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【醫(yī)院感控ABC】手術(shù)部位感染可以避免嗎?

歡迎大家來到《醫(yī)院感控ABC》,預(yù)防手術(shù)部位感染是醫(yī)院感染控制的一個重點內(nèi)容,經(jīng)常發(fā)生這樣的情況:手術(shù)很成功,可以病人卻由于傷口感染無法痊愈,甚至死亡,非??上?,那么應(yīng)該如何正確預(yù)防手術(shù)部位感染,你了解嗎?這一期,我們就來聊聊外科手術(shù)部位感染!

你知道什么是外科手術(shù)部位感染嗎?

什么是淺表切口感染?什么是深部切口感染?什么是器官/腔隙感染?

什么情況下容易發(fā)生手術(shù)部位感染?

提前使用抗菌藥物可以預(yù)防感染嗎?

所有的手術(shù)都需要預(yù)防用抗菌藥嗎?

是不是抗菌藥越高級,預(yù)防效果越好呢?

只要預(yù)防性用了抗菌藥,就一定可以預(yù)防手術(shù)部位感染嗎?

這一期,我們談一談如何預(yù)防外科手術(shù)切口感染。

· 外科手術(shù)部位感染概述 ·

Q

外科手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)的定義?

外科手術(shù)部位感染(surgical site infection,SSI)取代了原先外科傷口感染(Surgical Wound Infection,SWI),指術(shù)后30日內(nèi)1年(如術(shù)中有假體材料植入)內(nèi),發(fā)生于手術(shù)切口或其周圍(切口或器官/間隙)的與手術(shù)操作相關(guān)的感染。

Q

什么是淺部切口感染?什么是深部切口感染?什么是器官間隙感染?

切口淺部組織的SSI: 感染發(fā)生在手術(shù)后 30 天以內(nèi),僅涉及切口的皮膚或皮下組織,并符合下列條件之一: 

 1、切口淺層組織有化膿性液體。

 2、從切口淺層組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體。

 3、至少有下列感染的癥狀或體征之一:疼痛、觸痛、局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱和外科醫(yī)生將切口淺層組織打開(切口細(xì)菌培養(yǎng)陰性則除外)。

 4、外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口淺層組織的 SSI。

切口深部組織的SSI: 感染發(fā)生在手術(shù)后 30 天以內(nèi)(無植入物)或 1 年以內(nèi)(有植入物),感染與外科手術(shù)有關(guān), 以及感染涉及到切口的深部軟組織(如筋膜和肌層),并符合下列條件之一:

1、從切口深部引流出膿液但不是來自器官/腔隙部分。

2、切口深部組織自行裂開或由外科醫(yī)生打開。同時病人具有下列癥狀或體征之一:發(fā) 熱(>38℃);局部疼痛或腫脹(細(xì)菌培養(yǎng)陰性則除外)。 

3、經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)。 

4、外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口深部組織的 SSI。 

注:1、同時涉及切口淺層和深層組織的感染歸為切口深部組織的 SSI。2、器官/腔隙 SSI 經(jīng)切口引流的歸為切口深部組織的 SSI。

器官/腔隙SSI:感染發(fā)生在手術(shù) 30 天內(nèi)(無植入物)或發(fā)生在 1 年內(nèi)(有植入物),且感染與手術(shù)有關(guān)。除切口以外的任何解剖部位,只要是手術(shù)操作過或打開過,同時符合下列條件之一:1、另行戳口放置于器官/腔隙的引流管中有化膿性引流物。2、從器官/腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。3、經(jīng)直接檢查,再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染的其它證據(jù)。4、外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為器官腔隙 SSI。

· 術(shù)前如何預(yù)防SSI ·

Q

手術(shù)前病人需要做的準(zhǔn)備有哪些?

1) 擇期手術(shù)前,如果存在手術(shù)部位以外的感染,應(yīng)盡可能待此感染治愈后再行擇期手術(shù)。

2) 不要去除毛發(fā),除非手術(shù)切口部位或在周圍的毛發(fā)對手術(shù)有干擾。

3) 如果需要去除毛發(fā),應(yīng)在手術(shù)前即刻剪除毛發(fā),如電動發(fā)剪剪發(fā)。

4) 充分控制所有糖尿病病人的血糖水平,尤其避免術(shù)前高血糖。

5) 鼓勵戒煙。指導(dǎo)病人在擇期手術(shù)前提前一個月戒煙。

6) 對外科病人限制輸注必要的血液制品不能防止SSI。

7) 在手術(shù)前晚上,要求病人淋浴或浸浴。

8) 在手術(shù)野消毒前,徹底清洗切口及附近皮膚肉眼可見的污染物。

9) 用適當(dāng)?shù)臍⒕鷦┫酒つw。

10) 切口皮膚消毒是以切口為中心,以同心圓方式向周圍擴(kuò)大。消毒區(qū)域應(yīng)足夠大以備延長切口、做新切口或放置引流。

11) 術(shù)前住院時間應(yīng)盡可能短,但須允許對病人進(jìn)行足夠的術(shù)前準(zhǔn)備。

12) 應(yīng)重視病人全身狀況的改善,如患者合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良,應(yīng)盡可能進(jìn)行七天以上的腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

Q

手術(shù)組成員可以戴假指甲或佩戴珠寶嗎?

1) 保持短指甲,不要戴假指甲。手部和前臂不要佩帶珠寶。

2) 在每天的第一次外科洗手前,清潔每個甲縫中的污垢。

3) 先使用肥皂將手和前臂洗凈。

4) 用適當(dāng)?shù)南緞┻M(jìn)行至少 2-5 分鐘的術(shù)前洗刷,洗刷范圍為手和前臂達(dá)肘上。

5) 在消毒液洗刷后,保持手上抬并離開身體(肘部處于屈曲位)以使消毒液從指尖流向肘部。用無菌毛巾擦干手,穿上無菌手術(shù)衣,戴上無菌手套。

Q

應(yīng)用抗感染藥物可以預(yù)防SSI,對嗎?

1) 抗感染藥物僅為 SSI 預(yù)防的輔助策略,但正確應(yīng)用抗感染藥物可以將 SSI 發(fā)生率降低 5倍。僅在需要的時候才預(yù)防性使用抗感染藥物。應(yīng)針對切口類型、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和特定手術(shù) SSI 的常見致病菌決定預(yù)防性使用抗感染藥物的類型與時機(jī)。 

2) 清潔切口僅于切開皮膚前兩小時內(nèi)、半小時前使用一次半衰期較長的抗感染藥物即可。使用的劑量應(yīng)確保血液和組織中的濃度高于常見致病菌的 MIC。手術(shù)過程中直至手術(shù)結(jié)束后數(shù)小時,應(yīng)保持血和組織中抗感染藥物的有效濃度。應(yīng)盡量使用半衰期長的抗感染藥物。使用半衰期短的藥物,手術(shù)長于半衰期的,還應(yīng)加用一次藥物。亦可不使用抗感染藥物。

3) 對清潔污染切口,可根據(jù)污染物的特點選用抗感染藥物的類型。預(yù)防性抗感染藥物始于術(shù)前兩小時內(nèi),但亦不宜超過三天。

4) 如為污染和污穢切口,則應(yīng)根據(jù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏選擇抗感染藥物;如無細(xì)菌學(xué)資料, 則可據(jù)感染特點與當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)資料選用抗感染藥物。如感染嚴(yán)重,還可選擇 II、 III 或 IV 代頭孢菌素、四代喹諾酮類藥物。污染和污穢切口的抗感染藥物使用屬治療性質(zhì),可在感染癥狀消失 3 至 5 天后停藥。

5) 擇期結(jié)直腸手術(shù)前兩天用瀉藥和灌腸劑進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。在手術(shù)前一天分次口服非吸收性口服抗菌素。

6) 對于高危剖腹產(chǎn)手術(shù),在臍帶鉗夾后立即應(yīng)用預(yù)防性抗菌素。

7) 不要常規(guī)應(yīng)用萬古霉素作為預(yù)防性抗菌素。

· 術(shù)中如何預(yù)防SSI·

Q

紫外線和層流手術(shù)室可以預(yù)防SSI嗎?

1) 在手術(shù)室中保持正壓通風(fēng),盡可能包括走廊和鄰近區(qū)域。

2) 保持至少每小時 15 次空氣交換,至少 3 次是新鮮空氣。

3) 盡可能通過適當(dāng)?shù)臑V器過濾所有空氣,再循環(huán)和更新。

4) 從天花板引進(jìn)所有空氣,靠近地板排出。

5) 不要用紫外線在手術(shù)室照射來預(yù)防SSI。

6) 除非運送儀器、工作人員和病人通過,應(yīng)保持手術(shù)室門關(guān)閉。

7) 矯形移植手術(shù)盡可能在可提供超潔凈空氣的手術(shù)室進(jìn)行。

8) 限制進(jìn)入手術(shù)室的工作人員數(shù)目,最好僅為必要的工作人員

Q

手術(shù)室的墻面和地板需要多久清潔一次?

1) 手術(shù)室地面、墻面、儀器表面有血或其它體液污染物時,在下次手術(shù)前用認(rèn)可的醫(yī)院消毒劑清潔受影響的區(qū)域。

2) 在污染的或污穢切口手術(shù)后不要實施特殊的清潔切口手術(shù),應(yīng)關(guān)閉手術(shù)室進(jìn)行消毒。

3) 在手術(shù)室入口處或各個手術(shù)室不要使用黏性蹭鞋墊來控制感染。

4) 用認(rèn)可的醫(yī)院消毒劑在每天后的手術(shù)后或晚上對地板進(jìn)行消毒濕性吸塵。

Q

需要常規(guī)對手術(shù)室環(huán)境進(jìn)行培養(yǎng)嗎?

不需要常規(guī)進(jìn)行手術(shù)室環(huán)境取樣行細(xì)菌培養(yǎng)。對手術(shù)室環(huán)境表面或空氣進(jìn)行微生物學(xué)取樣只是作為流行病學(xué)調(diào)查的一部分。

Q

可以用閃蒸來滅菌外科器械嗎?

1) 按照衛(wèi)生部有關(guān)手術(shù)器械消毒規(guī)范對手術(shù)器械進(jìn)行滅菌。

2) 僅在手術(shù)中需立即使用時,才對器械進(jìn)行閃蒸滅菌(術(shù)中無意跌落的需要再滅菌的器械)。不能為圖方便,使用閃蒸來滅菌消毒手術(shù)器械。

Q

鞋套能否預(yù)防SSI? 

1) 如果手術(shù)開始或正在進(jìn)行中,或無菌的器械已經(jīng)暴露,當(dāng)進(jìn)入手術(shù)室時,須戴上完全蓋住嘴、鼻的外科口罩。在手術(shù)全程均需戴口罩。

2) 當(dāng)進(jìn)入手術(shù)室時須戴上能夠蓋住頭面部毛發(fā)的清潔帽子或兜帽。

3) 不要靠穿鞋套來預(yù)防SSI。

4) 外科手術(shù)組成員涮手、穿上手術(shù)衣后再戴手套。

5) 使用在潮濕時也能夠起一定屏障作用的外科手術(shù)衣和巾單。

Q

術(shù)中的無菌技術(shù)和出血會影響SSI嗎?

1) 在放置血管內(nèi)裝置(如中心靜脈導(dǎo)管)、脊髓腔和硬膜外麻醉導(dǎo)管,或在配制和給予靜脈藥物時必須堅持無菌原則。

2) 安裝無菌裝置和配制無菌溶液須在使用前即配即用。

3) 輕柔的對待組織,保持有效的止血,盡可能減少失活組織和異物(如縫線、焦化組織、 壞死碎屑),在手術(shù)部位消滅死腔。

4) 盡可能使用單股不吸收縫線縫閉切口皮膚,使用可吸收縫線縫閉切口皮膚以下各層組織。對清潔污染、污染和污穢傷口,好使用抗菌的可吸收縫線縫閉切口。

5) 如果外科醫(yī)生認(rèn)為外科部位嚴(yán)重污染(III 級和 IV 級)時,可延期縫合皮膚或敞開切口待二期縫合。

6) 引流應(yīng)使用閉合式引流裝置。引流須從遠(yuǎn)離手術(shù)切口的另外部位戳口放置引流并盡早拔除引流。

Q

可以用常溫的無菌生理鹽水進(jìn)行腹腔沖洗嗎?

1) 持續(xù)時間較長的大手術(shù),如無特殊需要,推薦維持患者體溫正常。

2) 持續(xù)時間較短的小手術(shù),推薦術(shù)前全身保溫。

3) 如果手術(shù)需要,術(shù)中腹腔沖洗應(yīng)使用溫的(37℃)無菌生理鹽水。

· 術(shù)后如何預(yù)防SSI ·

  1. 用滅菌敷料保護(hù)術(shù)后切口 24-48 小時,這樣切口可以達(dá)到初步愈合。

  2.  在更換敷料前后、與任何外科手術(shù)部位接觸后均須洗手。

  3. 當(dāng)更換切口敷料時,須注意無菌操作。

  4.  增加與病人及家屬的溝通,及時報告 SSI 的體征,并報告這些體征。

  5. 建議患者在術(shù)后 30 天左右復(fù)查,以了解出院后有無 SSI 的發(fā)生。

推薦的特別需要關(guān)注的措施有哪五項?

SSI 預(yù)防特別應(yīng)注意做減法,措施越多, 往往執(zhí)行力越差,消耗資源(時間、人力和經(jīng)費等) 越多,而效果不一定好。以下幾項需要特別關(guān)注:

1. 備皮區(qū)如果需要去除毛發(fā),可在當(dāng)天手術(shù)前去除,最好使用一次性刀片,剪去毛發(fā),強(qiáng)烈不建議用剃刀剃毛。

2. 清潔切口通常情況不需要預(yù)防性使用抗菌藥物,如有特殊情況需使用抗菌藥物,僅于切開皮膚前兩小時內(nèi)、半小時前靜脈滴注一次抗感染藥物。

3. 術(shù)中腹腔沖洗應(yīng)使用溫的(37℃)無菌生理鹽水。

4. 術(shù)中盡可能使用可吸收縫線。污穢傷口,亦可使用抗菌的可吸收縫線。

5. 應(yīng)盡早拔除引流。

關(guān)于SSI的認(rèn)識誤區(qū)

誤區(qū)一:哪些不屬于切口淺部組織SSI?

1、針眼處膿腫(僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物)。 

2、外陰切開術(shù)或新生兒包皮環(huán)切術(shù)部位感染。

3、感染的燒傷創(chuàng)面。 

4、延伸至筋膜或肌層的切口 SSI(見切口深部組織的 SSI) 。

誤區(qū)二:潔凈手術(shù)室和紫外線可以預(yù)防SSI的發(fā)生嗎?

潔凈手術(shù)室是采用空氣凈化技術(shù)把環(huán)境空氣中的微生物粒子及微??偭拷档皆试S水平的手術(shù)室。層流潔凈技術(shù)確實可以減少空氣細(xì)菌污染,不過并沒有研究可以證明層流技術(shù)可以降低SSI的發(fā)生,有時甚至?xí)黾有g(shù)后SSI的發(fā)生(比如非結(jié)核分枝桿菌感染)。手術(shù)操作人員和管理者過度依賴層流技術(shù),從而忽略了其他措施的落實,包括患者管理、術(shù)者操作,室內(nèi)環(huán)境等。因此不能認(rèn)為投入大量資金建設(shè)潔凈手術(shù)病房就可以一勞永逸,反而潔凈手術(shù)室系統(tǒng)的維護(hù)和設(shè)備保養(yǎng)是一項長期而艱巨的任務(wù)。除了少數(shù)手術(shù)的確需要層流環(huán)境外,尚無證據(jù)表面層流環(huán)境對大多數(shù)手術(shù)有益。

誤區(qū)三:清潔手術(shù)必須使用抗菌藥來預(yù)防SSI嗎?

清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防性用抗菌藥物。但如果有以下情況,可以使用抗菌藥預(yù)防SSI發(fā)生:①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加;②手術(shù)涉及重要臟器,一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者,如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等;③異物植入手術(shù),如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。

手術(shù)部位感染,雖不可避免,但只要手術(shù)團(tuán)隊的全體醫(yī)護(hù)人員注意細(xì)節(jié),嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行各項操作,手術(shù)部位感染是可以得到有效操作的。

參考文獻(xiàn):

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會外科感染與重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組,中國手術(shù)部位感染預(yù)防指南,中華胃腸外科雜志,2019,22(4):301-314

[2]. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017 Aug 1;152(8):784-791.

[3].World Health Organization: global guidelines for the prevention of surgical site infection. J Hosp Infect. 2017 Feb;95(2):135-136.

供稿:金嘉琳

編輯:劉其會

手術(shù)部位感染預(yù)防的小知識

你了解了嗎?

01

為預(yù)防SSI,下列關(guān)于術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的建議,不推薦的是哪項?

A.如有條件,可選擇氯己定進(jìn)行術(shù)前沐浴

B.需要去除手術(shù)部位毛發(fā)時,最好使用一次性刀片剃除毛發(fā)

C.術(shù)前沐浴可在手術(shù)當(dāng)日或者術(shù)前晚進(jìn)行

D.毛發(fā)不影響手術(shù)時,不用清除

點擊空白處查看答案

B

02

手術(shù)部位感染(SSI)的核心預(yù)防策略,不推薦的是?

A 術(shù)前可進(jìn)行沐浴

B 所有手術(shù)盡可能在潔凈手術(shù)室進(jìn)行

C 維持患者在圍手術(shù)期的正常體溫

D 圍手術(shù)期血糖控制在小于11.2mmol/L.

E. 術(shù)中、術(shù)后吸入高濃度氧氣

點擊空白處查看答案

B

03

患者,男性,68歲,行“結(jié)腸癌根治術(shù)“,術(shù)后留置引流管,為預(yù)防SSI,以下哪些選項錯誤?

A 術(shù)前一日口服新霉素加紅霉素并清潔灌腸

B 術(shù)中,術(shù)后予吸氧FiO2 80%

C 根據(jù)臨床指征盡早拔除引流管

D 抗菌藥物用至引流拔除時

點擊空白處查看答案

D

04

以下哪些手術(shù)不需要預(yù)防性用抗菌藥物

A 顱內(nèi)膠質(zhì)瘤切除術(shù)

B 甲狀腺癌切除術(shù)

C 聽神經(jīng)瘤切除術(shù)

D蝶鞍內(nèi)腫瘤切除術(shù)

E 心臟瓣膜置換術(shù)

點擊空白處查看答案

B

04

準(zhǔn)備行“二尖瓣置換術(shù)“的病人,術(shù)前鼻咽拭子篩查MRSA陽性,下列哪些預(yù)防手術(shù)部位感染的措施不推薦?

A.  術(shù)前使用莫匹羅星軟膏去定植至手術(shù)日

B.   術(shù)前晚使用氯己定沐浴

C.  手術(shù)切口涂抹莫匹羅星軟膏

D.  切皮前2小時靜滴萬古霉素,術(shù)后48小時停藥

點擊空白處查看答案

C

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