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一、減輕癥狀、改善缺血的藥物

目前此類藥物主要包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑（CCB）。

一

硝酸酯類藥物能減少心肌耗氧量，改善心肌灌注，緩解心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，會(huì)反射性增加交感神經(jīng)張力，使心率加快，因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB治療CSA（慢性穩(wěn)定性心絞痛）。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，長(zhǎng)效硝酸酯類藥物用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。用藥時(shí)間應(yīng)間隔6～8小時(shí)，以減少耐藥性^[1-3]。

硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面部潮紅、心率反射性加快和低血壓，不良反應(yīng)以短效硝酸甘油更明顯。第1次含服硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時(shí)內(nèi)不可應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯類藥物，以避免引起嚴(yán)重低血壓。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類藥物^[1]。

二

β受體阻滯劑按照作用特性不同將其分為三類：

①選擇性β1受體阻滯劑：主要作用于β1受體，常用藥物為美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等；

②非選擇性β受體阻滯劑：作用于β1和β2受體，常用藥物為普萘洛爾，目前已較少應(yīng)用；

③α1、β受體阻滯劑：可同時(shí)作用于β和α1受體，具有擴(kuò)張外周血管的作用，常用藥物為阿羅洛爾和拉貝洛爾。

β受體阻滯劑能夠抑制心臟β1腎上腺素能受體，使心率減慢，心肌收縮力減弱，同時(shí)可以降低血壓，減少心肌耗氧量，從而使心絞痛發(fā)作減少。用藥后要求靜息心率在55～60次/分。如無(wú)禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物。為減少β2受體被阻滯后引發(fā)的不良反應(yīng)，更傾向于使用如美托洛爾、比索洛爾及阿替洛爾等選擇性β1受體阻滯劑。阿替洛爾經(jīng)腎臟清除，腎功能不全患者使用時(shí)需調(diào)整劑量，調(diào)整劑量小于25～50mg/d。美托洛爾和比索洛爾主要經(jīng)肝臟代謝，僅不足5%的口服劑量經(jīng)尿液以原形排泄，腎功能不全患者不需調(diào)整劑量。多項(xiàng)研究證明，心肌梗死后患者長(zhǎng)期接受β受體阻滯劑預(yù)防治療，可降低相對(duì)死亡率24%^{[1，2，5]}。

β受體阻滯劑的使用由較小劑量開始，應(yīng)個(gè)體化用藥。伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、明顯支氣管痙攣或支氣管哮喘患者禁用β受體阻滯劑。周圍動(dòng)脈?。╬eripheral arterial disease，PAD）及嚴(yán)重抑郁是使用β受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。慢性肺源性心臟病患者可謹(jǐn)慎使用高度選擇性β1受體阻滯劑^[1，2]。

三

CCB通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧量發(fā)揮緩解心絞痛的作用，對(duì)變異性心絞痛或以CAS為主的心絞痛，CCB是一線治療藥物。長(zhǎng)效CCB能減少心絞痛發(fā)作。

CCB常見不良反應(yīng)包括外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、虛弱無(wú)力等。β受體阻滯劑和長(zhǎng)效CCB聯(lián)用較單藥更有效。非二氫吡啶類CCB地爾硫?或維拉帕米可作為對(duì)β受體阻滯劑有禁忌患者的替代治療，但對(duì)環(huán)孢素、他克莫司的血液濃度有增高的影響^{[1，2，4]}。

四

1.改善代謝性藥物

曲美他嗪通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。

2.尼可地爾

尼可地爾具有獨(dú)特的雙重藥理機(jī)制，既能特異性開放冠狀動(dòng)脈血管平滑肌的鉀通道，改善微血管功能，又具有類硝酸酯類作用，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛和其他各型心絞痛均有明顯療效。

二、預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后的藥物

一

通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）和血栓烷A2（TX A2）的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，所有患者如無(wú)用藥禁忌證均應(yīng)長(zhǎng)期服用。研究證實(shí)CSA患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)腎臟血管也有益處。阿司匹林的最佳劑量范圍為75～150mg/d（常用劑量為100mg/d），其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^(guò)敏，無(wú)法耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷來(lái)替代^{[1，2，7]}。

二

通過(guò)選擇性不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷（ADP）受體而阻斷ADP依賴激活的血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物，有效減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。

三

為新型P2Y12受體抑制劑，可與P2Y12受體可逆性結(jié)合，直接作用于血小板ADP受體，無(wú)需經(jīng)過(guò)肝臟代謝起效。既往有腦出血患者禁用。

四

他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C水平，減少心血管事件的發(fā)生，同時(shí)還有延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等有益作用。對(duì)于慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者，即使LDL水平并非很高，仍有使用他汀類藥物的指征。由于阿托伐他汀和氟伐他汀主要通過(guò)肝臟代謝，僅有5%藥物經(jīng)腎臟清除，所以當(dāng)腎功能下降時(shí)無(wú)需調(diào)整藥物劑量。但普伐他汀、辛伐他汀以及瑞舒伐他汀主要經(jīng)腎臟清除，會(huì)在CKD患者體內(nèi)蓄積，因此CKD患者上述藥物劑量需減半。同時(shí)應(yīng)用時(shí)應(yīng)該考慮代謝酶的影響，且由于氟伐他汀主要通過(guò)CYP2C9代謝，避開了環(huán)孢素、貝特類、煙酸類、CCB、氯吡格雷、地高辛等常用心血管疾病藥物的影響，因此在CKD患者血脂管理中需要增加劑量時(shí)，氟伐他汀更為安全。腎移植術(shù)前、術(shù)后脂質(zhì)代謝紊亂，他汀類藥物可作為有效地治療用藥^{[1，2，6，14]}。

2012 KDIGO指南針對(duì)CKD患者的血脂管理建議：對(duì)于成人腎移植受者，建議使用他汀類藥物（ⅡB）。年齡＜18歲的CKD患者（包括長(zhǎng)期透析治療和腎移植患者），不建議使用他汀類藥物^[12]。

五

ACEI對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危冠心病患者均應(yīng)使用。所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，對(duì)于發(fā)生不能耐受的干咳等ACEI的患者可改用ARB。特別需要注意，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ACEI和ARB，腎移植患者腎功能異常時(shí)，服用時(shí)謹(jǐn)慎。與硫唑嘌呤合用，有加重骨髓抑制的可能^[2]。

三、穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療

穩(wěn)定性心絞痛也稱勞力性心絞痛，是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧的臨床綜合征。CSA（慢性穩(wěn)定性心絞痛）的藥物治療原則包括：

①緩解心絞痛，治療心肌缺血；

②預(yù)防危險(xiǎn)事件治療^[2]。

一

該類藥物包括β受體阻滯劑、CCB、短效硝酸酯類藥物的一線治療藥物和長(zhǎng)效硝酸酯類藥物、伊伐布雷定、尼可地爾、雷諾嗪和曲美他嗪等其他抗心肌缺血藥物的二線治療藥物，必要時(shí)將二線藥物作為一線治療藥物。

1.β受體阻滯劑

β受體阻滯劑應(yīng)作為CSA的初始治療首選藥物之一，用藥后要求靜息心率降至55～60次/分，特殊情況可降至50次/分。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾，宜由小劑量開始，逐漸增加至目標(biāo)劑量。

2.CCB

對(duì)于β受體阻滯劑改善癥狀不明顯或不能耐受的患者，考慮使用CCB。血管痙攣性CSA建議使用CCB和硝酸酯類藥物，避免使用β受體阻滯劑。長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB可以作為CSA患者的初始治療藥物之一；血壓正常的CSA患者可首選β受體阻滯劑，必要時(shí)可換用或加用二氫吡啶類CCB。當(dāng)CSA患者合并高血壓時(shí)可應(yīng)用長(zhǎng)效CCB作為初始治療藥物。非二氫吡啶類CCB中，地爾硫?或維拉帕米可作為對(duì)β受體阻滯劑有禁忌證患者的替代治療。推薦使用長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB，而非短效CCB。

3.硝酸酯類藥物

硝酸酯類藥物對(duì)于CSA，其治療的主要是預(yù)防和減少缺血事件的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。短效硝酸酯類藥物與β受體阻滯劑聯(lián)用可發(fā)揮更大的抗缺血效果。對(duì)于無(wú)心絞痛的患者應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用硝酸酯類藥物。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀的用藥，也可于運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，可間隔5分鐘重復(fù)用藥最多3次，如疼痛仍未能緩解可靜脈給藥。長(zhǎng)效硝酸酯類藥物不宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療。

4.其他抗心肌缺血藥物

①曲美他嗪可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用；②伊伐布雷定推薦用于不能耐受β受體阻滯劑的患者，或使用β受體阻滯劑后心率仍大于60次/分的患者；③尼可地爾與硝酸酯類藥物不同的是，尼可地爾還可治療冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙^[1，2]。

二

1.抗血小板治療藥物 對(duì)于CSA患者，長(zhǎng)期低劑量服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不能耐受的患者可改用氯吡格雷。

2.他汀類藥物 脂質(zhì)代謝紊亂是腎移植患者的常見并發(fā)癥，也是CSA的重要危險(xiǎn)因素。調(diào)脂、降低LDL-C水平是首要治療目標(biāo)。如無(wú)禁忌證，CSA患者應(yīng)盡量將血漿LDL-C控制在＜1.8mmol/L，或至少較基礎(chǔ)值降低一半^[11]。治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝腎功能損害和肌病的發(fā)生。若他汀類藥物未能達(dá)到理想的調(diào)脂效果或患者不能耐受，可加用膽固醇吸收抑制劑（依折麥布10mg/d）。

3. ACEI/ARB 所有CSA伴高血壓、糖尿病、LVEF＜40%、合并CKD的患者，如無(wú)反指征，均應(yīng)接受ACEI；不能耐受ACEI時(shí)改用ARB。對(duì)CSA合并其他血管病變患者，ACEI或ARB治療也是合理的^{[2，10，13]}，但對(duì)腎移植患者及腎功能不全者應(yīng)慎用。

四、急性冠狀動(dòng)脈綜合征（STEM I和UA/NSTEM I）藥物治療

一

多數(shù)情況是由心內(nèi)科或者ICU專業(yè)醫(yī)生處理的，對(duì)此治療藥物只做簡(jiǎn)單闡述。其治療原則和目標(biāo)：UA/NSTEMI的治療原則為：迅速緩解癥狀，避免發(fā)生心肌梗死和死亡，改善預(yù)后和提高患者生活質(zhì)量。AMI的治療原則為：

①盡快再灌注缺血心肌，防止梗死范圍擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍；

②及時(shí)處理惡性心律失常、心力衰竭、休克及各種并發(fā)癥，防止猝死；

③保護(hù)和維持心臟功能，提高患者的生活質(zhì)量^[2，9]。

二

1.鎮(zhèn)痛治療

STEMI發(fā)生時(shí)，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡3mg靜脈注射。

2.溶栓治療

臨床中，此段治療多由專業(yè)醫(yī)生處理，只做簡(jiǎn)單介紹。STEMI急性期有條件可直接PCI，也可選靜脈溶栓。溶栓藥物分為：以鏈激酶和尿激酶為代表第一代溶栓藥物；以組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）為代表的第二代溶栓藥物；以瑞替普酶、替奈普酶（TNK-tPA）等藥物為代表的第三代溶栓藥物。

3.抗栓治療

（1）抗血小板治療：

①阿司匹林為首選抗血小板藥物；②氯吡格雷；③替格瑞洛。

（2）抗凝治療：

①低分子量肝素（LMWH）：臨床常用制劑包括達(dá)肝素、依諾肝素和那屈肝素；②普通肝素（unfractionated heparin，UFH）；③直接凝血酶抑制劑。

4.抗心肌缺血

（1）硝酸酯類藥物：

為首選抗心肌缺血的血管擴(kuò)張劑。

（2）β受體阻滯劑用藥后需嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個(gè)體化。

（3）CCB：

對(duì)緩解CAS有良好效果，為變異型心絞痛的首選用藥，也可作為持續(xù)性心肌缺血治療的次選藥物。不推薦使用短效二氫吡啶類CCB[2]。

5.調(diào)脂治療

所有心肌梗死后患者均應(yīng)使用他汀類藥物控制LDL-C水平＜1.8mmol/L（80mg/dl）。臨床常用他汀類藥物和其他調(diào)脂類藥物。

6.其他治療

（1）ACEI：

可減少充血性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。

（2）ARB：

對(duì)STEMI后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤0.4、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全、血鉀≤5mmol/L的患者，應(yīng)給予ARB。

三

目的：抗缺血治療、抗血小板治療和抗凝治療^[2，8]。

1.抗缺血治療

（1）硝酸酯類藥物：

該類藥物可以緩解心絞痛癥狀以及ST段恢復(fù)，靜脈硝酸酯類藥物的應(yīng)用劑量可逐漸增大，直至癥狀緩解或高血壓患者血壓水平恢復(fù)正常。靜脈治療比舌下含服效果更好。使用中密切觀察不良反應(yīng)（明顯的頭痛及低血壓）。近期使用磷酸二酯酶抑制劑的患者（西地那非、伐地那非或他達(dá)拉非等），禁止使用硝酸酯類藥物，避免嚴(yán)重低血壓的發(fā)生。

（2）β受體阻滯劑：

β受體阻滯劑有對(duì)左心功能的抑制作用，對(duì)于左心功能未知的患者應(yīng)避免早期使用β受體阻滯劑。

2.抗血小板治療

（1）阿司匹林：

在UA患者中使用阿司匹林可顯著降低心肌梗死及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

（2）P2Y12受體抑制劑：

①氯吡格雷：與單用阿司匹林相比，包含了阿司匹林及氯吡格雷的DAPT能夠顯著減少NSTEMI患者的缺血事件；②普拉格雷：對(duì)P2Y12受體產(chǎn)生不可逆的抑制作用，其作用效果更快，更強(qiáng)，應(yīng)用普拉格雷的出血事件概率加大；③替格瑞洛：替格瑞洛為口服可逆性P2Y12受體抑制劑，停藥后血小板功能恢復(fù)較快。替格瑞洛可提高辛伐他汀的血藥濃度，而地爾硫?則可能提高替格瑞洛的血藥濃度，并延長(zhǎng)半衰期；④坎格瑞洛（cangrelor）：為靜脈制劑，對(duì)P2Y12受體可逆且高親和力結(jié)合，半衰期極短（＜10分鐘），停藥后短時(shí)間內(nèi)血小板功能可恢復(fù)正常。

（3）抗血小板藥物預(yù)處理：

對(duì)于明確診斷為NSTEMI的患者建議盡早應(yīng)用P2Y12受體抑制劑[7]。

3.抗凝治療

（1）急性期抗凝治療：

抗凝藥物可抑制血栓生成及活性，減少血栓事件。

（2）長(zhǎng)期抗凝患者的抗血小板管理：

NSTEMI患者支架術(shù)后，抗血小板治療需要聯(lián)合抗凝，會(huì)產(chǎn)生更強(qiáng)大的抗栓效應(yīng)。

總之，冠心病的藥物治療包括治療和預(yù)防用藥，主要針對(duì)冠心病病情和危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，應(yīng)選擇性價(jià)比最高，患者長(zhǎng)期服藥依從性好的藥物。