5、干擾與脫節(jié)
干擾（interference），又稱“干擾現(xiàn)象”，“生理性干擾”，系指激動(dòng)在傳導(dǎo)過(guò)程中，適逢傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌正處于前一激動(dòng)的生理不應(yīng)期所致的傳導(dǎo)障礙。屬于保護(hù)機(jī)制的生理性傳導(dǎo)阻滯，有別于不應(yīng)期病理性延長(zhǎng)所致的病理性傳導(dǎo)障礙。其臨床意義取決與產(chǎn)生干擾的基本心律失常，但可使心電圖變化更為復(fù)雜。干擾可發(fā)生在心臟的各個(gè)部位，以房室交界區(qū)最常見(jiàn)。根據(jù)產(chǎn)生的機(jī)制和激動(dòng)起源分類為干擾性傳導(dǎo)延緩和干擾性傳導(dǎo)中斷、相對(duì)干擾與絕對(duì)干擾、同源性干擾與異源性干擾等。連續(xù)三次與三次以上的干擾稱為干擾性脫節(jié)。
絕對(duì)干擾 又稱“干擾性傳導(dǎo)中斷”、“完全性干擾”。指激動(dòng)在傳導(dǎo)過(guò)程中，適逢傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌正處于前次激動(dòng)的絕對(duì)不應(yīng)期，致使傳導(dǎo)中斷，但各自激動(dòng)一部分心肌而形成融合搏動(dòng)。如果是房室傳導(dǎo)的絕對(duì)干擾，室上性激動(dòng)就不能下傳心室，形成干擾性房室分離。
相對(duì)干擾 又稱“干擾性傳導(dǎo)延緩”、“不完全性干擾”。是指激動(dòng)在傳導(dǎo)過(guò)程中，適逢傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌正處于前次激動(dòng)的相對(duì)不應(yīng)期，致使傳導(dǎo)延緩或傳導(dǎo)路徑發(fā)生改變而發(fā)生差異傳導(dǎo)。心電圖表現(xiàn)為心房或心室波群形態(tài)變異和/或輕度寬大畸形（形成室內(nèi)或房?jī)?nèi)差異傳導(dǎo)），如前面講QRS增寬時(shí)講到的房早下傳伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)就屬于這種干擾。
脫節(jié)（dissociation）又稱“分離”。是指心臟有兩個(gè)起搏點(diǎn)并行發(fā)出一系列激動(dòng)，各支配一部分心肌而互相不能應(yīng)激的現(xiàn)象。心電圖表現(xiàn)為雙重節(jié)律圖形，根據(jù)部位分竇房、心房與房室脫節(jié)。其中最常見(jiàn)的是房室脫節(jié)，心房由竇性或房性節(jié)律控制，心室由交界性節(jié)律或室性節(jié)律控制。
干擾性房室脫節(jié)的心電圖表現(xiàn)：①P波為竇性，QRS為室上性（交界節(jié)律激動(dòng)點(diǎn)下傳），各有自己的節(jié)律與速率。②P波與QRS-T波群無(wú)固定關(guān)系。③心房率較心室率慢，偶見(jiàn)頻率接近相等。這是與阻滯型脫節(jié)最大的區(qū)分要點(diǎn)。
根據(jù)發(fā)生機(jī)理房室脫節(jié)又分干擾性脫節(jié)與阻滯型脫節(jié)兩種。前者房室交界區(qū)是不存在傳到障礙的，后者房室交界區(qū)受到各種原因損害而發(fā)生絕對(duì)不應(yīng)期極度延長(zhǎng)（絕對(duì)不應(yīng)期完全占據(jù)了整個(gè)心動(dòng)周期），室上性激動(dòng)完全不能通過(guò)交界區(qū)。
此外，在干擾性房室脫節(jié)中，還可以根據(jù)是否出現(xiàn)竇性?shī)Z獲（心室）分為完全性干擾性房室脫節(jié)與不完全性干擾性房室脫節(jié)。以不完全性干擾性房室脫節(jié)占絕大多數(shù)，只要記錄足夠長(zhǎng)，都可以看到竇性?shī)Z獲。
下面用具體心電圖例子予以解釋。
圖1-18 房室交界區(qū)干擾---干擾與奪獲 心電圖
這份圖我在II導(dǎo)聯(lián)的所有P波起點(diǎn)的下面標(biāo)注了豎線的標(biāo)志。部分P波能下傳心室（標(biāo)有紅色豎線處的P波），部分P波由于交界心律下傳心室后在交界區(qū)形成的不應(yīng)期影響，無(wú)法通過(guò)交界區(qū)下傳心室，這就是干擾。一般能下傳心室的QRS稍提前（這份圖不夠明顯），且這個(gè)P波落在T波之后。其它不能下傳的P波都落在T波頂峰之前—即前一個(gè)心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期范圍之內(nèi)。
圖1-19 房室交界區(qū)干擾—干擾性P-R延長(zhǎng)與房早未下傳
這份圖房性早博落在T波頂峰稍前，雖能夠下傳（相對(duì)干擾），但其P-R間期由正常0.14延長(zhǎng)到0.18秒。連發(fā)的第二個(gè)房性早搏由于落在絕對(duì)不應(yīng)期的ST段上，所以就受到干擾（完全干擾）而未能下傳。
注意：不同人房室交界區(qū)的絕對(duì)不應(yīng)期長(zhǎng)短是有差別的，正常房室結(jié)的有效不應(yīng)期為330~500ms，差別達(dá)到170ms，而且還受心率影響，心率快時(shí)不應(yīng)期也會(huì)相對(duì)短一些，所以某些落在T波頂峰或稍前的竇性或房性P，也可以下傳心室，P-R也無(wú)明顯延長(zhǎng)。
圖1-20 房室交界區(qū)干擾—不完全性干擾性房室脫節(jié)
這是一份心房率與心室率相對(duì)快（平均148次/分），且?guī)缀跏堑阮l性的不完全性干擾性房室脫節(jié)心電圖。由于心率快，是否有竇性?shī)Z獲很難看出。
大家看看標(biāo)志有紅色線的部分是否算奪獲？
圖1-21 房室交界區(qū)干擾---隱匿傳導(dǎo)致房室傳導(dǎo)間期交替
摘自吳祥“房室傳導(dǎo)間期交替”。下面是作者的解釋：
患者女、68歲，風(fēng)濕性心臟病。Ⅱ?qū)?lián)連續(xù)記錄，示竇性心律，心率100bpm。A圖：竇性心律伴PR間期呈長(zhǎng)（0.28s）、短(0.18s)交替性改變。B圖：PP間期絕大多數(shù)規(guī)則，短PR間期、次長(zhǎng)PR間期固定，分別為0.18s、0.28s，而長(zhǎng)PR間期卻不固定，如P4-R、P5-R間期，且RP間期與PR間期不符合反比關(guān)系的規(guī)律，提示由隱匿性房室交接性早搏引起PR間期長(zhǎng)短變化。
根據(jù)B圖PR間期長(zhǎng)短不一，但P波與QRS波始終有關(guān)，考慮由隱匿性交接性早搏所致。推測(cè)A圖PR間期交替亦是由于隱匿性交接性早搏引起。長(zhǎng)的P-R間期是由于交接性激動(dòng)釋放后，雖未激動(dòng)心房和心室，但卻使房室傳導(dǎo)組織產(chǎn)生了一次新的不應(yīng)期，當(dāng)緊隨其后的竇性激動(dòng)下傳時(shí)，恰逢該組織處于相對(duì)不應(yīng)期，便出現(xiàn)PR間期延長(zhǎng)。倘若竇性激動(dòng)下傳時(shí)受隱匿性交接性沖動(dòng)的影響較小，則PR間期較短或“正常”下傳，從而形成PR間期交替性改變。
上行很難理解P-R間期交替原因，容易認(rèn)為是快慢徑路交替?zhèn)鲗?dǎo)，下行又易誤診為快慢徑路交替?zhèn)鲗?dǎo)伴慢徑路文氏型一度AVB。實(shí)際用快慢徑路交替?zhèn)鲗?dǎo)伴慢徑路文氏型一度AVB難以解釋P2-P7的P-R間期呈現(xiàn)的短-次長(zhǎng)-更長(zhǎng)-最長(zhǎng)-次長(zhǎng)（干擾性P-R延長(zhǎng)）-短的改變。最長(zhǎng)P-R間期接近0.6秒，這么慢的慢徑路傳導(dǎo)，到遠(yuǎn)端共同通道經(jīng)快徑路逆?zhèn)餍纬尚碌牟粦?yīng)期，P6肯定不能再下傳，現(xiàn)在卻順利下傳了。如果是倒Y字型的雙徑路，轉(zhuǎn)快徑路傳導(dǎo)時(shí)就不應(yīng)該出現(xiàn)干擾性P-R延長(zhǎng)，因?yàn)閭鲗?dǎo)徑路不同了。
干擾現(xiàn)象是很常見(jiàn)的現(xiàn)象，房顫的f波不能完全下傳心室，房撲、房速2:1以上傳導(dǎo)，室內(nèi)差異傳導(dǎo)，房?jī)?nèi)差異傳導(dǎo)等等。這里只能舉少數(shù)幾個(gè)例子。
6、蟬聯(lián)現(xiàn)象
蟬聯(lián)現(xiàn)象(Linking phenomenon)系指一條徑路（或一側(cè)束支）內(nèi)的傳導(dǎo)依賴或蟬聯(lián)于另一條徑路（或?qū)?cè)束支）的傳導(dǎo)。常見(jiàn)于束支間、房室結(jié)內(nèi)雙徑路間、房室結(jié)與旁道間等，而以前兩種多見(jiàn)。
蟬聯(lián)現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)理是：一次激動(dòng)傳導(dǎo)方向上存在兩條傳導(dǎo)徑路，一條傳導(dǎo)速度較慢且易發(fā)生功能性阻滯，激動(dòng)便沿另一條傳導(dǎo)快的徑路下傳，同時(shí)激動(dòng)又隱匿性的向傳導(dǎo)慢的徑路傳導(dǎo)，結(jié)果又給傳導(dǎo)速度慢的徑路造成新的不應(yīng)期，當(dāng)下一個(gè)激動(dòng)下傳，傳導(dǎo)慢的徑路仍處在前一激動(dòng)（蟬聯(lián)）所造成的不應(yīng)期而受阻，激動(dòng)便從過(guò)了不應(yīng)期、傳導(dǎo)快的徑路下傳，同時(shí)再次隱匿性的向傳導(dǎo)慢的徑路傳導(dǎo)，又一次的給傳導(dǎo)慢的徑路造成新的不應(yīng)期（再次蟬聯(lián)）。這種經(jīng)傳導(dǎo)快的徑路下傳的激動(dòng)，干擾傳導(dǎo)慢的徑路下傳，使之一次次的產(chǎn)生功能性的傳導(dǎo)阻滯，便稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象。
有學(xué)者Rosenbaum又稱它“依賴現(xiàn)象”，是束支內(nèi)隱匿傳導(dǎo)的一種重要形式。其產(chǎn)生系激動(dòng)從一側(cè)心室通過(guò)室間隔隱匿性逆?zhèn)髦翆?duì)側(cè)束支形成新的不應(yīng)期所致。
心電圖上最常見(jiàn)的蟬聯(lián)現(xiàn)象發(fā)生在左、右束支阻滯之間，房室結(jié)雙徑路之間，正常房室傳導(dǎo)路與預(yù)激旁道之間，其機(jī)理都是相同的。
臨床意義：解釋室上性激動(dòng)連續(xù)發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)的機(jī)理之一， 是鑒別室上性激動(dòng)連續(xù)發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)的方法之一。快速房顫伴持續(xù)蟬聯(lián)及室上速伴持續(xù)蟬聯(lián)常常難以與室速鑒別。
圖1-22 房顫伴束支持續(xù)蟬聯(lián)
這份圖符合心房顫動(dòng)心電圖診斷。其倒數(shù)第3-5個(gè)QRS呈右束支阻滯圖形，第一個(gè)寬大畸形的QRS的前一個(gè)心動(dòng)周期較長(zhǎng)，構(gòu)成長(zhǎng)-短周期規(guī)律。根據(jù)阿斯曼現(xiàn)象，長(zhǎng)的心動(dòng)周期較長(zhǎng)之后房室交界區(qū)或束支會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)的不應(yīng)期，之后出現(xiàn)提前的波動(dòng)就容易落到房室交界區(qū)或束支的不應(yīng)期上，從而出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)。這是第一個(gè)提前的QRS變寬大的機(jī)理。其后連續(xù)兩個(gè)寬大的QRS可以是連續(xù)蟬聯(lián)所致，因?yàn)樗呀?jīng)不再符合長(zhǎng)短周期規(guī)律。當(dāng)然也可以是持續(xù)落在右束支的相對(duì)不應(yīng)期所致。但這里考慮蟬聯(lián)現(xiàn)象，就要這樣解釋：室上性激動(dòng)經(jīng)左束支下傳心室，使左心室除極后，經(jīng)過(guò)室間隔傳導(dǎo)到右束支支配的右心室心肌除極（時(shí)間比左室除極晚），并且同時(shí)逆?zhèn)鞯接沂Ы耍ㄏs聯(lián)），在右束支上形成新的不應(yīng)期，這樣下一次相對(duì)提前的室上性激動(dòng)到來(lái)時(shí)又遇到右束支的有效不應(yīng)期，又形成右束支傳導(dǎo)阻滯。如此反復(fù)，就構(gòu)成了所謂的束支間的蟬聯(lián)現(xiàn)象。這里僅顯示3個(gè)QRS出現(xiàn)蟬聯(lián)，部分可以持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。
注意：不是所有心率快時(shí)呈右束支阻滯的激動(dòng)經(jīng)室間隔傳導(dǎo)使右心室除極的同時(shí)都會(huì)逆?zhèn)鞯接沂е鞲傻摹?/span>
最近愛(ài)愛(ài)醫(yī)上qdyuxl對(duì)這個(gè)問(wèn)題的發(fā)表了自己的新看法，我認(rèn)為他的看法值得大家思考。qdyuxl認(rèn)為“診斷蟬聯(lián)現(xiàn)象前，應(yīng)當(dāng)首先排除快頻率依賴的性質(zhì)存在，無(wú)論是生理性還是病理性的。具有此性質(zhì)的連續(xù)性差傳絕對(duì)不是蟬聯(lián)現(xiàn)象。當(dāng)出現(xiàn)用頻率依賴不能解釋的連續(xù)差傳時(shí)，比如間期稍長(zhǎng)的R波變形，而間期稍短的反而不變形，方才考慮蟬聯(lián)現(xiàn)象”。其次，還得考慮右束支阻滯的出現(xiàn)還與左右束支間傳導(dǎo)速度差別有關(guān)。所以我同意qdyuxl的觀點(diǎn)，不是所有房顫伴短陣束支阻滯都屬于蟬聯(lián)現(xiàn)象。
圖1-23 室早使慢徑路傳導(dǎo)與快徑路傳導(dǎo)互相轉(zhuǎn)換
這是網(wǎng)友在網(wǎng)上討論心電圖時(shí)貼出來(lái)的圖（忘了出處）。這份圖上行（1）中間連發(fā)兩個(gè)室早后，P-R間期由0.16秒轉(zhuǎn)為0.40秒，持續(xù)下去，考慮是快徑路傳導(dǎo)轉(zhuǎn)為慢徑路傳導(dǎo)；圖下行（2）剛反過(guò)來(lái)，連發(fā)室早使P-R間期由0.40秒轉(zhuǎn)為0.16秒，并持續(xù)下去。考慮是慢徑路傳導(dǎo)轉(zhuǎn)為快徑路傳導(dǎo)。
這里面就存在著持續(xù)蟬聯(lián)問(wèn)題。（1）連發(fā)室早的第一個(gè)QRS出現(xiàn)之時(shí)P波已經(jīng)露出半邊來(lái)，這個(gè)P波肯定不能下傳心室，究其原因可能是這個(gè)P波下傳與室早逆?zhèn)鞯募?dòng)在近端共同通道上相遇（絕對(duì)干擾），而沒(méi)有逆?zhèn)餍姆?。但該激?dòng)在達(dá)到近端共同通道時(shí)，慢徑路已經(jīng)過(guò)了不應(yīng)期，該激動(dòng)除向共同通道逆?zhèn)魍?，已?jīng)從慢徑路緩慢下傳，形成新的不應(yīng)期。緊接著第2室早應(yīng)該是出現(xiàn)在預(yù)期竇性P出現(xiàn)部位較前一些，室早同時(shí)從快、慢徑路逆?zhèn)鳎?dòng)遇到慢徑路的絕對(duì)不應(yīng)期，只能從快徑路逆?zhèn)鳎诳鞆铰飞吓c竇性激動(dòng)相遇，形成新的不應(yīng)期，這樣下一次竇性激動(dòng)到來(lái)之時(shí)，快徑路仍處于絕對(duì)不應(yīng)期，而慢徑路脫離了不應(yīng)期，所以激動(dòng)從慢徑路下傳。當(dāng)激動(dòng)從慢徑路下傳達(dá)到雙徑路遠(yuǎn)端共同通道處，快徑路過(guò)了不應(yīng)期，這樣竇性激動(dòng)一方面下傳心室，另一方面又從快徑路逆?zhèn)?，在快徑路形成新的不?yīng)期（蟬聯(lián)），此逆?zhèn)骷?dòng)還沒(méi)有到達(dá)近端共同通道，下次竇性激動(dòng)又下傳了，快徑路仍處于絕對(duì)不應(yīng)期之中或在快徑路近端相遇干擾，而慢徑路此時(shí)已經(jīng)過(guò)了不應(yīng)期，所以就從慢徑路下傳。如此反復(fù)，竇性激動(dòng)得以持續(xù)從慢徑路下傳。
當(dāng)下次連發(fā)室早（2）（有時(shí)單個(gè)室早也可以）逆?zhèn)骷?dòng)到來(lái)，遇到快徑路的絕對(duì)不應(yīng)期，激動(dòng)就從慢徑路逆?zhèn)?，在慢徑路形成新的不?yīng)期，當(dāng)竇性激動(dòng)到來(lái)時(shí)慢徑路仍處于絕對(duì)不應(yīng)期中或在慢徑路上相遇形成絕對(duì)干擾，適從快徑路脫離了不應(yīng)期而從快徑路下傳心室，當(dāng)下傳到遠(yuǎn)端共同通道時(shí)，慢徑路脫離了絕對(duì)不應(yīng)期，這樣竇性激動(dòng)一方面下傳心室，另一方面從慢徑路緩慢逆?zhèn)鳎ㄏs聯(lián)），在慢徑路上形成新的不應(yīng)期，下次竇性激動(dòng)到來(lái)慢徑路還是處于絕對(duì)不應(yīng)期中，這樣竇性激動(dòng)又可以從快徑路下傳，如此反復(fù)下傳。
通過(guò)這份圖要大家理解：持續(xù)慢徑路下傳與持續(xù)快徑路下傳本身就是一種蟬聯(lián)現(xiàn)象。
未完待續(xù)。。。。。。
編輯：溫玉陽(yáng)
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