來源：365心血管網(wǎng)
慢性心力衰竭患者疾病進(jìn)展過程中始終存在體液容量增加的趨勢，這是機(jī)體自我代償調(diào)節(jié)的一種方式。心功能越差，體液容量增加越明顯，預(yù)后越差[1]。慢性體液增加一方面通過frank starling定律，通過增加左心室容量負(fù)荷，增加心排出量，保持心功能代償，但是從另一方面來看，增多的血容量使體肺循環(huán)靜脈這些容量血管的靜水壓升高。當(dāng)心功能尚能代償時，血容量的不再增加，患者一般情況可，無明顯肉眼可見的水腫，但勞累時可能有呼吸困難等肺淤血的癥狀。當(dāng)心功能失代償時，心排出量降低，會通過刺激RAS系統(tǒng)進(jìn)一步增加血容量，這樣，靜脈壓會進(jìn)一步升高，血液回流緩慢甚至血流淤滯，血液外滲會出現(xiàn)水腫、胸腹積液和肺水腫等?？梢?，適量液體增加有助于心功能改善，心功能進(jìn)一步惡化時體液增多不僅心排量不會增加，還會出現(xiàn)相關(guān)癥狀和體征。體液容量增多在慢性心力衰竭患者持續(xù)存在，正確進(jìn)行慢性心力衰竭患者的體液管理，對維持心功能代償、防止出現(xiàn)癥狀至關(guān)重要。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
下面從監(jiān)測和管理兩個方面，談?wù)劼孕牧λソ呋颊唧w液容量管理應(yīng)注意的一些問題：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1 監(jiān)測365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1.1 體重365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
體重是體液潴留的敏感指標(biāo)，且簡單易行。研究表明，慢性心力衰竭患者的體重控制和遠(yuǎn)期生存率有明顯關(guān)系（圖1）[2，3]。慢性心衰患者總有體液容量增加的趨勢，因此應(yīng)嚴(yán)格限制體重。心衰患者應(yīng)使每日體重維持恒定。體重增加提示心衰惡化。水腫嚴(yán)重者應(yīng)爭取每天體重減輕一公斤。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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圖1 慢性心力衰竭患者體重控制程度（ΔBMI）四分位數(shù)和生存率的關(guān)系365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1.2 尿量365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
心衰患者常有尿量減少及夜尿增多。利尿劑應(yīng)該小劑量長期使用，并嚴(yán)密觀察尿量變化。如尿量減少提示液體過量潴留。常為水腫和呼吸困難等癥狀出現(xiàn)前的早期表現(xiàn)。如能監(jiān)控尿量改變，可能減少住院率和延長生存率。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1.3 呼吸困難365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
是肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)?？杀憩F(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫等，注意咳嗽、多痰、活動后氣短等早期癥狀，應(yīng)加強(qiáng)利尿治療，減輕過多的血液容量。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1.4水腫365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
慢性心力衰竭患者過多的體液容量，常導(dǎo)致組織間隙或體腔（胸腹腔）的液體滲出，組織水腫多見于身體的下垂部位，如站立時雙下肢、足背部，平臥位時腿部腰部下肢背側(cè)等得水腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)會陰部水腫。慢性心力衰竭的水腫特點(diǎn)為指凹性、雙側(cè)對稱性水腫。反過來，也應(yīng)注意，過度限制液體入量或利尿增加液體排出時，患者會出現(xiàn)脫水的表現(xiàn)，如皮膚彈性減退、發(fā)音嘶啞和口渴、少尿等。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1.5 胸片365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
慢性心力衰竭患者肺部淤血時會出現(xiàn)呼吸困難的表現(xiàn)。胸片上早期表現(xiàn)為肺門血管影增強(qiáng)，雙肺透過度減低，紋理增粗，Kerley B線等，嚴(yán)重肺水腫是可出現(xiàn)肺門蝴蝶影，鹿角征，雙肺大面融合陰影等。慢性肺淤血還可出現(xiàn)胸腔積液（右側(cè)多見）。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1.6超聲365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
下腔靜脈及肝於血 慢性心力衰竭常合并肺動脈壓高壓，同時患者容量過多，常出現(xiàn)中心靜脈壓增高，肝淤血等表現(xiàn)，下腔靜脈寬度可反映中心靜脈壓的高低，有研究表明，下腔靜脈增寬是慢性心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1.7頸外靜脈365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
慢性心力衰竭患者，由于中心靜脈壓力升高，靜脈回流受阻，患者可出現(xiàn)頸外靜脈擴(kuò)張。表現(xiàn)為患者半臥位到端坐位時頸外靜脈異常充盈擴(kuò)張。臨床工作中，觀察頸外靜脈的充盈情況，有無怒張，方便易行。頸靜脈怒張同樣是血容量過多的表現(xiàn)，應(yīng)及時加強(qiáng)容量管理。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1.8 腦鈉肽（BNP）和氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
可用于判斷慢性心力衰竭患者的體液潴留，評價心力衰竭的嚴(yán)重程度和預(yù)后[5]。BNP＜100 pg/ml與NT-proBNP＜300 mg/ml可排除急性心衰，BNP＜35 pg/ml與NT-proBNP＜125 mg/ml可排除慢性心衰。NT-proBNP更易于檢測、更靈敏，是臨床上更為理想的心衰標(biāo)志物。治療過程中動態(tài)監(jiān)測BNP/NT-proBNP水平可了解心衰治療效果，心衰患者治療后BNP/NT-proBNP與基線相比下降達(dá)到或超過30％，表明治療有效；如未下降或下降未達(dá)標(biāo)甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)調(diào)整治療[6]。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2 管理365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2.1 飲食365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
良好的飲食管理對可減少心衰再住院率有極大幫助[7]?；颊邞?yīng)控制每日液體攝入量，一般可參照不多于尿量為宜，使每日體重維持恒定。心衰惡化、水腫嚴(yán)重者、利尿效果不佳者應(yīng)該更嚴(yán)格控制飲水，爭取每天休重減輕一公斤。在利尿劑效果日益增強(qiáng)的今天，已不太嚴(yán)格限鹽。但對水腫嚴(yán)重者，鈉鹽攝入亦要求控制在每天0.5克以下。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2.2 利尿劑365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
利尿劑是最常用的減輕容量超負(fù)荷的方法，也是心衰的基礎(chǔ)治療。如前所述，心衰患者常常存在過多的液體潴留，因此，一般要給予利尿劑作為基礎(chǔ)治療，長期低劑量維持使用。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
使用利尿劑要注意以下幾個原則：1）病情緩和時口服，惡化時靜脈給予；2）間斷使用，有利于組織間隙體液回吸收，增加利尿效果；3）聯(lián)合使用，即聯(lián)合應(yīng)用保鉀和排鉀利尿劑，即可增強(qiáng)利尿效果，又可減少低鉀不良反應(yīng)。保鉀利尿劑建議使用螺內(nèi)酯，因其還抑制心肌纖維化、改善預(yù)后的作用。一般心衰程度越嚴(yán)重，利尿劑的用量越大。心衰患者合并腎臟功能不全，即心腎綜合征；4）注意監(jiān)測電解質(zhì)及體液進(jìn)出量變化，長期應(yīng)用袢利尿劑應(yīng)還應(yīng)注意其對腎臟功能的影響。DOSE-HF研究發(fā)現(xiàn)不同劑量（大劑量和常規(guī)劑量）和不同給藥方法（一次靜推和持續(xù)靜滴）對RAS激活的程度與小劑量相比無差別。5）禁忌過度過快利尿?qū)е碌牡脱h(huán)血容量，腎臟低灌注少尿。新型利尿劑血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦在增加利尿效果的同時，不增加鈉的排除，使用于低鈉血癥患者的水腫，但臨床應(yīng)用尚不普及[8]。人腦利鈉肽不但可以擴(kuò)張血管，增加腎臟灌注，利鈉利尿，較少影響鉀代謝和腎功能，在利尿劑效果不佳時可以使用[9]。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2.3降低后負(fù)荷365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
降低后負(fù)荷，有助于增加前向血流，從而減輕淤血和體液潴留。可通過吸氧 休息 體位等改善缺氧導(dǎo)致的肺動脈高壓、通過使用降壓藥物（優(yōu)先ACEI/ARB)或CCB來降低動脈壓。急性左心衰如合并高血壓，應(yīng)使用硝普鈉等靜脈藥物迅速控制血壓。注意，血壓過低可導(dǎo)致腎前性 少尿無尿。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2.4注意膠體滲透壓365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
由于過度消耗、肝淤血、攝入不足或合并蛋白尿等原因，心衰患常存在低蛋白血癥，膠體滲透壓降低會進(jìn)一步加劇體液外滲，削減利尿劑的利尿效果。因此監(jiān)測并及早補(bǔ)充白蛋白，維持有效的膠體滲透壓，可減少體液外滲，促進(jìn)水腫液的會吸收，配合利尿劑的應(yīng)用，有助于增強(qiáng)利尿消腫的效果。但應(yīng)注意，短期內(nèi)大量應(yīng)用膠體液可能增加心臟負(fù)擔(dān)，使心功能惡化。建議隔日5-10克人血白蛋白緩慢靜脈點(diǎn)滴，并于完畢后2-4小時給予靜脈利尿劑如托拉塞米或呋塞米。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2.5 注意腎功能365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
心腎功能相互影響。慢性心力衰竭患者常并發(fā)/繼發(fā)腎臟功能不全，或慢性腎功能不全患者并發(fā)心功能不全，稱為心腎綜合征[10]。腎功能是影響慢性心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。應(yīng)注意慢性心力衰竭患者的腎臟功能變化，尿量是決定心衰患者癥狀好轉(zhuǎn)的決定因素。小劑量多巴胺聯(lián)合呋塞米靜脈滴注有可能改善利尿效果。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2.6 激素 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
慢性心力衰竭患者常有糖皮質(zhì)激素分泌低下。適當(dāng)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素?fù)?jù)研究可減少滲出、增強(qiáng)利尿劑效果、抗應(yīng)激等[11]?？勺们閼?yīng)用，如強(qiáng)的松、氫化考的松等。但應(yīng)注意感染、血糖水平等問題。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2.7頑固性水腫365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
有以下幾個原因：1）利尿劑抵抗：增加利尿劑劑量或聯(lián)合使用利尿劑；使用袢利尿劑，最新藥物托伐普坦可能有效。2）腎臟灌注壓降低：使用多巴胺（1-5ug/kg/min）維持靜脈滴注，可適當(dāng)升高血壓、增加心臟前向射血功能、興奮多巴胺受體，增加腎臟灌注等，必要時和利尿劑聯(lián)合靜脈滴注。 3）合并低鈉血癥存在，導(dǎo)致利尿效果降低：此時有真性低鈉性和稀釋性低鈉之分。對由于進(jìn)食差、限鈉過嚴(yán)導(dǎo)致的真性低鈉，可口服補(bǔ)鹽或用3％靜脈高滲鹽水。由于水潴留過多導(dǎo)致的稀釋性低鈉血癥，應(yīng)嚴(yán)格限水?dāng)z入，應(yīng)用托伐普坦，必要時可使用激素治療或超濾治療[12，13]。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2.8超濾365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
超濾是利尿劑抵抗時臨床常用的減輕容量超負(fù)荷的方法[14]，對頑固性水腫尤其稀釋性水腫、合并腎功能不全，可使用超濾治療（CRRT）。和利尿劑比較，超濾能更快速地消除容量超負(fù)荷，同時有利于腎功能恢復(fù)[15]。但并非一線治療方式[16]。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2.9正性肌力藥物365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
正性肌力藥物增強(qiáng)心肌收縮力，增加前向射血，改善腎臟血流灌注，增加利尿效果，對慢性心衰患者癥狀明顯時可以使用，尤其是心率增快的患者。急性期使用靜脈制劑如西地蘭，慢性心衰可口服地高辛，但必須使用維持量法，避免發(fā)生洋地黃中毒。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2.10合并甲減365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
慢性心力衰竭患者常合并慢性甲狀腺功能減退綜合征[17]。有研究認(rèn)為，補(bǔ)充小劑量甲狀腺素可能改善心衰的癥狀，增加利尿效果[18]。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2.11適量運(yùn)動及心臟康復(fù)治療365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
心臟康復(fù)治療是慢性心力衰竭患者體液控制的重要手段[19]。慢性心衰患者常活動量減少，靜坐或臥位的生活狀態(tài)導(dǎo)致靜脈回流減少，進(jìn)一步使靜脈壓力升高。建議在情況允許的情況下，適當(dāng)活動，這有助于發(fā)揮肌肉的靜脈泵作用，減少組織間隙的體液積累，促進(jìn)體液排出，減少肺栓塞，改善心臟功能，從而改善生活質(zhì)量。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
總之，慢性心力衰竭患者的體液容量管理是一個長期的任務(wù)，對減少住院率、降低死亡率，改善生活質(zhì)量有重要作用。加強(qiáng)患者教育，建立基于社區(qū)醫(yī)院集中指導(dǎo)的慢性心力衰竭管理和康復(fù)新模式是目前發(fā)展的方向[7,20]
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