評 審 標 準
評 價 要 點
4.12.1 開展疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。
4.12.1.1
實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范圍有明確界定。
達到“A”
【C】
1.有衛(wèi)生行政部門核準的疼痛科診療科目登記。
2.有疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范。
3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，具備相應(yīng)資格，執(zhí)業(yè)范圍與執(zhí)業(yè)資格范圍相符。
4.有創(chuàng)操作實行資格授權(quán)制。（詳見標準條款 4.3.5.1、4.3.5.2）
材料目錄:
1.衛(wèi)生部關(guān)于在《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》中增加“疼痛科”診療科目的通知
衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]227號。
2.疼痛科工作制度
3.各級人員崗位職責(zé)
4.疼痛科診治范圍
5.疼痛科診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范
6.執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)資質(zhì)證明資料
7.高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度
8．介入診療人員資質(zhì)及授權(quán)管理制度,
9疼痛醫(yī)師有創(chuàng)操作分級與授權(quán)管理制度,
10.科室授權(quán)名冊
【B】符合“C”，并
1.科主任具備副主任醫(yī)師資格，且從事臨床疼痛工作5年以上。
2.開展診療技術(shù)有循證依據(jù)，新技術(shù)經(jīng)過審核批準。
3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施。
材料目錄：
1.科主任資格證明文件及從業(yè)簡歷
2.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度
3.新技術(shù)準入及臨床應(yīng)用管理制度
4.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理制度
5.醫(yī)療技術(shù)準入制度
6.醫(yī)務(wù)處監(jiān)管職責(zé).
7.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制及預(yù)案
8.醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案
【A】符合“B”，并
相關(guān)學(xué)科有協(xié)調(diào)協(xié)作機制。
材料目錄：
院內(nèi)多學(xué)科聯(lián)合診療會診制度
4.12.2 依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。
4.12.2.1
依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關(guān)制度，規(guī)范開展診療活動。
達到“C”
【C】
1.依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛的評估、再評估制度與程序，對疼痛強度進行量化評估。
2.根據(jù)“WHO三階梯止痛原則”及“藥物止痛五條原則”，制定適宜的診療方案。(屬腫瘤科范圍)
3..有疼痛療效評估的規(guī)范與程序。對治療效果進行追蹤隨訪
材料目錄：
1.疼痛評估制度 附件1.疼痛評估工具集方法附件2：疼痛強度評估記錄表
2.疼痛再評估制度 附件：疼痛再評估工具與方法
3.疼痛療效評估的規(guī)范與程序.附件：疼痛療效評估記錄表
4.疼痛及療效評估的注意事項 附件：疼痛量化評估方法
5.疼痛科隨訪及復(fù)診預(yù)約制度
【B】符合“C”，并
1.承擔(dān)對全院醫(yī)務(wù)人員進行疼痛治療規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn)與指導(dǎo)。
2.科室對診療規(guī)范落實情況有自查、分析和評價。
【A】符合“B”，并
有完整的疼痛治療病歷檔案與定期總結(jié)評價，提高診療質(zhì)量。
4.12.2.2
癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。
達到“C”
【C】
1.應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)進行首次全面評估。
2.癌癥疼痛量化評估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。（屬于腫瘤科）
材料目錄：
疼痛科患者疼痛治療前病情評估制度
【B】符合“C”，并
癌痛量化評估通常使用數(shù)字分級法（NRS）或面部表情評估量表法或主訴疼痛程度分級法（VRS）。（屬于腫瘤科）
【A】符合“B”，并
1.在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進行再次全面評估，原則上不少于2次/月。
2.癌痛全面評估通常使用《簡明疼痛評估量表（BPI）》。（屬于腫瘤科）
3.制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標，進行個體化的疼痛治療。
疼痛治療管理與持續(xù)改進
評 審 標 準
評 價 要 點
4.12.3 依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。
4.12.3.1
依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供疼痛知識教育，履行知情同意手續(xù)。
達到“A”
【C】
1.對疼痛患者進行疼痛知識的宣教。
2.有疼痛診療知情同意規(guī)范。實施有創(chuàng)鎮(zhèn)痛診療操作應(yīng)履行書面知情同意。
材料目錄：
1對患者進行疾病知識的宣教實施方案。
2.宣教活動紀錄
3.疼痛患者知情同意制度 附件：實施有創(chuàng)鎮(zhèn)痛診療操作的書面知情同意書（疼痛診療知情同意書）。
【B】符合“C”，并
根據(jù)患者疼痛評估，提供可選擇的個體化診療方案，由具備資質(zhì)的醫(yī)師以患者易懂的語言與方式進行溝通，履行知情同意手續(xù)，并記錄在病歷中。
材料目錄：
1.門（急）病歷書寫管理制度
2.醫(yī)患溝通制度×
3.病歷書寫規(guī)范制度
【A】符合“B”，并
知情同意資料完整，疼痛知識教育好。
材料目錄：
疼痛科資料保管制度
4.12.4 有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。
4.12.4.1
有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。
達到“B”
【C】
1.有疼痛治療風(fēng)險防范與處置預(yù)案。包括：常見并發(fā)癥的預(yù)防、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、高風(fēng)險操作相關(guān)風(fēng)險防范以及各類風(fēng)險的處置預(yù)案。
2.有對相關(guān)員工進行疼痛治療的培訓(xùn)教育。
材料目錄：
1.疼痛科醫(yī)療事故預(yù)防及處置預(yù)案
2.疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防與風(fēng)險防范程序
3.過敏性休克急救流程
4.高血壓急救流程
5.缺血性心臟病急救流程
6.暈厥的處理流程
7.窒息急救流程
8.循環(huán)呼吸停止急救流程
9.非住院患者麻醉流程圖
10.小針刀松解術(shù)流程圖
11.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)流程圖
12.腰交感神經(jīng)阻滯術(shù)流程圖
14.硬膜外腔阻滯術(shù)流程圖
【B】符合“C”，并
1.相關(guān)人員熟悉各種并發(fā)癥及風(fēng)險防范的措施。
2.相關(guān)人員熟悉各類風(fēng)險的處臵流程和崗位職責(zé)。
材料目錄：
疼痛科醫(yī)師疼痛治療的培訓(xùn)教育記錄
【A】符合“B”，并
定期對常見并發(fā)癥的追蹤分析，改進防范措施，降低醫(yī)療風(fēng)險。
4.12.5 科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
4.12.5.1
有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素撠?zé)科室質(zhì)量與安全管理工作。
達到“C”
【C】
1.有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素撠?zé)科室質(zhì)量與安全管理工作。
2.有質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度與質(zhì)量控制指標。
材料目錄：
1.疼痛科醫(yī)院感染管理小組成員及職責(zé)
2.疼痛科質(zhì)量與安全小組成員及職責(zé)
3.醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度
4.疼痛科差錯事故防范制度
5.疼痛科質(zhì)控制度
6.關(guān)于鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定
7.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范
8.抗菌藥物分級管理方法
9.麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定
10.糖皮質(zhì)激素類藥物臨床使用管理辦法
11.精神藥品管理制度
12.醫(yī)療證明管理制度
13.臨床危急值管理與報告制度
【B】符合“C”，并
1.開展全程疼痛診療質(zhì)量監(jiān)控。
2.定期評價疼痛診療質(zhì)量，有持續(xù)改進措施。
【A】符合“B”，并
有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。
