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特別鳴謝：柯昌正、申賢才參與照片拍攝）

（特別提示：未經(jīng)允許，請勿下載使用圖片）

一、總論：

一、“視”

二、“觸”

三、“動(dòng)”

四、“量”

二、肩部檢查分析匯總

1、階梯楊畸形 2、lennie試驗(yàn)

2、翼狀肩胛 3、肩胛傾斜

4、prengel畸形（sprengel deformity）

三、體格檢查：

1、肩關(guān)節(jié)正常活動(dòng)度范圍

2、疼痛弧試驗(yàn) 3、疼痛弧的原因

4、肩胛肱節(jié)律 5、Apley抓手試驗(yàn) 6、肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊穩(wěn)定性檢查

7、肩關(guān)節(jié)象限檢查（內(nèi)收）

8、肩關(guān)節(jié)象限檢查（外展）

9、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

10、肩部不穩(wěn)定和沖擊損傷

11、肩部不穩(wěn)定（AMBRI）與創(chuàng)傷性前脫位(TUBS)的鑒別診斷

總論：

肩關(guān)節(jié)檢查時(shí)，個(gè)案必須適當(dāng)?shù)拿撓乱路?，從前面觀、后面觀、側(cè)面觀、觀察雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外形和軟組織，看其是否正常均稱：如：手部血管和舒縮變化、皮膚光澤度、毛發(fā)的脫失、腫脹和肌肉萎縮，這些均可能提示肩部病變。如：斜方肌萎縮提示副神經(jīng)麻痹或損傷，岡上肌和（或）岡下肌萎縮提示肩胛上神經(jīng)麻痹或損傷。

對于肩關(guān)節(jié)疾患需要從“視、觸、動(dòng)、量（包括特殊試驗(yàn)）”等方面進(jìn)行檢查。

一、“視”：患者雙肩應(yīng)充分暴露，觀察肩關(guān)節(jié)的輪廓，有無外傷、手術(shù)改變，有無肌肉萎縮，畸形、腫塊、肩胛骨位置，個(gè)案靜息狀態(tài)時(shí)姿勢等。

二、“觸”：通過觸摸肩部不同位置，如分別于肩鎖關(guān)節(jié)、喙突、喙肱韌帶、肱骨大結(jié)節(jié)、肱二頭肌長頭腱、Bankart點(diǎn)（盂唇前緣中點(diǎn)）等部位檢查有無壓痛、是否尋在肩關(guān)節(jié)半脫位，肩部肌肉張力減弱、肩關(guān)節(jié)肌肉萎縮等。為了與頸椎病鑒別，還需了解頸椎有無壓痛。

三、“動(dòng)”：主要觀察肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度（range of motion，ROM）：主要檢查測量主動(dòng)與被動(dòng)肩關(guān)節(jié)的前屈、外展、外旋、內(nèi)旋、水平內(nèi)收、水平外展等活動(dòng)度。

外旋活動(dòng)度需要分別檢查肩靜息內(nèi)外旋度和肩外展90度位的內(nèi)外旋度。如；有即Apley摸背試驗(yàn)（Apley Scratch test），可以粗略地估計(jì)肩外旋和內(nèi)旋活動(dòng)度的正常與否。

內(nèi)旋活動(dòng)度是囑患者手心向后，手自后下向上，外展拇指，以拇指尖所能觸及的脊椎棘突，作為衡量內(nèi)旋活動(dòng)度的標(biāo)志。比如拇指尖可觸及第八胸椎棘突的，則記為T8

四、“量”：量化檢查：為了與頸椎病等疾病鑒別，需要檢查患側(cè)手部的感覺、肌力等。另外需要重點(diǎn)檢查肩袖的肌力、撞擊試驗(yàn)、盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。

1、檢查肩關(guān)節(jié)是否有階梯楊畸形，這種畸形為肩鎖關(guān)節(jié)脫位。

2、肩關(guān)節(jié)lennie試驗(yàn)：雙側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)緣最高點(diǎn)（上角），肩胛岡基底部、肩胛下角連線平行且與脊柱距離相等。若不平行或不相等提示病變。

2.1平對T3水平面的肩胛骨與脊柱的角度是相同的。肩胛骨位于T2-T3到T7-T9。

2.2當(dāng)肩胛骨低于正常位置時(shí)（雙側(cè)對比）：肩胛上角可能緊貼在肋骨上，外展內(nèi)收時(shí)伴有撞擊性彈響音（彈響肩胛骨）。

2.3翼狀肩胛：2.3.1一種是肩胛骨內(nèi)側(cè)緣離開胸后壁

2.3.2另一種是肩胛骨下角向外旋轉(zhuǎn)比另一個(gè)肩胛骨下角離脊柱更遠(yuǎn)

2.3.3動(dòng)力性翼裝肩胛（運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)）：前鋸肌損傷、無力、肌力下降等引起。可能由于胸長神經(jīng)受損導(dǎo)致前鋸肌受累，斜方肌麻痹（副神經(jīng)：麻痹時(shí)出現(xiàn)肩胛骨向下和向外移動(dòng)同時(shí)下角外旋），菱形肌無力，多方向性不穩(wěn)。

2.4肩胛傾斜（肩胛上緣或下緣的傾斜）肌力降低或不穩(wěn)定，常見的是肩胛內(nèi)緣遠(yuǎn)離胸壁，表明肌群肌力減弱（斜方肌、背闊肌、前鋸?。┗蛐匦〖埩^大將將其拉向前方。

2.5sprengel畸形（sprengel deformity）：是一種先天性的肩胛骨高位癥，是肩袖部最常見的畸形。多由于

肩胛骨周圍肌群發(fā)育不良或是被千位數(shù)所代替。伴有肩關(guān)節(jié)外展范圍降低，畸形側(cè)的肩胛骨比正常側(cè)要小，并向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)。

六、體格檢查：

1、肩關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)度范圍:外展上舉：170°-180°

前屈上舉：160°-180° 通過肩胛平面上舉：170°-180°

外旋：80°-90° 內(nèi)旋：60-100°

內(nèi)收：50°-75° 水平內(nèi)收外展（交叉前屈/伸展130°）

2、疼痛弧試驗(yàn)：是指患肩外展未到60度時(shí)疼痛較輕，被動(dòng)外展至60－120度范圍時(shí)，疼痛較重，當(dāng)上舉超過120度時(shí)，疼痛又減輕，且可自動(dòng)繼續(xù)上舉。因而對60－120度這個(gè)范圍稱為'疼痛弧' ，疼痛弧試驗(yàn)陽性。（圖5）

3、疼痛弧的原因：肩峰下滑囊炎、鈣乘積、腱鞘炎或者肩袖肌肉的肌腱炎。疼痛是由于擠壓到肩峰下區(qū)域以及喙突肩峰韌帶炎癥或疼痛區(qū)域引起。肩外展至60°-120°時(shí)肩胛下囊、肩袖肌腱附著段也別是岡上肌附著端等組織被壓。因疼痛常出現(xiàn)肩胛收（抬高或內(nèi)收）縮代償。

4、肩胛肱節(jié)律：肩關(guān)節(jié)外展至30°或前屈至60°，肩胛骨是不旋轉(zhuǎn)的，稱為靜止期，在此以后肩胛骨開始旋轉(zhuǎn)，每外展15°肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)10°肩胛骨轉(zhuǎn)5°，兩者比例為2:1，當(dāng)外展至90°以上時(shí)，每外展15°肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)5°肩胛骨轉(zhuǎn)10°，兩者比例為1:2。

3.1肩胛肱節(jié)律：第一階段：肱骨外展30°、肩胛骨預(yù)備階段無活動(dòng)、鎖骨上抬0-5°第二階段：肱骨外展40°、肩胛骨20°旋轉(zhuǎn)，前伸或上舉最小、鎖骨上抬15°，第三階段：肱骨外展60°外旋90°、肩胛骨旋轉(zhuǎn)30°、鎖骨上抬30°-50°的后旋，抬高至15°。（圖6）

5、Apley抓手試驗(yàn)：個(gè)案站立位或坐位，一手背伸向上一手背伸從同側(cè)肩部向下，兩手四指抓握。包含了下方手臂肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋內(nèi)收的負(fù)荷及上方手外展外旋的負(fù)荷動(dòng)作。

肱骨上移：肩胛骨下旋肌群占優(yōu)勢

肱骨前移：肩胛下肌，大圓肌肌力減弱，岡下肌，小圓肌緊張。

肱骨下移：肩胛骨上衣肌群占優(yōu)勢，盂肱關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的同步性減弱。

外旋減弱：胸大肌短頭和（或）背闊肌病變

外旋時(shí)肩胛骨：關(guān)節(jié)囊前部緊張

過度會(huì)縮：內(nèi)旋肌群緊張，肩胛胸肌群受限減弱。

6、肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊穩(wěn)定性檢查：個(gè)案側(cè)臥位，待檢查手在上，兩側(cè)肩峰垂直于治療床，脊柱中立位，檢查者位于個(gè)案前面，抬起目標(biāo)手臂超過肘上髁，一只手外展患者手臂至90°，同時(shí)保持肩部無旋轉(zhuǎn)，另一只手固定肩胛骨于回縮位不動(dòng)，慢慢水平內(nèi)收上臂至運(yùn)動(dòng)停止，肩胛骨開始運(yùn)動(dòng)或肱骨可是旋轉(zhuǎn)時(shí)停止，測量上臂與垂直平面的角度。

7、肩關(guān)節(jié)象限檢查（內(nèi)收）：檢查者將前臂至于患者檢查側(cè)的肩胛骨上，伸展手掌輔助協(xié)助斜方肌防止肩部聳動(dòng)，這樣可以固定肩胛骨和鎖骨，抬起上肢，肩部外展，使上肢位于患者頭部一側(cè)，然后內(nèi)收肩部。因?yàn)閮?nèi)收的運(yùn)動(dòng)平面是冠狀面，當(dāng)達(dá)到象限體位時(shí)，上臂會(huì)秦偉向前遠(yuǎn)離冠狀面。內(nèi)收大約60°（即外展120°）時(shí)，向前運(yùn)動(dòng)最大的位置就會(huì)出現(xiàn)，即便此時(shí)存在一個(gè)向后的壓力。隨著肩部繼續(xù)內(nèi)收，上臂回到冠狀平面，象限位置試驗(yàn)提示上臂在下降到患側(cè)的過程中發(fā)生內(nèi)旋的位置。

8、肩關(guān)節(jié)象限檢查（外展）：在伸展內(nèi)旋肩部時(shí)，外展上肢，同樣可以發(fā)生象限位置，當(dāng)肩部不能繼續(xù)外旋時(shí)其位置即為象限位置（外展120°），由于肱骨大結(jié)節(jié)進(jìn)入肩峰下區(qū)域，而不能產(chǎn)生外旋，這個(gè)位置為鎖定象限位置。如果上臂能繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng)，就會(huì)產(chǎn)生外旋，完整的外展動(dòng)作完成。

肩外展時(shí)受限值最大，接下來是外展和內(nèi)收。每一種運(yùn)動(dòng)都有組織伸長的終末端感覺，早期肩胛骨可能僅僅現(xiàn)實(shí)外旋受限或者外旋和外展受限。當(dāng)發(fā)覺肩部運(yùn)動(dòng)受限，但是程度順序與正常的不同時(shí)，則提示肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)有改變。

9、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：在肩關(guān)節(jié)主動(dòng)無法完成時(shí)檢查者需要被動(dòng)檢查終末端感覺。肩部復(fù)合結(jié)構(gòu)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及正常的終末端感覺。

1、上臂前屈上舉（組織伸長感）

2、上臂外展上舉（骨與骨的接觸或組織伸長感）

3、僅外展盂肱關(guān)節(jié)上舉（骨與骨的接觸感或組織伸長感）

4、上臂外旋（組織伸長感）

5、上臂內(nèi)旋（組織伸長感）

6、上臂伸展（組織伸長感）

7、上臂內(nèi)收*（組織擠壓感）

8、水平內(nèi)收（組織擠壓感）

9、水平外展上舉（組織伸長感）

10、肩部不穩(wěn)定和沖擊損傷：個(gè)案運(yùn)動(dòng)或靜止時(shí)不能控制穩(wěn)定肩部某一個(gè)關(guān)節(jié)，原因一般為：

一、靜止?fàn)顟B(tài)受到破壞：如：肩關(guān)節(jié)囊和盂唇撕裂的前部脫位，也稱為解剖不穩(wěn)定；

二是：由于肌肉控制關(guān)節(jié)力量減弱或者力偶不平衡，也稱之為移位性不穩(wěn)定。

三、內(nèi)源性沖擊損傷：這種沖擊是后向的，而不是前向的，大部分發(fā)生于手臂在頭上方運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員，上臂外展90°完全外旋時(shí)，肩部回旋肌群下面與關(guān)節(jié)與后上方的唇部相接處。

11、肩部不穩(wěn)定（AMBRI）與創(chuàng)傷性前脫位(TUBS)的鑒別診斷

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