作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科麻秀建、林香江、孟國路；轉(zhuǎn)載自中國醫(yī)刊, 2017, 52(3)
顱內(nèi)海綿狀血管畸形（cavernous malformations，CMs）是一種海綿竇樣擴(kuò)張的血管團(tuán)；腫瘤僅有單層血管內(nèi)皮細(xì)胞附著，缺乏肌肉和彈力纖維；間質(zhì)無腦實質(zhì)；血管造影多呈隱匿性。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為這是種先天性疾病，部分為家族遺傳性；隨著認(rèn)識不斷提高，伴隨的靜脈畸形（developmental venousanomalies，DVA）與放療等后天因素參與其發(fā)生發(fā)展，漸被學(xué)術(shù)界接受。
CMs在顱內(nèi)血管畸形中僅次于動靜脈畸形，占顱內(nèi)血管畸形的8%～15%，大約有9%～35%CMs發(fā)生于腦干，是腦干占位性病變的常見原因之一。腦干海綿狀血管畸形（brainstem cavernous malformations，BCMs）臨床表現(xiàn)主要為出血及出血所致相應(yīng)部位神經(jīng)功能障礙，病程可呈復(fù)發(fā)緩解型。出血是患者就診的主要原因。偶發(fā)的CMs年出血率僅0.08%；但對于有破裂史的CMs，年出血率為4.5%～22.9%，既往出血史可增加出血風(fēng)險。1928年Dandy醫(yī)生首次報道手術(shù)切除BCMs。隨著神經(jīng)影像、神經(jīng)電生理檢測和神經(jīng)導(dǎo)航等輔助技術(shù)的飛速發(fā)展，推動了顯微外科手術(shù)在BCMs上運(yùn)用。近年來有不少學(xué)者報道BCMs的多種手術(shù)入路，但鮮有學(xué)者較全面地總結(jié)BCMs手術(shù)入路。本文就近年來主流的BCMs手術(shù)入路的選擇及“手術(shù)進(jìn)入安全區(qū)”進(jìn)行綜述。
1.治療方式
主要治療方式包括顯微外科手術(shù)、放射外科和保守觀察等。
1.1 手術(shù)治療
為目前主要治療手段。
1.1.1 手術(shù)目的
爭取全切病灶以防止再出血，最大限度減小對正常腦組織的損傷并正確處理與之伴隨的畸形靜脈。
1.1.2 手術(shù)適應(yīng)證及時機(jī)
在決定是否進(jìn)行手術(shù)干預(yù)時，需要考慮BCMs自然病史、手術(shù)效果、手術(shù)風(fēng)險以及患者意愿等多方面因素。BCMs年出血率達(dá)0.7%～6.0%，是幕上病變的30倍，再出血率5.0%～30.0%，且首次出血后可增加再出血風(fēng)險；而再出血可導(dǎo)致原有的癥狀加重和新近神經(jīng)功能障礙，積極外科手術(shù)，對出血的防治有重要意義。與此同時，BCMs因其位置特殊性，手術(shù)風(fēng)險較大。但絕大部分學(xué)者認(rèn)為，多數(shù)并發(fā)癥只是暫時性的，經(jīng)過一定干預(yù)后，會得到不同程度的恢復(fù)。由此，Porter等提出手術(shù)適應(yīng)證如下：①鄰近軟腦膜或室管膜表面，或病灶呈外生型。②反復(fù)出血導(dǎo)致進(jìn)行性神經(jīng)功能缺陷。③急性的出血血腫跨過BCMs灶。④較大的病灶內(nèi)血腫有占位效應(yīng)。兒童累積出血率高，手術(shù)指征應(yīng)適當(dāng)放寬。
有BCMs手術(shù)適應(yīng)證的患者，何時手術(shù)是另一關(guān)鍵問題。多數(shù)學(xué)者選擇在出血的亞急性期進(jìn)行手術(shù)，即首次出血后2～6周，此時血腫軟化液化、邊界清晰且膠質(zhì)反應(yīng)小，易于分離；患者病情相對穩(wěn)定，手術(shù)耐受力好。過早或過晚，手術(shù)效果均不理想。但對BCMs出血占位致意識進(jìn)行性喪失等病情嚴(yán)重患者，應(yīng)行急診手術(shù)，解除血腫壓迫。
1.1.3 手術(shù)入路
進(jìn)入某一特定腦干部位的CMs可有多種手術(shù)入路，選擇時可參考“兩點(diǎn)法”原則，即連接病灶中心和病灶最接近腦干表面的點(diǎn)所形成的直線，其延長線為最佳手術(shù)入路；同時考慮病灶位置以及CMs與室管膜或軟腦膜面的關(guān)系，并根據(jù)與之伴隨的畸形靜脈做適當(dāng)調(diào)整。神經(jīng)導(dǎo)航、神經(jīng)電生理檢測等神經(jīng)輔助技術(shù)對精準(zhǔn)定位、減少損傷正常腦組織起重要作用。常見的手術(shù)入路歸納見表1。
筆者主要介紹5種常用的手術(shù)入路，即翼點(diǎn)入路、幕下小腦上入路、乙狀竇后入路、枕下入路以及遠(yuǎn)外側(cè)入路，其他入路可參閱提供的相關(guān)文獻(xiàn)。
1.1.3.1 翼點(diǎn)經(jīng)側(cè)裂入路
此入路適用于腹側(cè)、腹外側(cè)中腦、腳間池區(qū)、中腦腦橋交界及腦橋腹側(cè)頂部BCMs灶的切除。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)面神經(jīng)及其分支、回返動脈等重要結(jié)構(gòu)。額眶顴入路經(jīng)側(cè)裂對中腦、腳間窩和動眼神經(jīng)的顯露較翼點(diǎn)入路充分，但額眶顴入路需要切除顴弓、打開眶壁，手術(shù)過程復(fù)雜，耗時較長。中腦腹側(cè)“安全進(jìn)入?yún)^(qū)”在動眼神經(jīng)發(fā)出處和錐體束之間的狹小間隙。
1.1.3.2 幕下小腦上入路
經(jīng)典的幕下小腦上入路適用于位于背側(cè)、背外側(cè)的中腦和腦橋上段的BCMs。該入路可視范圍達(dá)下丘到上髓帆系帶水平，顯微鏡下可見上下丘、小腦上動脈、松果體等中腦背側(cè)結(jié)構(gòu)。術(shù)中應(yīng)注意不能過度牽拉靜脈竇，以防止靜脈血栓形成。幕下小腦上入路可在不過度牽拉腦組織的情況下避開深靜脈系統(tǒng)，即可較好暴露中腦背側(cè)的BCMs。但在暴露中腦上外側(cè)且生長至小腦幕上的BCMs，效果欠佳。經(jīng)頂枕入路或者枕下經(jīng)小腦幕入路,可彌補(bǔ)這一不足，但因術(shù)中需要牽拉枕葉和頂葉，可致感覺或視覺受損。中腦背側(cè)“安全進(jìn)入?yún)^(qū)”為腹側(cè)以黑質(zhì)、背側(cè)以內(nèi)側(cè)丘系為界的小間隙，解剖標(biāo)志位中腦外側(cè)靜脈。此外，在四疊體的頂部和底部，各有一個“安全區(qū)”。
1.1.3.3 乙狀竇后入路
Iplikcioglu等首次將乙狀竇后入路應(yīng)用于橋小腦角CMs切除?，F(xiàn)今廣泛應(yīng)用于腦橋腹側(cè)、腹外側(cè)，橋小腦角，小腦中腳及延髓外側(cè)頂部的CMs灶切除。手術(shù)應(yīng)充分暴露乙狀竇、橫竇及乙狀竇橫竇移行處；剪開硬膜，腦壓板牽拉小腦，可顯露CNV-VIII及小腦下前動脈等結(jié)構(gòu)。術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)小腦下前動脈及其分支、三叉神經(jīng)和面聽復(fù)合體等重要結(jié)構(gòu)。然而，乙狀竇后入路需要牽拉小腦，可致腦神經(jīng)損傷，且充分暴露腦橋腹側(cè)CMs效果欠佳。針對這一不足，Ohue等提出了乙狀竇后絨球上經(jīng)水平裂入路，在上半月小葉和絨球小結(jié)葉之間分離水平裂，可減少對小腦的牽拉和獲得更大的暴露范圍。腦橋腹側(cè)的“安全進(jìn)入?yún)^(qū)”，也被稱三叉旁區(qū)，為三叉神經(jīng)束內(nèi)、錐體束外以及三叉神經(jīng)運(yùn)動核與感覺核前的小間隙。
1.1.3.4 枕下正中入路
切除腦橋背側(cè)、第四腦室底及脊髓背側(cè)上段的BCMs時，需要經(jīng)過第四腦室底。手術(shù)時注意保護(hù)兩側(cè)小腦后下動脈及其分支以及第四腦室底重要神經(jīng)組織。枕下正中入路手術(shù)時暴露良好，手術(shù)入路簡便，僅需抬起或切開少許小腦下蚓部即能到達(dá)腦橋和延髓背側(cè)上方，為切除腦橋或延髓背側(cè)BCMs灶最常用的手術(shù)入路。Deshmukh等定量比較經(jīng)小腦延髓裂入路和經(jīng)小腦蚓入路得出：除了對第四腦室頭側(cè)的暴露欠佳，經(jīng)小腦延髓裂入路的其他各個角度的視野均優(yōu)于經(jīng)小腦蚓入路，并提出，此入路結(jié)合C1椎弓摘除是切除第四腦室BCMs灶最佳入路。再者，切開小腦蚓部易引起蚓部分裂后綜合征，故現(xiàn)多采用經(jīng)小腦延髓裂入路暴露第四腦室底。其“安全進(jìn)入?yún)^(qū)”共3個：面丘上后正中溝區(qū)，是由兩平行的條縱行纖維束圍成的狹小間隙；面丘上三角，內(nèi)為內(nèi)側(cè)縱束，外側(cè)為小腦腳；面丘下三角，內(nèi)側(cè)為內(nèi)側(cè)縱束，下界為髓帆，上外側(cè)界為面神經(jīng)。
1.1.3.5 遠(yuǎn)外側(cè)入路
遠(yuǎn)外側(cè)入路適用于延髓腹側(cè)及腹外側(cè)的BCMs灶。基礎(chǔ)遠(yuǎn)外側(cè)開顱后，剪開硬腦膜后，即可暴露延髓腹外側(cè)的椎動脈、小腦后下動脈和第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ神經(jīng)節(jié)等重要結(jié)構(gòu)。手術(shù)中暴露、保護(hù)椎動脈。該手術(shù)入路對腦組織牽拉較少。延髓腹側(cè)的“安全進(jìn)入?yún)^(qū)”有橄欖核后溝水平或前外側(cè)溝內(nèi)位于舌下神經(jīng)和頸1神經(jīng)根之間的區(qū)域。但有學(xué)者認(rèn)為，延髓直徑較小，因而有臨床表現(xiàn)的CMs多比較鄰近延髓表面，故?？商峁┲苯舆M(jìn)入延髓病灶CMs的手術(shù)入路。
1.1.4 手術(shù)要點(diǎn)
基于腦干密集的神經(jīng)核團(tuán)、纖維束和CMs臨床特征，筆者回顧文獻(xiàn)，提出以下主要手術(shù)要點(diǎn)：①保護(hù)BCMs灶周圍鐵血黃素環(huán)的完整性，因環(huán)內(nèi)可有正常腦組織。②為避免過分牽拉腦干組織，當(dāng)病灶較大時，應(yīng)分塊切除。殘留的BCMs病灶在早期再出血率高達(dá)62%，因而手術(shù)時應(yīng)全切病灶以避免再出血。③注意保護(hù)引流的畸形靜脈。8%～26%的BCMs并發(fā)DVA，且DVA與BCMs的形成和發(fā)展過程密切相關(guān)，在BCMs復(fù)發(fā)中扮演重要角色，但術(shù)中不可切除，否則會引起靜脈梗死等嚴(yán)重的并發(fā)癥。
1.1.5 手術(shù)“安全進(jìn)入?yún)^(qū)”
通過手術(shù)入路可抵達(dá)腦干表面后，選擇合適的腦干皮質(zhì)切開區(qū)是另一緊要問題。多數(shù)情況下，病灶鄰近軟腦膜或室管膜表面，此時，膨出或黃染的腦干表面即為“安全進(jìn)入?yún)^(qū)”；當(dāng)BCMs部位較深、在軟腦膜或室管膜表面之間隔有腦實質(zhì)時，需要考慮“安全進(jìn)入?yún)^(qū)”。這些手術(shù)“安全進(jìn)入?yún)^(qū)”，避開了重要神經(jīng)核團(tuán)及其纖維束、血管等重要組織，提供安全手術(shù)操作空間。
1.2 放射治療
伽馬刀治療BCMs的價值存在爭議。DeBonis等稱伽馬刀可降低BCMs的再出血率，尤其是兩年內(nèi)的再出血率。但在CMs自然史中，首次出血后再出血率逐年降低，與接受化療對再出血率降低無顯著性差別。此外，放射治療可致腦干水腫和誘發(fā)海綿狀血管畸形的風(fēng)險，因而筆者認(rèn)為顯微外科仍為癥狀性BCMs治療的首選方案。而僅在病情惡性進(jìn)展、存在手術(shù)禁忌的患者，考慮接受伽馬刀治療。
1.3 保守治療
偶發(fā)的BCMs具有自限性，這也就為保守治療提供了理論依據(jù)。目前，對于偶發(fā)、臨床癥狀輕微與有手術(shù)禁忌的患者，推薦保守治療。一項前瞻性隊列研究表明，既往病灶破裂史CMs，其出血率隨時間推移可逐漸減小，故患者位于腦功能區(qū)、距離初次出血時間較長，也可考慮臨床觀察。
2.展望
第1例位于腦橋延髓交界的BCMs切除后，經(jīng)過近90年發(fā)展，進(jìn)入腦干的不同手術(shù)入路相繼被報道，為神經(jīng)外科醫(yī)生的臨床決策提供了更多的選擇。學(xué)者們不斷嘗試，在經(jīng)典入路上不斷改良，在更加充分暴露病灶、減少手術(shù)并發(fā)癥上取得了一定的效果；神經(jīng)輔助技術(shù)的革新，為精準(zhǔn)抵達(dá)、全切病灶提供了更多的可能。筆者認(rèn)為，對于多數(shù)BCMs病例，經(jīng)過前人的努力，已將手術(shù)風(fēng)險控制在可接受范圍內(nèi)。但是，目前經(jīng)研究證實的手術(shù)入路和“安全進(jìn)入?yún)^(qū)”尚有限；已報道手術(shù)入路效果的研究中，多為單中心研究，缺乏統(tǒng)一病灶部位不同手術(shù)入路之間治療效果差異的多中心對照研究。傳統(tǒng)的顯微外科避免不了較大的骨窗、腦膜切開和腦組織牽拉。近年飛速發(fā)展的神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)，可更小限度造成腦實質(zhì)損傷和提供更廣的手術(shù)視野，充分體現(xiàn)“微創(chuàng)”理念。故未來神經(jīng)外科的臨床研究可聚焦于開展傳統(tǒng)外科手術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡治療效果對比的多中心研究。
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