利尿劑是心衰治療的基石，那么常用利尿劑有哪些？各自有什么特點(diǎn)？在第十五屆錢江國際心血管病會議上，來自浙江省中醫(yī)院的毛威教授就以上問題進(jìn)行精彩分享！
常用利尿劑推薦
毛威教授提到中國 2018 年心衰指南利尿劑的推薦中主要分為排鈉和排水兩大類，其中排水利尿劑主要為托伐普坦，排鈉利尿劑分為袢利尿劑、噻嗪類利尿劑和保鉀利尿劑。
另外，毛威教授指出我國與歐洲國家指南推薦利尿劑的區(qū)別：
在袢利尿劑的推薦中，我國呋塞米推薦劑量低于歐洲指南，而托拉塞米推薦劑量高于歐洲指南；
在噻嗪類利尿劑的推薦中，歐洲指南多了芐氟噻嗪；
而在保鉀利尿劑的推薦中，我國未將螺內(nèi)酯劃分為利尿劑類，ESC 指南中螺內(nèi)酯/依普利酮既在神經(jīng)激素抑制劑也在利尿劑中，而 AHA 指南推薦螺內(nèi)酯為口服利尿劑。
圖 1. 中國 2018 年心衰指南利尿劑推薦
各類利尿劑的特點(diǎn)
毛威教授接著就袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑及各類新型利尿劑的特點(diǎn)一一進(jìn)行講解。
圖 2. 不同利尿劑作用靶點(diǎn)
1. 袢利尿劑
適用于大部分心衰患者，特別適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。
袢利尿劑劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，嚴(yán)重腎功能受損患者［eGFR ＜ 15 mL/（min·1.73 m2）］需要增大劑量。
40 mg 呋塞米、20 mg 托拉塞米、1 mg 布美他尼利尿效果相當(dāng)。
無嚴(yán)重腎功能受損時，呋塞米注射液的利尿作用相當(dāng)于口服劑型的 2 倍（即靜脈用呋塞米 10 mg ＝ 口服呋塞米 20 mg）；
而由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度較高（80%～100%），受腸道淤血影響小，靜脈和口服劑型藥效相似。
此外，毛威教授特別強(qiáng)調(diào)袢利尿劑是一種閾值藥物，即超過閾值濃度才有利尿作用。隨著血藥濃度的增加，利尿作用呈 S 型曲線，在常用劑量時即可到達(dá)平臺期。
急性失代償性心力衰竭患者（ADHF）的利尿劑濃度效應(yīng)曲線右移，最大效應(yīng)平臺期下移，且利尿閾值增高。
圖 3. 袢利尿劑藥代動力學(xué)特點(diǎn)
2. 噻嗪類利尿劑
噻嗪類利尿劑的利尿效果較袢利尿劑弱，僅適用于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心衰患者。
氫氯噻嗪 100 mg/d 已達(dá)最大效應(yīng)（劑量－效應(yīng)曲線已達(dá)平臺期），再增量亦無效。
另外在腎功能減退［eGFR ＜ 30 mL/（min·1.73 m2）］患者中，噻嗪類利尿劑作用減弱，不建議使用，但在頑固性水腫患者中（呋塞米每日用量超過 80 mg），噻嗪類利尿劑可與袢利尿劑聯(lián)用。
3. 保鉀利尿劑
氨苯蝶啶和阿米洛利利尿作用弱，一般與其他利尿劑聯(lián)合使用。醛固酮受體拮抗劑也是保鉀利尿劑。
臨床上主要應(yīng)用非利尿作用的低劑量醛固酮受體拮抗劑，以改善心肌重構(gòu)，如螺內(nèi)酯 20 mg 或依普利酮 25～50 mg。
要達(dá)到利尿作用，需要使用高劑量醛固酮受體拮抗劑，如 50～100 mg 螺內(nèi)酯。依普利酮是選擇性醛固酮受體拮抗劑，對性激素受體作用小，不良反應(yīng)少。
4. 血管加壓素 V2 受體拮抗劑
普坦類藥物的代表為托伐普坦。托伐普坦不需要被分泌至腎小管腔內(nèi)發(fā)揮作用，作用效率提高，利尿作用也不依賴于血鈉和白蛋白水平。
托伐普坦對伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效顯著，對于老年、低血壓、低蛋白血癥、腎功能損傷等高危人群，托伐普坦依然有效。
推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者。此外，其不良反應(yīng)主要為高鈉血癥。
優(yōu)化治療
1. 急性失代償期心力衰竭（ADHF）患者
應(yīng)根據(jù)水鈉潴留情況，保持出入量負(fù)平衡約 500～5000 mL/d，逐漸過渡到出入量平衡。肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限水和靜脈輸液速度。
無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般在 1500 mL 以內(nèi)，保持每天出入量負(fù)平衡約 500 mL。
嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為 1000～2000 mL/d，重度可至 5000 mL/d，3～5 天后過渡到大體平衡。同時限鈉 ＜ 2 g/d。
對于伴有低灌注的 ADHF 患者，在達(dá)到足夠灌注前，應(yīng)避免使用利尿劑。
2. 合并利尿劑抵抗
毛威教授指出可以通過以下方法進(jìn)行處理：
· 增加袢利尿劑劑量；
· 改變用藥途徑（靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因?yàn)轳壤騽舛认陆狄鸬拟c水重吸收）；
· 2 種及以上利尿劑聯(lián)合使用，如在袢利尿劑基礎(chǔ)上加噻嗪類利尿劑，也可加用血管加壓素 V2 受體拮抗劑；
· 應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人腦利鈉肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確；
· SGLT2i；
· 糾正低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低蛋白血癥、感染等，尤其注意糾正低血容量；
· 超濾治療
總 結(jié)
會議的最后，毛威教授進(jìn)行以下 4 點(diǎn)總結(jié)：
1. 利尿是心衰容量超負(fù)荷的最根本治療；
2. 早期聯(lián)合使用袢利尿劑 ＋ 托伐普坦 ＋ 奈西立肽；
3. SGLT2i 在降糖的同時可以滲透性利尿，降低血壓，減少心臟前負(fù)荷，有望成為 HFrEF/HFpEF 伴利尿劑抵抗患者的有效選擇；
4. 如果所有的利尿策略均不成功，可考慮超濾。
