作者：空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院 陳曉
那天下午，和同事閑聊，她跟我提到了頭天下午值班遇到的一個事情。
原來她們下午值班的時候，一名67歲的男性患者來化驗?zāi)虺Ｒ?guī)，后來又化驗了一個尿微量白蛋白，因為不是一起化驗的，當(dāng)時沒有太在意，結(jié)果審核過去后沒多久，醫(yī)生拿著這位患者的結(jié)果單過來咨詢，才發(fā)現(xiàn)，尿微量白蛋白結(jié)果23mg/L，而尿常規(guī)檢測中尿蛋白為 （大約為30mg/dL即300mg/L），因為結(jié)果相差很大，醫(yī)生拿到結(jié)果后，很疑惑，所以過來問我們檢測是否有問題。同事拿過結(jié)果單一看，發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)膽紅素 ，我們知道強(qiáng)膽紅素尿會對尿蛋白干化學(xué)試紙條帶造成干擾，可以形成假陽性。尿蛋白干化學(xué)試紙帶法為半定量檢測方法，而尿微量白蛋白為定量方法，保證結(jié)果準(zhǔn)確的前提下，以尿微量白蛋白結(jié)果為準(zhǔn)。
我后來在LIS里調(diào)出這位患者的歷史記錄發(fā)現(xiàn)，這是位糖尿病患者，目前血糖水平控制的很好，一直在做尿微量白蛋白的監(jiān)測，同時看到了他的前回值是42mg/L，他兩天后又復(fù)查了尿微量白蛋白，結(jié)果為27mg/L。
那尿蛋白和尿微量白蛋白是怎么形成的呢？
血漿流經(jīng)腎小球時，僅有少量小分子量的蛋白質(zhì)通過腎小球濾過膜，中、大分子量的蛋白質(zhì)不能濾過，原尿中的蛋白質(zhì)絕大部分又被腎小管重吸收，因此尿中只含有極微量的蛋白質(zhì)，而當(dāng)糖尿病腎病、高血壓腎病等的早期腎臟受損時，造成腎臟固有細(xì)胞損傷，使腎臟固有細(xì)胞的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，部分中分子蛋白通過腎小球濾過膜間隙，滲透到尿液中，形成尿微量白蛋白。
下面，我們分別看一下尿蛋白和尿微量白蛋白的檢測原理。
（1）尿蛋白干化學(xué)法是利用指示劑的蛋白質(zhì)誤差原理，即蛋白質(zhì)模塊中主要含有酸堿指示劑溴酚藍(lán)、枸櫞酸緩沖系統(tǒng)和表面活性劑。在pH 3.2時，溴酚藍(lán)產(chǎn)生出陰離子，與蛋白（清蛋白）攜帶的陽離子結(jié)合發(fā)生顏色變化，這種顏色變化的幅度與蛋白含量呈正比。試紙帶只對白蛋白敏感，對球蛋白等其它蛋白的敏感性較差，對血紅蛋白、肌紅蛋白、黏蛋白等蛋白一般不呈陽性反應(yīng)。
此方法的局限性：在正常情況下，只有微量的的蛋白質(zhì)從腎臟排出，用此常規(guī)方法無法在尿中檢測出來。
影響因素：當(dāng)病人服用奎寧、奎尼丁和嘧啶等藥物時，尿液呈強(qiáng)堿性（pH ≥ 9.0），超過了試紙條的緩沖能力，引起尿液假陽性；此外，膽紅素強(qiáng)陽性（ 及以上）會因顏色干擾引起假陽性。防腐劑、洗滌劑和含有洗必泰等的殺菌消毒劑可引起假陰性。
（2）尿微量白蛋白檢測（膠體金法），是利用膠體金免疫技術(shù)，基于抗原—抗體高度特異性的免疫化學(xué)反應(yīng)，來檢測尿液中出現(xiàn)的微量白蛋白。由于其敏感度高，特異性強(qiáng)，故測定結(jié)果較為準(zhǔn)備。
鑒于尿蛋白干化學(xué)法與尿微量白蛋白檢測的原理不同，尿微量白蛋白檢測的準(zhǔn)確性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于尿液分析儀，所以，尿液分析儀檢測尿蛋白結(jié)果只能作為一種過篩檢測手段，對于臨床診斷而言，尿微量白蛋白的檢測占有著極為重要的地位。
那么，為什么我們常見糖尿病患者檢測尿微量白蛋白呢？
我們不妨先來了解一下糖尿病腎病。糖尿病腎病由輕到重，分為五期，其中Ⅰ、Ⅱ期沒有癥狀，不易診斷出來；到了第Ⅲ期早期糖尿病腎病期，雖然也往往沒有明顯臨床癥狀，但出現(xiàn)了標(biāo)志性的持續(xù)微量白蛋白尿，這時如果注意監(jiān)測的話，通過檢測尿微量白蛋白，有助于早診斷、早治療（此時，尿常規(guī)中尿蛋白檢測不出來）。如果延誤，到了第Ⅳ期就是臨床糖尿病腎病期了，會有比較明顯的水腫，尿常規(guī)檢查可以發(fā)現(xiàn)尿蛋白呈陽性。再到第Ⅴ期，已是腎功能衰竭了。
前期進(jìn)展過程中需用尿微量白蛋白進(jìn)行監(jiān)測，不可用尿常規(guī)來監(jiān)測，因為尿常規(guī)檢測方法對微量白蛋白敏感度低，尿蛋白干化學(xué)法靈敏度為10mg/dL，即100mg/L，而尿微量白蛋白（金標(biāo)法）檢測的靈敏度為10mg/L，所以正確的做法是監(jiān)測尿微量白蛋白。健康成年人尿微量白蛋白正常值：<30mg/L，臨床上界定：微量白蛋白尿的范圍為30-299mg/24h；當(dāng)>300mg/24h時稱為臨床白蛋白尿的范圍。
后來跟臨床醫(yī)生探討這個問題，更加了解到：原來Ⅰ型糖尿病在確診5年以后、所有Ⅱ型糖尿病以及妊娠糖尿病患者都需要定期監(jiān)測尿微量白蛋白，一般半年內(nèi)連續(xù)3次檢查，有2次24h尿微量白蛋白>30mg/L，就要考慮早期糖尿病腎病了（排除其他疾病干擾的情況下）。
了解了以上這些，我們更加能理解開篇提到的案例中，那位患者會如此緊張尿蛋白的結(jié)果。我們每天工作都會面對形形色色的患者，處理著不計其數(shù)的標(biāo)本，當(dāng)我們坐在電腦前審核著一份份結(jié)果的時候，必須要更加認(rèn)真、仔細(xì)，保證每一份結(jié)果都可以給臨床以正確支持。
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