歡迎大家來到《醫(yī)院感控ABC》，預(yù)防手術(shù)部位感染是醫(yī)院感染控制的一個重點內(nèi)容，經(jīng)常發(fā)生這樣的情況：手術(shù)很成功，可以病人卻由于傷口感染無法痊愈，甚至死亡，非?？上?，那么應(yīng)該如何正確預(yù)防手術(shù)部位感染，你了解嗎？這一期，我們就來聊聊外科手術(shù)部位感染！
你知道什么是外科手術(shù)部位感染嗎？
什么是淺表切口感染？什么是深部切口感染？什么是器官/腔隙感染？
什么情況下容易發(fā)生手術(shù)部位感染？
提前使用抗菌藥物可以預(yù)防感染嗎？
所有的手術(shù)都需要預(yù)防用抗菌藥嗎？
是不是抗菌藥越高級，預(yù)防效果越好呢？
只要預(yù)防性用了抗菌藥，就一定可以預(yù)防手術(shù)部位感染嗎？
這一期，我們談一談如何預(yù)防外科手術(shù)切口感染。
· 外科手術(shù)部位感染概述 ·
Q
外科手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）的定義？
外科手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）取代了原先外科傷口感染（Surgical Wound Infection，SWI），指術(shù)后30日內(nèi)或1年（如術(shù)中有假體材料植入）內(nèi)，發(fā)生于手術(shù)切口或其周圍（切口或器官/間隙）的與手術(shù)操作相關(guān)的感染。
Q
什么是淺部切口感染？什么是深部切口感染？什么是器官間隙感染？
切口淺部組織的SSI: 感染發(fā)生在手術(shù)后 30 天以內(nèi)，僅涉及切口的皮膚或皮下組織，并符合下列條件之一：
1、切口淺層組織有化膿性液體。
2、從切口淺層組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體。
3、至少有下列感染的癥狀或體征之一：疼痛、觸痛、局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱和外科醫(yī)生將切口淺層組織打開（切口細(xì)菌培養(yǎng)陰性則除外）。
4、外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口淺層組織的 SSI。
切口深部組織的SSI: 感染發(fā)生在手術(shù)后 30 天以內(nèi)（無植入物）或 1 年以內(nèi)（有植入物），感染與外科手術(shù)有關(guān)， 以及感染涉及到切口的深部軟組織（如筋膜和肌層），并符合下列條件之一：
1、從切口深部引流出膿液但不是來自器官/腔隙部分。
2、切口深部組織自行裂開或由外科醫(yī)生打開。同時病人具有下列癥狀或體征之一：發(fā) 熱（>38℃）；局部疼痛或腫脹（細(xì)菌培養(yǎng)陰性則除外）。
3、經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)。
4、外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口深部組織的 SSI。
注：1、同時涉及切口淺層和深層組織的感染歸為切口深部組織的 SSI。2、器官/腔隙 SSI 經(jīng)切口引流的歸為切口深部組織的 SSI。
器官/腔隙SSI：感染發(fā)生在手術(shù) 30 天內(nèi)（無植入物）或發(fā)生在 1 年內(nèi)（有植入物），且感染與手術(shù)有關(guān)。除切口以外的任何解剖部位，只要是手術(shù)操作過或打開過，同時符合下列條件之一：1、另行戳口放置于器官/腔隙的引流管中有化膿性引流物。2、從器官/腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。3、經(jīng)直接檢查，再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染的其它證據(jù)。4、外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為器官腔隙 SSI。
· 術(shù)前如何預(yù)防SSI ·
Q
手術(shù)前病人需要做的準(zhǔn)備有哪些？
1) 擇期手術(shù)前，如果存在手術(shù)部位以外的感染，應(yīng)盡可能待此感染治愈后再行擇期手術(shù)。
2) 不要去除毛發(fā)，除非手術(shù)切口部位或在周圍的毛發(fā)對手術(shù)有干擾。
3) 如果需要去除毛發(fā)，應(yīng)在手術(shù)前即刻剪除毛發(fā)，如電動發(fā)剪剪發(fā)。
4) 充分控制所有糖尿病病人的血糖水平，尤其避免術(shù)前高血糖。
5) 鼓勵戒煙。指導(dǎo)病人在擇期手術(shù)前提前一個月戒煙。
6) 對外科病人限制輸注必要的血液制品不能防止SSI。
7) 在手術(shù)前晚上，要求病人淋浴或浸浴。
8) 在手術(shù)野消毒前，徹底清洗切口及附近皮膚肉眼可見的污染物。
9) 用適當(dāng)?shù)臍⒕鷦┫酒つw。
10) 切口皮膚消毒是以切口為中心，以同心圓方式向周圍擴(kuò)大。消毒區(qū)域應(yīng)足夠大以備延長切口、做新切口或放置引流。
11) 術(shù)前住院時間應(yīng)盡可能短，但須允許對病人進(jìn)行足夠的術(shù)前準(zhǔn)備。
12) 應(yīng)重視病人全身狀況的改善，如患者合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良，應(yīng)盡可能進(jìn)行七天以上的腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。
Q
手術(shù)組成員可以戴假指甲或佩戴珠寶嗎？
1) 保持短指甲，不要戴假指甲。手部和前臂不要佩帶珠寶。
2) 在每天的第一次外科洗手前，清潔每個甲縫中的污垢。
3) 先使用肥皂將手和前臂洗凈。
4) 用適當(dāng)?shù)南緞┻M(jìn)行至少 2-5 分鐘的術(shù)前洗刷，洗刷范圍為手和前臂達(dá)肘上。
5) 在消毒液洗刷后，保持手上抬并離開身體（肘部處于屈曲位）以使消毒液從指尖流向肘部。用無菌毛巾擦干手，穿上無菌手術(shù)衣，戴上無菌手套。
Q
應(yīng)用抗感染藥物可以預(yù)防SSI，對嗎？
1) 抗感染藥物僅為 SSI 預(yù)防的輔助策略，但正確應(yīng)用抗感染藥物可以將 SSI 發(fā)生率降低 5倍。僅在需要的時候才預(yù)防性使用抗感染藥物。應(yīng)針對切口類型、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和特定手術(shù) SSI 的常見致病菌決定預(yù)防性使用抗感染藥物的類型與時機(jī)。
2) 清潔切口僅于切開皮膚前兩小時內(nèi)、半小時前使用一次半衰期較長的抗感染藥物即可。使用的劑量應(yīng)確保血液和組織中的濃度高于常見致病菌的 MIC。手術(shù)過程中直至手術(shù)結(jié)束后數(shù)小時，應(yīng)保持血和組織中抗感染藥物的有效濃度。應(yīng)盡量使用半衰期長的抗感染藥物。使用半衰期短的藥物，手術(shù)長于半衰期的，還應(yīng)加用一次藥物。亦可不使用抗感染藥物。
3) 對清潔污染切口，可根據(jù)污染物的特點選用抗感染藥物的類型。預(yù)防性抗感染藥物始于術(shù)前兩小時內(nèi)，但亦不宜超過三天。
4) 如為污染和污穢切口，則應(yīng)根據(jù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏選擇抗感染藥物；如無細(xì)菌學(xué)資料， 則可據(jù)感染特點與當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)資料選用抗感染藥物。如感染嚴(yán)重，還可選擇 II、 III 或 IV 代頭孢菌素、四代喹諾酮類藥物。污染和污穢切口的抗感染藥物使用屬治療性質(zhì)，可在感染癥狀消失 3 至 5 天后停藥。
5) 擇期結(jié)直腸手術(shù)前兩天用瀉藥和灌腸劑進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。在手術(shù)前一天分次口服非吸收性口服抗菌素。
6) 對于高危剖腹產(chǎn)手術(shù)，在臍帶鉗夾后立即應(yīng)用預(yù)防性抗菌素。
7) 不要常規(guī)應(yīng)用萬古霉素作為預(yù)防性抗菌素。
· 術(shù)中如何預(yù)防SSI·
Q
紫外線和層流手術(shù)室可以預(yù)防SSI嗎？
1) 在手術(shù)室中保持正壓通風(fēng)，盡可能包括走廊和鄰近區(qū)域。
2) 保持至少每小時 15 次空氣交換，至少 3 次是新鮮空氣。
3) 盡可能通過適當(dāng)?shù)臑V器過濾所有空氣，再循環(huán)和更新。
4) 從天花板引進(jìn)所有空氣，靠近地板排出。
5) 不要用紫外線在手術(shù)室照射來預(yù)防SSI。
6) 除非運送儀器、工作人員和病人通過，應(yīng)保持手術(shù)室門關(guān)閉。
7) 矯形移植手術(shù)盡可能在可提供超潔凈空氣的手術(shù)室進(jìn)行。
8) 限制進(jìn)入手術(shù)室的工作人員數(shù)目，最好僅為必要的工作人員
Q
手術(shù)室的墻面和地板需要多久清潔一次？
1) 手術(shù)室地面、墻面、儀器表面有血或其它體液污染物時，在下次手術(shù)前用認(rèn)可的醫(yī)院消毒劑清潔受影響的區(qū)域。
2) 在污染的或污穢切口手術(shù)后不要實施特殊的清潔切口手術(shù)，應(yīng)關(guān)閉手術(shù)室進(jìn)行消毒。
3) 在手術(shù)室入口處或各個手術(shù)室不要使用黏性蹭鞋墊來控制感染。
4) 用認(rèn)可的醫(yī)院消毒劑在每天后的手術(shù)后或晚上對地板進(jìn)行消毒濕性吸塵。
Q
需要常規(guī)對手術(shù)室環(huán)境進(jìn)行培養(yǎng)嗎？
不需要常規(guī)進(jìn)行手術(shù)室環(huán)境取樣行細(xì)菌培養(yǎng)。對手術(shù)室環(huán)境表面或空氣進(jìn)行微生物學(xué)取樣只是作為流行病學(xué)調(diào)查的一部分。
Q
可以用閃蒸來滅菌外科器械嗎？
1) 按照衛(wèi)生部有關(guān)手術(shù)器械消毒規(guī)范對手術(shù)器械進(jìn)行滅菌。
2) 僅在手術(shù)中需立即使用時，才對器械進(jìn)行閃蒸滅菌（術(shù)中無意跌落的需要再滅菌的器械）。不能為圖方便，使用閃蒸來滅菌消毒手術(shù)器械。
Q
鞋套能否預(yù)防SSI?
1) 如果手術(shù)開始或正在進(jìn)行中，或無菌的器械已經(jīng)暴露，當(dāng)進(jìn)入手術(shù)室時，須戴上完全蓋住嘴、鼻的外科口罩。在手術(shù)全程均需戴口罩。
2) 當(dāng)進(jìn)入手術(shù)室時須戴上能夠蓋住頭面部毛發(fā)的清潔帽子或兜帽。
3) 不要靠穿鞋套來預(yù)防SSI。
4) 外科手術(shù)組成員涮手、穿上手術(shù)衣后再戴手套。
5) 使用在潮濕時也能夠起一定屏障作用的外科手術(shù)衣和巾單。
Q
術(shù)中的無菌技術(shù)和出血會影響SSI嗎？
1) 在放置血管內(nèi)裝置（如中心靜脈導(dǎo)管）、脊髓腔和硬膜外麻醉導(dǎo)管，或在配制和給予靜脈藥物時必須堅持無菌原則。
2) 安裝無菌裝置和配制無菌溶液須在使用前即配即用。
3) 輕柔的對待組織，保持有效的止血，盡可能減少失活組織和異物（如縫線、焦化組織、 壞死碎屑），在手術(shù)部位消滅死腔。
4) 盡可能使用單股不吸收縫線縫閉切口皮膚，使用可吸收縫線縫閉切口皮膚以下各層組織。對清潔污染、污染和污穢傷口，好使用抗菌的可吸收縫線縫閉切口。
5) 如果外科醫(yī)生認(rèn)為外科部位嚴(yán)重污染（III 級和 IV 級）時，可延期縫合皮膚或敞開切口待二期縫合。
6) 引流應(yīng)使用閉合式引流裝置。引流須從遠(yuǎn)離手術(shù)切口的另外部位戳口放置引流并盡早拔除引流。
Q
可以用常溫的無菌生理鹽水進(jìn)行腹腔沖洗嗎？
1) 持續(xù)時間較長的大手術(shù)，如無特殊需要，推薦維持患者體溫正常。
2) 持續(xù)時間較短的小手術(shù)，推薦術(shù)前全身保溫。
3) 如果手術(shù)需要，術(shù)中腹腔沖洗應(yīng)使用溫的（37℃）無菌生理鹽水。
· 術(shù)后如何預(yù)防SSI ·
用滅菌敷料保護(hù)術(shù)后切口 24－48 小時，這樣切口可以達(dá)到初步愈合。
在更換敷料前后、與任何外科手術(shù)部位接觸后均須洗手。
當(dāng)更換切口敷料時，須注意無菌操作。
增加與病人及家屬的溝通，及時報告 SSI 的體征，并報告這些體征。
建議患者在術(shù)后 30 天左右復(fù)查，以了解出院后有無 SSI 的發(fā)生。
劃
重
點
推薦的特別需要關(guān)注的措施有哪五項？
SSI 預(yù)防特別應(yīng)注意做減法，措施越多， 往往執(zhí)行力越差，消耗資源（時間、人力和經(jīng)費等） 越多，而效果不一定好。以下幾項需要特別關(guān)注：
1． 備皮區(qū)如果需要去除毛發(fā)，可在當(dāng)天手術(shù)前去除，最好使用一次性刀片，剪去毛發(fā)，強(qiáng)烈不建議用剃刀剃毛。
2． 清潔切口通常情況不需要預(yù)防性使用抗菌藥物，如有特殊情況需使用抗菌藥物，僅于切開皮膚前兩小時內(nèi)、半小時前靜脈滴注一次抗感染藥物。
3． 術(shù)中腹腔沖洗應(yīng)使用溫的（37℃）無菌生理鹽水。
4． 術(shù)中盡可能使用可吸收縫線。污穢傷口，亦可使用抗菌的可吸收縫線。
5． 應(yīng)盡早拔除引流。
關(guān)于SSI的認(rèn)識誤區(qū)
誤區(qū)一：哪些不屬于切口淺部組織SSI？
1、針眼處膿腫（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。
2、外陰切開術(shù)或新生兒包皮環(huán)切術(shù)部位感染。
3、感染的燒傷創(chuàng)面。
4、延伸至筋膜或肌層的切口 SSI（見切口深部組織的 SSI） 。
誤區(qū)二：潔凈手術(shù)室和紫外線可以預(yù)防SSI的發(fā)生嗎?
潔凈手術(shù)室是采用空氣凈化技術(shù)把環(huán)境空氣中的微生物粒子及微?？偭拷档皆试S水平的手術(shù)室。層流潔凈技術(shù)確實可以減少空氣細(xì)菌污染，不過并沒有研究可以證明層流技術(shù)可以降低SSI的發(fā)生，有時甚至?xí)黾有g(shù)后SSI的發(fā)生（比如非結(jié)核分枝桿菌感染）。手術(shù)操作人員和管理者過度依賴層流技術(shù)，從而忽略了其他措施的落實，包括患者管理、術(shù)者操作，室內(nèi)環(huán)境等。因此不能認(rèn)為投入大量資金建設(shè)潔凈手術(shù)病房就可以一勞永逸，反而潔凈手術(shù)室系統(tǒng)的維護(hù)和設(shè)備保養(yǎng)是一項長期而艱巨的任務(wù)。除了少數(shù)手術(shù)的確需要層流環(huán)境外，尚無證據(jù)表面層流環(huán)境對大多數(shù)手術(shù)有益。
誤區(qū)三：清潔手術(shù)必須使用抗菌藥來預(yù)防SSI嗎？
清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防性用抗菌藥物。但如果有以下情況，可以使用抗菌藥預(yù)防SSI發(fā)生：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。
手術(shù)部位感染，雖不可避免，但只要手術(shù)團(tuán)隊的全體醫(yī)護(hù)人員注意細(xì)節(jié)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行各項操作，手術(shù)部位感染是可以得到有效操作的。
參考文獻(xiàn)：
[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會外科感染與重癥醫(yī)學(xué)學(xué)組，中國手術(shù)部位感染預(yù)防指南，中華胃腸外科雜志，2019，22（4）:301-314
[2]. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017 Aug 1;152(8):784-791.
[3].World Health Organization: global guidelines for the prevention of surgical site infection. J Hosp Infect. 2017 Feb;95(2):135-136.
供稿：金嘉琳
編輯：劉其會
考
考
你
手術(shù)部位感染預(yù)防的小知識
你了解了嗎？
01
為預(yù)防SSI,下列關(guān)于術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的建議,不推薦的是哪項？
A.如有條件,可選擇氯己定進(jìn)行術(shù)前沐浴
B.需要去除手術(shù)部位毛發(fā)時,最好使用一次性刀片剃除毛發(fā)
C.術(shù)前沐浴可在手術(shù)當(dāng)日或者術(shù)前晚進(jìn)行
D.毛發(fā)不影響手術(shù)時,不用清除
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B
02
手術(shù)部位感染（SSI）的核心預(yù)防策略，不推薦的是？
A 術(shù)前可進(jìn)行沐浴
B 所有手術(shù)盡可能在潔凈手術(shù)室進(jìn)行
C 維持患者在圍手術(shù)期的正常體溫
D 圍手術(shù)期血糖控制在小于11.2mmol/L.
E. 術(shù)中、術(shù)后吸入高濃度氧氣
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B
03
患者，男性，68歲，行“結(jié)腸癌根治術(shù)“，術(shù)后留置引流管，為預(yù)防SSI，以下哪些選項錯誤？
A 術(shù)前一日口服新霉素加紅霉素并清潔灌腸
B 術(shù)中，術(shù)后予吸氧FiO2 80%
C 根據(jù)臨床指征盡早拔除引流管
D 抗菌藥物用至引流拔除時
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D
04
以下哪些手術(shù)不需要預(yù)防性用抗菌藥物
A 顱內(nèi)膠質(zhì)瘤切除術(shù)
B 甲狀腺癌切除術(shù)
C 聽神經(jīng)瘤切除術(shù)
D蝶鞍內(nèi)腫瘤切除術(shù)
E 心臟瓣膜置換術(shù)
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B
04
準(zhǔn)備行“二尖瓣置換術(shù)“的病人，術(shù)前鼻咽拭子篩查MRSA陽性，下列哪些預(yù)防手術(shù)部位感染的措施不推薦？
A. 術(shù)前使用莫匹羅星軟膏去定植至手術(shù)日
B. 術(shù)前晚使用氯己定沐浴
C. 手術(shù)切口涂抹莫匹羅星軟膏
D. 切皮前2小時靜滴萬古霉素，術(shù)后48小時停藥
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C
學(xué)習(xí)感控知識，普及感控理念
溫故知新，防患未然
讓每一位醫(yī)護(hù)人員都能保護(hù)好患者，保護(hù)好自己和家人 ！
