當(dāng)前臨床醫(yī)生的治療指南和建議
與典型的nAMD一樣，治療初治的PCV治療的最重要目標(biāo)應(yīng)是在盡量減少治療負(fù)擔(dān)的同時(shí)獲得盡可能好的視力預(yù)后。在這一點(diǎn)上，EVEREST-II和PLANET研究的結(jié)果表明，抗VEGF單藥治療以及PDT聯(lián)合治療在1年時(shí)提供了良好的視力預(yù)后，與典型的nAMD結(jié)果相似，因此在有癥狀的PCV患者中是可接受的初始治療方案。
因此，在決定每例患者的最佳治療方案時(shí)，應(yīng)考慮個(gè)體患者和環(huán)境的差異（例如PCV的患病率以及ICGA和PDT的可及性）、病變特征和呈現(xiàn)的視力（表7）。抗VEGF單藥治療的優(yōu)勢包括無需使用ICGA和PDT，從而可能簡化物流和降低財(cái)政負(fù)擔(dān)。還消除了與PDT相關(guān)的罕見并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。然而，如EVEREST-II所示，單藥治療時(shí)，抗VEGF注射的數(shù)量可能高于聯(lián)合PDT時(shí)的數(shù)量。因此，未承諾定期隨訪和多次注射（平均，12個(gè)月內(nèi)7-8次）的患者可能沒有達(dá)到臨床試驗(yàn)中描述的相同的視力獲益。
雖然玻璃體內(nèi)注射相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)較低，但重復(fù)注射患者的累積風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)增加。相比之下，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)證明，初始聯(lián)合治療可能會減少長達(dá)1年的再治療需求。相反，在許多國家，特殊設(shè)備的需求和維替泊芬PDT的高成本仍然是使用聯(lián)合治療作為第一線治療的主要障礙。在視力非常好的患者中，也存在聯(lián)合治療后視力惡化的問題。有建議稱，PCV病變的某些特征，如息肉的大小和結(jié)構(gòu)或脈絡(luò)膜高滲透性、厚度或兩者都有，可能有助于預(yù)測眼睛對聯(lián)合治療的更好反應(yīng)。然而，這些因素尚未在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行評價(jià)。
未來研究和不足
如本綜述所示，在我們對各種治療方法的理解方面取得了顯著進(jìn)展，本文描述的大型隨機(jī)對照試驗(yàn)的近期結(jié)果更好地告知了PCV各種治療方案的風(fēng)險(xiǎn)和益處。
我們對PCV最佳治療的理解中的一個(gè)重要不足是息肉消退的重要性。聯(lián)合治療的主要優(yōu)勢之一似乎是達(dá)到更高的息肉消退率。然而，沒有明確證據(jù)表明息肉消退率較高與視力預(yù)后更好之間存在直接關(guān)聯(lián)。在長期隨訪期間，息肉消退率較高與復(fù)發(fā)率較低之間也沒有明確的直接關(guān)聯(lián)證據(jù)。據(jù)報(bào)告，3年后復(fù)發(fā)率高達(dá)40%至78.6%。在復(fù)發(fā)性病例中，PDT的重復(fù)給藥被認(rèn)為會損傷脈絡(luò)膜睫狀體和視網(wǎng)膜色素上皮，導(dǎo)致長期視力喪失。上述試驗(yàn)的1年數(shù)據(jù)無法檢測到這些變化。因此，需要有更長隨訪時(shí)間的研究來評價(jià)復(fù)發(fā)率和長期視力預(yù)后。
另一個(gè)重要的差距是缺乏可以預(yù)測治療反應(yīng)的患者、臨床和成像生物標(biāo)志物。如EVEREST-II研究所示，半數(shù)患者對聯(lián)合治療反應(yīng)良好，12個(gè)月內(nèi)僅需要3-4次雷珠單抗注射。同樣，在FUJISAN研究中，超過50%的患者接受了雷珠單抗單藥治療，不需要額外的延遲PDT。這些結(jié)果表明PCV內(nèi)存在顯著的異質(zhì)性，可能在脈絡(luò)膜厚度和脈絡(luò)膜血管高滲透性方面存在差異。這些差異可至少部分通過遺傳背景的差異來解釋。
一些臨床研究表明，脈絡(luò)膜增厚的眼睛對抗VEGF單藥治療反應(yīng)不佳。其他結(jié)果表明，脈絡(luò)膜血管高滲透性的存在可能預(yù)示對聯(lián)合治療有更好的反應(yīng)。然而，僅在小型臨床病例系列中評價(jià)了這些生物標(biāo)志物。目前的證據(jù)體系不足以讓我們在治療的這些方面提供建議和指導(dǎo)。未來需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)，以解決這些知識差距中的每一個(gè)差距。
表7. 當(dāng)前臨床醫(yī)生的治療指南和建議
BCVA=最佳矯正視力；ICGA=吲哚青綠血管造影；OCTA=OCT血管造影術(shù)；PCV=息肉樣脈絡(luò)膜血管病變；PDT=光動(dòng)力治療；PED=色素上皮脫離；PRN=必要時(shí)；RPE=視網(wǎng)膜色素上皮；SD=譜域；VEGF=血管內(nèi)皮生長因子。
*目前關(guān)于PDT的證據(jù)主要基于使用全劑量PDT的研究。
總之，PCV是nAMD的一種常見亞型，尤其是在亞洲人群中。在本周的綜述中，我們根據(jù)臨床研究和隨機(jī)試驗(yàn)的最新可用證據(jù)，提出了幫助臨床醫(yī)生治療PCV患者的指南和建議。我們對PCV的理解仍存在重要差距，如息肉消退的意義，這凸顯了進(jìn)一步研究的必要性。
MCC批號LUC1812539 有效期2019-12-17，過期資料，視同作廢
