近日，歐洲心臟病學會（ESC）工作組發(fā)表了急性深靜脈血栓（DVT）診斷和管理聲明文件，詳述了急性DVT患者的診斷和治療標準，并對癌癥患者、孕婦等特殊人群的管理給出了具體推薦。現(xiàn)將該共識的要點整理如下。
圖1. 深靜脈血栓診斷和管理流程圖。
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診斷要點
1. 急性DVT的臨床癥狀和體征多變，無特異性表現(xiàn)，但癥狀和體征仍可作為診斷的基礎，常表現(xiàn)為疼痛、腫脹、皮膚靜脈可見度增高、紅斑及紫紺，同時伴隨不明原因的發(fā)燒。
2. 推薦使用臨床預測評分（改良的Wells評分），對疑似下肢DVT患者進行分層。
3. 對低可能性患者推薦進行酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA），測定D-二聚體水平，以排除DVT。
4. 推薦靜脈超聲作為診斷DVT的一線成像方法，而靜脈CT掃描僅用于某些特定患者。
5. 對于確診肺栓塞（PE）的患者，仍推薦靜脈超聲作為初始靜脈成像方法，評估DVT復發(fā)的可能性，進一步對某些特定患者進行分層。
初始和長期治療
1. 一般而言，近端DVT患者應接受至少3個月的抗凝治療。對于孤立遠端DVT患者，復發(fā)風險較高者，應和近端DVT患者一樣接受抗凝治療；復發(fā)風險較低者，可以考慮縮短治療時間（4~6周），甚至降低抗凝藥劑量，抑或進行超聲監(jiān)測。
2. 無禁忌的情況下，近端DVT的非癌癥患者推薦直接口服抗凝藥作為首選的一線抗凝治療。
3. 癥狀<14天、預期生命>1年的股部DVT患者，可考慮在有經(jīng)驗的中心進行輔助性導管直接溶栓。不推薦急性DVT患者置入支架或機械除栓。若存在抗栓禁忌，可考慮置入下腔靜脈濾器，但不能和抗凝藥一起使用。
4. 為緩解急性靜脈癥狀，可考慮使用加壓療法，進行早期活動和步行鍛煉。
延長期治療
2. 無禁忌的情況下，非癌癥患者推薦直接口服抗凝藥作為首選的一線抗凝治療。
3. 使用維生素K拮抗劑（VKA）時，建議行常規(guī)強度的治療（INR 2~3）。
4. 若存在抗凝禁忌，可考慮使用阿司匹林。
5. 慢性靜脈閉塞CEAP 4~6級者，可考慮血管再通。
6. 接受延長期治療的患者，應定期（至少每年）評估依從性，平衡獲益和風險。
7. 中斷抗凝治療前應行靜脈超聲檢查，便于在復發(fā)情況下與基線檢查對比。
圖2. 深靜脈血栓治療時段。
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特殊情況下的管理
1. 懷疑上肢DVT者，靜脈超聲是首選成像方法。上肢DVT抗凝治療方案與下肢DVT相同。
2. 推薦低分子量肝素作為腦靜脈血栓、內(nèi)臟靜脈血栓的急性治療。
3. 癌癥患者推薦使用低分子量肝素進行初始和長期治療。關于何時中斷和停止抗凝治療（6個月后），因人而異，應考慮患者的意愿和依從性，平衡出血和復發(fā)風險。
4. 懷孕期間，推薦靜脈超聲作為首選的DVT成像方法，采用低分子量肝素進行初始和長期治療，至少分娩6周后才可繼續(xù)進行為期3個月的抗凝治療。
參考文獻
Lucia Mazzolai, Victor Aboyans,Walter Ageno, et al. Diagnosis and management of acute deep veinthrombosis: a joint consensus document from theEuropean society of cardiology working groups ofaorta and peripheral circulation and pulmonarycirculation and right ventricularfunction. European Heart Journal, 17 February 2017.
