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1932年，Goldhammer等首先提出心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可作為冠狀動(dòng)脈供血不足的輔助診斷方法，標(biāo)志著運(yùn)動(dòng)心電圖真正應(yīng)用于臨床診斷冠心病的開始。1971年，Bruce認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)心電圖在心肌缺血中的診斷價(jià)值，進(jìn)行了極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)研究，提出Bruce方案。1980年，心臟介入技術(shù)的發(fā)展肯定了運(yùn)動(dòng)心電圖對(duì)心肌缺血的診斷價(jià)值。365醫(yī)
　　目前平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)主要的臨床應(yīng)用：1）診斷冠狀動(dòng)脈缺血性心臟??；2）已知或可疑冠心病患者的嚴(yán)重程度、危險(xiǎn)性和預(yù)后的評(píng)價(jià)；3）急性心肌梗死早期危險(xiǎn)性評(píng)估；4）特殊人群的評(píng)價(jià)： 性別、年齡、其它心臟疾病或冠狀動(dòng)脈重建患者等。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)
　　現(xiàn)行ACC/AHA 缺血性心臟病管理指南與放射性心臟成像適用標(biāo)準(zhǔn)建議：若患者能夠運(yùn)動(dòng)并完成靜息心電圖檢查，則應(yīng)將運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖作為初始檢查策略。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　正確對(duì)運(yùn)動(dòng)心電圖作出分析，并發(fā)出規(guī)范的報(bào)告，對(duì)臨床醫(yī)師診斷或評(píng)價(jià)患者疾病有及其重要意義。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的可靠性365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)已成為評(píng)價(jià)心肌缺血、診斷冠心病的主要無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)方法。眾多研究發(fā)現(xiàn)，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果多與冠脈造影病變相吻合，結(jié)果可靠。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于管徑狹窄≥60％的冠脈病變?cè)\斷的預(yù)測(cè)敏感性為61％，特異性為73％，在冠脈單支、兩支和三支/左主干病變?cè)\斷的敏感性分別為68％、81％、81％，特異性分別為77％、66％、53％，假陽(yáng)性率分別為57％、34％、8％，其中左主干的假陽(yáng)性率僅1％，在單支病變中，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷左前降支病變的敏感性最高，右冠脈病變其次，最低為左回旋支病變。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　一項(xiàng)納入147項(xiàng)研究的薈萃分析（n=24047）顯示：運(yùn)動(dòng)心電圖檢測(cè)冠脈疾病的敏感性68％，特異性77％。靜息ST段壓低、使用地高辛及左室肥厚伴復(fù)極化異?？墒蛊涮禺愋越档?。輕度單支血管病變可降低其敏感性。 臨床實(shí)踐中，醫(yī)生對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖的應(yīng)用往往不夠充分，盡管負(fù)荷心肌成像可以提供有效的診斷及預(yù)后信息，但運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖變量有助于危險(xiǎn)分層。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　本文著重介紹運(yùn)動(dòng)心電圖的分析指標(biāo)及方法，主要從以下八項(xiàng)指標(biāo)闡述。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
一、臨床癥狀365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　根據(jù)患者在運(yùn)動(dòng)過程中的臨床癥狀進(jìn)行初步判斷。注意：1）運(yùn)動(dòng)過程中要不斷詢問患者有無(wú)胸部不適，并觀察患者有無(wú)異常反應(yīng)；2）如ST段壓低伴典型胸痛者則強(qiáng)烈提示冠心病可能；不伴有胸痛者預(yù)后好，冠脈病變程度輕；3）如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、頭暈、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、缺血性跛行提示心排出量不足，組織低灌注，需終止試驗(yàn)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
病例分析1365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

　　男性，56歲。運(yùn)動(dòng)中有室性早搏，運(yùn)動(dòng)6分50秒至運(yùn)動(dòng)結(jié)束后11分50秒Ⅱ，Ⅲ，AVF，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平型，下斜型下降0.10-0.23mv，持續(xù)15分.自覺喉嚨發(fā)緊，經(jīng)吸氧，含服硝酸甘油后逐漸恢復(fù)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于1mm.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)下壁，側(cè)壁，前側(cè)壁陽(yáng)性。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　2011年5月19日住我院心內(nèi)科三病區(qū)，5月20日行冠脈造影示：前降支近中段彌漫性狹窄85％，植入支架一枚；前降支遠(yuǎn)段狹窄輕度肌橋形成，約20％；回旋支中段彌漫性狹窄90％，植入支架一枚；右冠中段階段性狹窄50％。左主干未見明顯狹窄。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注
二、血壓365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　運(yùn)動(dòng)中血壓反應(yīng)包括以下三種：正常反應(yīng)、低血壓反應(yīng)和顯著血壓升高。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　1 正常反應(yīng)：隨運(yùn)動(dòng)量增加，收縮壓進(jìn)行性增加，峰值可達(dá)160-200mmHg，舒張壓變化不大，波動(dòng)在10mmHg左右。少數(shù)正常人運(yùn)動(dòng)高峰時(shí)收縮壓可出現(xiàn)短暫下降，可能由于血管擴(kuò)張、外周阻力降低或血容量不足所致。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　2 低血壓反應(yīng)：收縮壓升高不足120mmHg或持續(xù)降低≧10mmHg，提示可能為心排量不足或外周血管阻力降低，多由于嚴(yán)重 冠心病人心肌缺血致心功能減低引起。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓反應(yīng)時(shí)，需考慮以下情況：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 
　　1）正常女性尤其是精神焦慮，交感神經(jīng)活力過高者，在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的初期3min內(nèi)，常有短暫的收縮壓降低，多同時(shí)伴有心率減慢，而在隨后的運(yùn)動(dòng)期間收縮壓即開始升高呈現(xiàn)正常的血壓反應(yīng)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　2）健康人在高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或接近極量心率時(shí)，部分人亦可出現(xiàn)短暫性血壓下降，偶爾下降可大于10mmHg，如不伴有其他心肌缺血的表現(xiàn)，則可能是正常的血壓反應(yīng)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　3）在應(yīng)用β受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑或其他心血管擴(kuò)張劑者，運(yùn)動(dòng)中的低血壓反應(yīng)是較普遍的，而無(wú)診斷意義。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)
　　除外上述正常變異，心肌病，瓣膜病及高血壓、預(yù)激綜合征，左束支傳導(dǎo)阻滯等假陽(yáng)性心電圖指標(biāo)，運(yùn)動(dòng)期出現(xiàn)的低血壓反應(yīng) ，則是冠心病的重要依據(jù)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
  　3 顯著血壓升高：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)期間收縮壓升高至大于220mmHg。異常血壓升高的臨床意義尚不確切，但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中收縮壓大于220mmHg應(yīng)是終止運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
三、心率365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中及恢復(fù)期心率相對(duì)較快，多見于外周阻力降低、血容量少、臥床時(shí)間較長(zhǎng)、貧血、代謝異常。心肌梗塞及冠狀動(dòng)脈手術(shù)后多見；相對(duì)慢的心率反應(yīng)多見于參加體育鍛煉者、每搏輸出量高或由于藥物如β受體阻滯劑的影響；運(yùn)動(dòng)中心率上升受限是冠心病的一種表現(xiàn)，心率反應(yīng)減弱是預(yù)后不良的指標(biāo)。運(yùn)動(dòng)停止后最初1min心率≤18次/分或運(yùn)動(dòng)后最大心率與運(yùn)動(dòng)終止2min后心率的差值≤22次/分為異常，是預(yù)測(cè)病死率的一個(gè)強(qiáng)有力的因子；血壓心率乘積可預(yù)測(cè)三支或左主干病變的可能性。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
病例分析2365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　男性，36歲。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)下壁、側(cè)壁可疑陽(yáng)性。運(yùn)動(dòng)結(jié)束后2分鐘內(nèi)心率恢復(fù)5次/分。冠脈造影示前降支近中段彌漫性狹窄75％，第一對(duì)角支開口處局限性狹窄80％；回旋支近中段彌漫性狹窄85％；第一鈍緣支彌漫性狹窄最重90％；右冠遠(yuǎn)段彌漫性狹窄70％；左室后支閉塞。對(duì)回旋支、第一鈍緣支進(jìn)行介入治療。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注
　　既往研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后1min內(nèi)心率恢復(fù)的減小與6年死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的增加成正比。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
病例分析3365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

　　男性，67歲，擬行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，運(yùn)動(dòng)前心率較慢，約40次/分，患者無(wú)規(guī)律鍛煉身體生活史，考慮為心源性。建議其行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)后：出現(xiàn)交界性逸搏心律，心室率進(jìn)行性降低，后植入起搏器。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
四、運(yùn)動(dòng)耐量365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　運(yùn)動(dòng)耐量為受試者在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中所能達(dá)到的最大運(yùn)動(dòng)量，是反映冠脈嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)，是預(yù)測(cè)病死率強(qiáng)有力的因子。用METs作為運(yùn)動(dòng)量的計(jì)量單位。一般認(rèn)為最大運(yùn)動(dòng)量女性＜5METs，男性 ＜7METs為異常。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　METs＜7的患者發(fā)生嚴(yán)重左室缺血的風(fēng)險(xiǎn)是METs＞10者的18倍。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　健康中年男性平均運(yùn)動(dòng)耐量為10METs，如冠心病人運(yùn)動(dòng)耐量達(dá)13METs，無(wú)論其運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果是否陽(yáng)性，預(yù)后均好；如運(yùn)動(dòng)耐量低于5METs，則其死亡率較高。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
病例分析4

　　患者男性，59歲，既往有高脂血癥、高血壓4年，吸煙40年，30支/天。運(yùn)動(dòng)前心電圖：竇性心律，心電圖不正常ST?；颊咭蛴疑细裹c(diǎn)痛擬行胃鏡檢查，行常規(guī)心電圖檢查時(shí)，出現(xiàn)心電圖ST段稍有改變，行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)1’50’’至運(yùn)動(dòng)結(jié)束后11’50’’，II、III、aVF、V4—V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平型、下斜型下降0.05-0.33mv，持續(xù)16’00’’， 運(yùn)動(dòng)結(jié)束后2’50’’ ，V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下降0.05-0.24mv，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后3’50’’至8’50’’，V3導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下降0.035-0.105mv，持續(xù)6’，自覺右腹隱痛，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于1mm。運(yùn)動(dòng)時(shí)間4’05’，未達(dá)到次極量目標(biāo)心率，最大心率114bpm，METS：5.90。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果：下壁、前壁、前側(cè)壁強(qiáng)陽(yáng)性。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：左主干局限性狹窄75％，前降支近中段彌漫性狹窄85％，回旋支遠(yuǎn)段彌漫性狹窄85％，右冠近段閉塞100％，結(jié)論：左主干+三支病變  轉(zhuǎn)搭橋治療。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
五、心電圖變化365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　（一） ST段壓低：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　運(yùn)動(dòng)引起的ST段下降，是常見的心電圖異常，最常見的病因是冠心病心肌缺血，是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)最重要的檢測(cè)項(xiàng)目的。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載
　　ST段壓低的程度、涉及的導(dǎo)聯(lián)數(shù)、出現(xiàn)的時(shí)間、持續(xù)的時(shí)間與冠心病的危險(xiǎn)度及嚴(yán)重程度相關(guān)；恢復(fù)期ST段壓低也與冠心病的嚴(yán)重程度相關(guān)。極量運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)J點(diǎn)下降是一種正常反應(yīng)，J點(diǎn)后ST段快速上斜性降低＜1.5mm應(yīng)視為正常。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　QRS起點(diǎn)作為基線點(diǎn)，以J點(diǎn)后60ms或80ms處，ST段水平型及下斜型下降≥0.10mV，持續(xù)2min以上有意義。ST段上斜型下降≥0.20mV，有意義。原有ST段下降者，運(yùn)動(dòng)引起ST段在原有基礎(chǔ)上再下降≥0.10mV，持續(xù)2min以上，有意義。ST段下斜型較水平型壓低更有意義；運(yùn)動(dòng)前已存在ST段基線異常者，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST的壓低特異性低。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　靜息ST段壓低＜1mm可增加檢查敏感性，但降低特異性，不改變整體的準(zhǔn)確性。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。ǘ㏒T段抬高：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　無(wú)病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥1.0mm(V1及aVR導(dǎo)聯(lián)除外)，被認(rèn)為是異常反應(yīng)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
ST段抬高出現(xiàn)于有心肌梗塞病史并遺留病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)或無(wú)病理性Q波的導(dǎo)聯(lián)，意義不同。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　1 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)ST段抬高多見于有Q波的的V1、V2導(dǎo)聯(lián)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　2 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌梗塞后有Q波的導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高是由于局部心肌運(yùn)動(dòng)障礙或室壁瘤形成。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　3 無(wú)病理性Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，提示病變可能位于血管近端或由于冠脈痙攣引起。嚴(yán)重透壁的心肌缺血也表現(xiàn)為ST段抬高并可由此估計(jì)出缺血的部位。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
  　4 國(guó)內(nèi)外研究表明，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是左主干病變或急性冠脈綜合癥前降支近段嚴(yán)重狹窄的重要預(yù)測(cè)因子，且提示預(yù)后不良。當(dāng)aVR伴V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，預(yù)測(cè)左主干病變。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)
　　5 ST段快速恢復(fù)可能意味成像檢查結(jié)果陽(yáng)性可能性低，或表示患者預(yù)后情況良好。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
病例分析6365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

　　患者男性，57歲。臨床診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定心絞痛 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后；高血壓3級(jí)（極高危）；2型糖尿病365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖分析：運(yùn)動(dòng)前：竇性心律，心電圖正常范圍。運(yùn)動(dòng)至4′09′′時(shí)V1-V5時(shí)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，終止試驗(yàn)，立即給予吸氧、含服硝酸甘油，在此過程中ST段繼續(xù)抬高，最大幅度0.415mV，恢復(fù)期II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴有胸痛。運(yùn)動(dòng)結(jié)束即刻4′09″至運(yùn)動(dòng)結(jié)束后3′50″，V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.01-0.415mV，持續(xù)4’19”，同時(shí)伴有V2～V4導(dǎo)聯(lián)T波高尖。運(yùn)動(dòng)結(jié)束后0′50″至1′50″II，III，aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.10-0.14mV，持續(xù)3’。該患者運(yùn)動(dòng)4:09，目標(biāo)心率的62％,METS:5.90.365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖報(bào)告：平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前間、前壁、下壁陽(yáng)性。36
　　冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：2009年出現(xiàn)癥狀加重，于我院行冠脈造影檢查提示：前降支近中段支架內(nèi)彌漫性狹窄，狹窄程度約90％，植入支架一枚。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
病例分析7365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

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　　患者男性，60歲。臨床診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛；高血壓病3級(jí)（極高危）；甲狀腺切除術(shù)后；高脂血癥 。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　7月9日運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖分析：運(yùn)動(dòng)前：竇性心律，局限性右束支阻滯。運(yùn)動(dòng)結(jié)束即刻7′42″至運(yùn)動(dòng)結(jié)束后2′50″， V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.045-0.435mV，持續(xù)3’52” 。運(yùn)動(dòng)結(jié)束后2’50”至4’50”， II、III、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)壓低0.04-0.205mV，持續(xù)3’。該患者運(yùn)動(dòng)7:41，目標(biāo)心率的80％,METS:9.50.365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖報(bào)告：前間壁、前壁、下壁陽(yáng)性。遂急診收入我院。7月12日行冠狀動(dòng)脈造影。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
病例分析8365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

　　患者男性，54歲，主因憋氣來(lái)院就診，既往有高脂血癥，吸煙20年，20支/天。運(yùn)動(dòng)前心電圖：竇性心律，心電圖不正常ST。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　運(yùn)動(dòng)1’11’’時(shí)ST段上斜型下降明顯，立即終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?；颊咦杂X胸悶。運(yùn)動(dòng)0’50’’至運(yùn)動(dòng)結(jié)束后8’50’’，II、III、aVF、V2—V6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型下降0.05-0.205mv(在原有基礎(chǔ)上)，持續(xù)10’21’’，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于1mm，含硝酸甘油后ST段逐漸回至基線，運(yùn)動(dòng)時(shí)間1’11’，未達(dá)到次極量目標(biāo)心率，最大心率103bpm，METS：3.10.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果：下壁、前壁、前側(cè)壁陽(yáng)性。36
　　冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：左主干全程彌漫性狹窄，最重95％.植入支架一枚。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
病例分析9365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　男性，38y，170cm/80kg，冠心??；飲酒少量。運(yùn)動(dòng)心電圖如下圖365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
運(yùn)動(dòng)時(shí)間：0.50365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
METS: 2.40365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
最高心率：95（50％）365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　結(jié)果：運(yùn)動(dòng)0：50時(shí)，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段在提早復(fù)極基礎(chǔ)上抬高0.05mv左右，詢問患者，訴胸前區(qū)稍有不適，立即終止試驗(yàn)；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前側(cè)壁、前壁陽(yáng)性；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前側(cè)壁、前壁陽(yáng)性。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　提示：正常早期復(fù)極時(shí)，心率加快J點(diǎn)下移，否則提示缺血性改變。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　（三）T波改變365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　主要是運(yùn)動(dòng)引起一過性巨大高聳T波，是急性心內(nèi)膜下心肌缺血的反應(yīng)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。ㄋ模㏎－T間期365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　有研究表明QT間期延長(zhǎng)與冠心病、高血壓性心臟病相關(guān)性好。正常人運(yùn)動(dòng)使QTc間期縮短，冠心病患者運(yùn)動(dòng)使QTc間期延長(zhǎng)或不變。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。ㄎ澹︰波倒置365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　可出現(xiàn)于左室肥厚、冠心病、主動(dòng)脈及二尖瓣返流患者，由左室舒張功能異常引起。有些情況下U波倒置是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中唯一的異常改變。靜息ECG正常，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)U波倒置提示心肌缺血病變?cè)谧笄敖抵Ы嘶蜃笾鞲桑芨玫胤磻?yīng)心肌缺血的存在。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
六、心律失常365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。ㄒ唬┦倚栽绮菏倚栽绮沁\(yùn)動(dòng)中最常見的心律失常。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　正常人在心率很快的階段可出現(xiàn)偶發(fā)室早，常起源于右室，一般隨體力活動(dòng)的進(jìn)展而消失。冠心病人在心率并不很快時(shí)出現(xiàn)室性早搏者較正常人多，多起源于室間隔或左室。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
運(yùn)動(dòng)中多源、頻發(fā)或呈聯(lián)律的室性早搏死亡率明顯增加。在冠心病的高危人群，可將這類早搏看作冠脈病變的確切診斷指標(biāo)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的室性早搏則是良性的，沒有運(yùn)動(dòng)期間發(fā)生的室早重要。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛發(fā)作，同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常，即使無(wú)ST段的改變也應(yīng)視為存在心肌缺血。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
病例分析10365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

　　男性，51歲，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)
　　（二）預(yù)激綜合征：365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)、終止或不干擾預(yù)激綜合征患者異常的房室傳導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)常不能阻止異常的房室傳導(dǎo)，但如果能阻止的話提示旁道的不應(yīng)期長(zhǎng)，這些病人發(fā)生室速的危險(xiǎn)小。運(yùn)動(dòng)如不干擾已存在的異常房室傳導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)明顯的ST段的壓低，但這種情況并不代表心肌缺血。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　盡管認(rèn)為運(yùn)動(dòng)是誘發(fā)預(yù)激綜合征患者發(fā)生心動(dòng)過速的原因，但運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后發(fā)生心動(dòng)過速者并不多見。部分預(yù)激綜合征運(yùn)動(dòng)中轉(zhuǎn)變?yōu)檎鲗?dǎo)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
病例分析11365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

　　女性，58歲，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后恢復(fù)期2：20出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速。運(yùn)動(dòng)前后出現(xiàn)間歇性心室預(yù)激波。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
病例分析12 

　　男性，46歲。臨床診斷：胸痛待查 冠心?。?；高血壓?、蠹?jí) 極高危；高脂血癥；心律失常 預(yù)激綜合征 。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖分析：運(yùn)動(dòng)前：竇性心律，心電圖不正常T，左心室高電壓。運(yùn)動(dòng)中：5′50″至運(yùn)動(dòng)結(jié)束即刻9′12″，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型、水平型下降0.03～0.23 mV，持續(xù)4′22″。該患者運(yùn)動(dòng)9：12，目標(biāo)心率的81％，METS：10.40。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖報(bào)告：前側(cè)壁陽(yáng)性、下壁可疑陽(yáng)性365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　當(dāng)?shù)蒯t(yī)院冠脈造影示：前降支開口70％狹窄、前降支中段心肌橋。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。ㄈ┦ё铚哼\(yùn)動(dòng)可誘發(fā)束支阻滯。運(yùn)動(dòng)前存在的束支阻滯可在運(yùn)動(dòng)中消失。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)頻率依賴性室內(nèi)阻滯，之后可能在靜息狀態(tài)出現(xiàn)慢性阻滯。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　1 存在左束支阻滯時(shí)，運(yùn)動(dòng)心電圖難以評(píng)價(jià)心肌缺血，運(yùn)動(dòng)中心率在125次／分以下時(shí)出現(xiàn)左束支阻滯伴典型心絞痛者提示與冠心病相關(guān)。心率大于125次／分時(shí)出現(xiàn)左束支阻滯多見于冠脈正常的人群。有報(bào)道左束支阻滯在運(yùn)動(dòng)中可正?；?span>365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
左束支阻滯患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心電圖檢查時(shí)假陽(yáng)性結(jié)果發(fā)生率高，因此需要新增成像檢查。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　2 運(yùn)動(dòng)心電圖在右束支阻滯患者中的效果不明確。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
除V1、V2導(dǎo)聯(lián)（其ST段壓低）外，已有的右束支阻滯不影響運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
  　當(dāng)竇性心率達(dá)到某一閾值時(shí)出現(xiàn)頻率相關(guān)的傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，應(yīng)注意室內(nèi)阻滯與室速的鑒別。                         365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
病例分析13365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明

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　　患者男性，68歲，既往有高血壓3級(jí)，II型糖尿病。運(yùn)動(dòng)前心電圖：竇性心律，心電圖正常。運(yùn)動(dòng)1’50’’至運(yùn)動(dòng)結(jié)束后0’50’’，出現(xiàn)完全性左束支阻滯，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后2’50’’至運(yùn)動(dòng)結(jié)束后5’50’’，II、III、aVF、V4—V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平型、下斜型下降0.045-0.075mv，持續(xù)4’00’’。運(yùn)動(dòng)時(shí)間2’39’’，未達(dá)到次極量目標(biāo)心率，最大心率134bpm，METS：4.60。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果：下壁、前側(cè)壁陽(yáng)性。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果：前降支近中段彌漫性狹窄80％，回旋支開口局限性狹窄80％，遠(yuǎn)段彌漫性狹窄80％，右冠全程彌漫性狹窄80％，行介入治療。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。ㄋ模┓渴易铚哼\(yùn)動(dòng)中交感張力高，尤其在健康年輕人，隨竇性心率的增加PR間期縮短（0.10或 0.11秒）。運(yùn)動(dòng)后期或恢復(fù)期可出現(xiàn)Ⅰ度房室阻滯。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　運(yùn)動(dòng)誘發(fā)二度Ⅰ型房室阻滯者少見。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　運(yùn)動(dòng)誘發(fā)二度Ⅱ型房室阻滯的意義尚不清楚，也可能是頻率依賴性的，當(dāng)竇性心率達(dá)一定水平時(shí)出現(xiàn)，也可能提示存在潛在的嚴(yán)重傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患。一旦出現(xiàn)二度房室阻滯應(yīng)終止試驗(yàn)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　靜息狀態(tài)下存在的獲得性完全性房室阻滯是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌征。先天性完全性房室阻滯，如未合并嚴(yán)重先天性異?？蛇M(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)可使其心房激動(dòng)下傳。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)長(zhǎng)間歇的竇性靜止多發(fā)生于嚴(yán)重心肌缺血的心臟病人。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。ㄎ澹┦疑闲孕穆墒С＃悍啃栽绮沙霈F(xiàn)于正?；蛴胁〉男呐K。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的短暫的房顫、房撲可出現(xiàn)于1％的個(gè)體，可見于健康人或風(fēng)濕性心臟病、甲亢、心肌病和預(yù)激綜合征患者。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速較少見。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室上性心律失常多與肺部疾患、近期飲酒、過量攝入咖啡因有關(guān)，其本身與冠心病關(guān)系不大。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
病例分析14365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
 

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　　女性，50歲，運(yùn)動(dòng)后室性早搏誘發(fā)室上性心動(dòng)過速。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
七、Duke活動(dòng)平板評(píng)分（DTS）365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　Duke活動(dòng)平板評(píng)分是根據(jù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、ST段壓低和活動(dòng)中心絞痛程度來(lái)進(jìn)行危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　Duke評(píng)分=運(yùn)動(dòng)時(shí)間（分）-5×ST段下降（mV）-（4×心絞痛指數(shù)）365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　心絞痛指數(shù)：0：運(yùn)動(dòng)中無(wú)心絞痛，1：運(yùn)動(dòng)中有心絞痛，2：因心絞痛需中止運(yùn)動(dòng)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　Duke評(píng)分：≥+5分低危，1年病死率0.25％；-10-+4分中危，1年病死率1.25％；≤-10分高危，1年病死率5.25％；75歲以上老年人，Duke評(píng)分可能受影響。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　入選了1759例非心衰的男性退伍軍人，平均年齡57 +/- 12歲；平均隨訪5.4年。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　研究證實(shí)：1）排除混雜因素后，心率血壓乘積（RPP）是心源性死亡的強(qiáng)預(yù)警因子（ Wald Z-score -3.84, p <0.001）；2）將rpp 與年齡以及duke評(píng)分的組成部分逐一引入cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，只有rpp="" 與年齡入選（="" p=""><0.00001）；3）應(yīng)用cox系數(shù)，建立新的評(píng)分模型[age -="" dts="" -="" 3="" x="" (rpp/1,000)]="" 。其用于評(píng)估心源性死亡的auc面積為0.84，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于dts的0.76；4）加入rpp="">365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
八、特殊人群365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。ㄒ唬┡?nbsp;365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　運(yùn)動(dòng)心電圖在女性中的準(zhǔn)確性較低，薈萃分析顯示運(yùn)動(dòng)心電圖在女性中的365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　敏感性及特異性分別為61％與70％，在男性中為68％與77％。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。ǘ┨悄虿』颊?nbsp;365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　運(yùn)動(dòng)心電圖在糖尿病與非糖尿病患者中的診斷準(zhǔn)確性及預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值相似。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　但對(duì)高?；颊撸ㄟ\(yùn)動(dòng)耐受性差、腎病、血管疾病或靜息心電圖異常）而言，365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　心臟成像檢查有助其風(fēng)險(xiǎn)分層。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　?。ㄈ├夏耆?nbsp;365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　盡管指南并沒有將年齡作為應(yīng)用運(yùn)動(dòng)心電圖的考慮因素，但老年人運(yùn)動(dòng)功能365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　受限且多存在合并癥，因此可能更適用藥物負(fù)荷成像檢查。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
小結(jié)365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　衰老與疾病是人類必須面對(duì)的兩大問題，心血管系統(tǒng)的老化與冠心病病理改變的疊加，使老年冠心病的診斷與治療更趨復(fù)雜化。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為冠心病的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)手段之一，運(yùn)動(dòng)過程中，由于老年人心血管系統(tǒng)的代償能力是有限的，容易出現(xiàn)心功能不全、血壓過度增高或跌傷、暈厥等。行檢查時(shí)更應(yīng)注意安全性。365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明
　　正確分析、評(píng)估運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、最大MET值及運(yùn)動(dòng)峰值的最高收縮壓，對(duì)于直到臨床診斷冠心病及心臟康復(fù)均有重要的意義。