 36)

◆各組間人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和左室功能和功能狀態(tài)具有可比性

◆治療目標(biāo)

- 臨床指導(dǎo)組: 根據(jù)評(píng)分實(shí)現(xiàn)心衰代償性

-  NT-proBNP組: NT-proBNP低于200 pmol/L

◆如果不能實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)可以進(jìn)行藥物強(qiáng)化治療

◆隨訪6個(gè)月      

臨床結(jié)果: 心血管事件, 死亡或 心衰

NT-proBNP 監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)心衰治療: Results

NT-proBNP指導(dǎo)慢性心衰治療PROTECT 研究

[16]

改善總心血管事件和無(wú)事件生存率PROTECT研究

“利鈉肽指導(dǎo)治療”研究的薈萃分析

[17]

與經(jīng)驗(yàn)治療相比較，NT-proBNP在心衰治療的監(jiān)控方面向人們展示了良好的前景，它更加客觀、靈敏，將在循證醫(yī)學(xué)的層面上為心衰的治療和監(jiān)控提供更多的依據(jù)。

小   結(jié)

◆指南推薦血漿NT-proBNP為急性和慢性心衰患者的常規(guī)檢查（I類，A級(jí)）

◆NT-proBNP是診斷心衰的可靠因子（I類，A級(jí)）

——排除急性心力衰竭，推薦 NT-proBNP <300>

按年齡分層提升了NT-proBNP的整體預(yù)測(cè)性能，推薦使用 ICON 試驗(yàn)中高效的三界值 450/900/1800 ng/L；

——NT-proBNP＜125 ng/L時(shí)不支持慢性心衰診斷。

◆NT-proBNP 是評(píng)估急性心衰預(yù)后的有力指標(biāo)

短期預(yù)后界值推薦5000 ng/L，長(zhǎng)期預(yù)后界值推薦1000 ng/L。

◆ NT-proBNP 指導(dǎo)的心衰治療，降低＜75歲患者的死亡率，降低中期（9-15個(gè)月）心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（IIa類，B級(jí)）。  

參考文獻(xiàn)

[1]Januzzi JL et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-954

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Januzzi, J. et al.Eur Heart J.2006;27(3):330-337.

Januzzi, J.L. et al.Am J Cardiol.2005;95 (8):948-954.

[4]JL Januzzi et al. Am J Cardiol 2005; 95:948-954

[5]The American Journal of Cardiology， Vol 101 (3A) February 4, 2008

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), et al. 中華心血管病雜志, 2014; 42(2):98-122.

[7]2008 ESC HF Guideline

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[16]Januzzi JL , et al. J Am Coll Cardiol.2011; 58:1881-1889  

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