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PHN防大于治，盡早啟動多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛方案
撰文 | 朱珠
帶狀皰疹是由長期潛伏在脊髓后跟神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒（VZV），經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。好發(fā)部位于肋間神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)及腰部神經(jīng)。
神經(jīng)痛作為帶狀皰疹的主要癥狀，可在發(fā)疹前、發(fā)疹時以及皮損痊愈后出現(xiàn)。疼痛可為鈍痛、抽搐痛或跳痛，常伴有燒灼感，呈陣發(fā)性或持續(xù)性。
帶狀皰疹疼痛嚴(yán)重影響著患者的身心健康與生活質(zhì)量。本次中華醫(yī)學(xué)會第二十八次全國皮膚性病學(xué)術(shù)年會（CSD 2023），來自中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的劉梅教授從帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）入手，深入淺出地進(jìn)行了總結(jié)與分享，下面一起來看看吧。
劉梅教授指出各個國家對PHN定義均不相同的，一般是指皮疹的出現(xiàn)后至少持續(xù)一個月，或者是三個月，甚至是六個月的疼痛。目前國際上尚未達(dá)成共識，國外最常用的定義即帶狀皰疹皮疹出現(xiàn)后至少持續(xù)3個月的疼痛。
我國《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》明確指出，PHN是皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛。
PHN發(fā)病率占帶狀皰疹患者的5%-30%，我國約有400萬PHN患者。PHN多見于高齡、免疫功能低下患者，疼痛部位通常比皰疹區(qū)域有所擴(kuò)大，常見于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)（主要是眼支）或頸部。
疼痛性質(zhì)多樣且持續(xù)時間較長。疼痛可表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。一種疼痛為主，或多樣疼痛并存。30%~50%的患者疼痛持續(xù)超過1年，部分病程可達(dá)10年或更長。
PHN的發(fā)病機(jī)制包括外周敏化和中樞敏化兩種，且二者互相影響。主要是由于帶狀皰疹引發(fā)外周神經(jīng)元炎癥，然后炎癥介質(zhì)的釋放，激活鈉通道神經(jīng)興奮性增加。
外周神經(jīng)損傷時背根神經(jīng)節(jié)（DRG）神經(jīng)元鈉通道也發(fā)生改變，參與痛覺過敏。外周敏化導(dǎo)致神經(jīng)末端釋放炎癥介質(zhì)增加，導(dǎo)致脊髓節(jié)段及脊髓上的中樞敏化。
圖1 PHN發(fā)病機(jī)制
對此，劉梅教授提出應(yīng)盡早啟動多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛方案可全面阻擊痛覺敏化，為患者提供更好的聯(lián)合方案。實(shí)際上是外周敏化要早于中樞敏化（圖1），持續(xù)的外周刺激引起中樞敏化。外周痛覺感受器激活閾值降低導(dǎo)致外周敏化，而中樞敏化則很大程度是在外周敏化的基礎(chǔ)上而形成的。劉梅教授講到盡早治療PHN可預(yù)防中樞敏化，避免出現(xiàn)頑固性的疼痛。中樞敏化是一個持續(xù)性進(jìn)展惡化的過程，神經(jīng)病理學(xué)疼痛持續(xù)時間越長，病理改變越頑固，后續(xù)治療越棘手。利多卡因阻滯鈉離子通道，降低由初級傳入神經(jīng)疼痛感受器產(chǎn)生的異常沖動，抑制外周敏化并預(yù)防中樞敏化。PHN被稱為“不死的癌癥”，嚴(yán)重影響患者工作、生活質(zhì)量，給患者造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與此同時，劉梅教授指出無論是醫(yī)生還是患者本人認(rèn)為對疼痛的控制程度和對當(dāng)前PHN治療滿意度都不高。造成這種狀況的因素與藥物和PHN的特點(diǎn)及類型有關(guān)。首先，藥物因素是PHN控制不佳的主要的因素，口服藥物以抑制中樞敏化為主，缺乏對外周敏化的作用，使整體疼痛控制不佳，易導(dǎo)致全身的不良反應(yīng)，且口服藥聯(lián)合方案其療效和安全性方面欠佳。其次PHN疼痛臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要分為穩(wěn)定的搏動性疼痛或灼痛；間歇性的尖銳性疼痛或刺痛；觸痛?？梢杂凶园l(fā)痛、痛覺過敏、痛覺超敏、感覺異常的表現(xiàn)。發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，皰疹期疼痛程度越嚴(yán)重，發(fā)展為PHN的可能性越大；水皰持續(xù)時間越長或皮疹消退時間越長、水皰越多、皮損范圍越廣、皮損區(qū)溫度越高和感覺異常越明顯，越容易發(fā)生PHN。目前批準(zhǔn)使用的系統(tǒng)抗病毒藥物有阿昔洛韋、伐西洛韋、阿昔洛韋、溴夫定、膦甲酸鈉。對于出現(xiàn)皮疹超過72小時并出現(xiàn)新囊泡持續(xù)形成（提示病毒持續(xù)復(fù)制）或出現(xiàn)皮膚、運(yùn)動、神經(jīng)或眼部并發(fā)癥的老年患者和重度疼痛患者，建議將此類患者的抗病毒治療時間延長7天以上。PHN治療藥物的選擇一線治療包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林和加巴噴丁）、三環(huán)類抗抑郁藥（阿美替林）、5%的利多卡因貼劑。二線治療藥物有阿片類藥物和曲馬多。單一藥物治療不能獲得滿意的疼痛緩解時，應(yīng)考慮聯(lián)合用藥。治療PHN的微創(chuàng)介入治療主要包括神經(jīng)介入技術(shù)和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。神經(jīng)介入技術(shù)可通過神經(jīng)阻滯實(shí)現(xiàn)，既能達(dá)到治療作用，又對神經(jīng)無損傷。神經(jīng)調(diào)控技術(shù)包括脈沖射頻治療和神經(jīng)電刺激。另外，研究顯示帶狀皰疹疫苗Zostavax預(yù)防60歲以上人群發(fā)生PHN的有效率為66.5%。疫苗是目前公認(rèn)的能有效預(yù)防帶狀皰疹的唯一手段，因此也應(yīng)被視為PHN的“一級預(yù)防”手段。臨床研究顯示，少數(shù)接種重組帶狀皰疹疫苗后仍會發(fā)病，但其疼痛等臨床癥狀亦明顯減輕。因此，盡早接種帶狀皰疹疫苗將更好的使廣大中老年人群受益。
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