病例匯報(bào)感謝丁香戰(zhàn)友@急診醫(yī)學(xué)120的原始病例
時(shí)間：2021年06月26日下午。事件：接診一例接種新冠疫苗第2劑后大汗、心悸、頭暈的患者。
患者，男性，25歲。在市接種點(diǎn)接種新冠疫苗第2劑，注射約10分鐘左右出現(xiàn)大汗淋漓、心悸、頭暈癥狀，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員給予葡萄糖液體口服及靜滴復(fù)方氯化鈉后急送醫(yī)院。
體格檢查：T 36.7℃，R 20次/分， P 53 次/分，BP 120/76mmHg。指端末梢血糖GLU 7.7mmol/L。GCS評(píng)分15分。
一般情況可，無(wú)出汗，對(duì)答切題。皮膚黏膜正常。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺未聞及啰音,心率緩慢，節(jié)律整齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及理性雜音。全腹軟，無(wú)壓痛及肌緊張。四肢肌力,肌張力正常,生理反射存在，病理征末引出。
2021年06月26日，16:22 心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩。
結(jié)合年齡，病史，癥狀，體征，急診檢查，初步考慮：藥物不良反應(yīng)？竇性心動(dòng)過(guò)緩。
急診監(jiān)護(hù)，給予營(yíng)養(yǎng)心肌，對(duì)癥支持治療。同時(shí)進(jìn)一步完善血常規(guī)，肝功生化，心肌酶等檢查。
留觀期間無(wú)不適癥狀，追問(wèn)患者接種新冠疫苗第1劑時(shí)并無(wú)不適癥狀，下午接種前空腹，繼續(xù)留觀給予標(biāo)準(zhǔn)心肌極化液治療，心率在活動(dòng)、交談是可上升到60～70次/分。何為極化液？
溫故而知新：何為極化液？（點(diǎn)擊閱讀）21：36，輸液完畢時(shí)，無(wú)不適癥狀。生命體征：T 36.7℃，R 22次/分，P 88次/分，BP 100/70mmHg。
給予拔針，拔針后立即再次出現(xiàn)大汗淋漓癥狀。急查微量血糖3.3mmol/L，立即給予50%GS20ml靜脈推注治療。2分鐘后上述癥狀緩解。
后患者留觀室進(jìn)餐并繼續(xù)留觀。2021年06月26日，21:51心電圖：
22：30，復(fù)測(cè)微量血糖7.7mmol/L，無(wú)不適癥狀，離院。
病例回顧
患者既往無(wú)過(guò)敏病史，曾接種1劑新冠疫苗，無(wú)不良反應(yīng)，本次發(fā)作無(wú)過(guò)敏癥狀，排除過(guò)敏反應(yīng)。目前為止藥物不良反應(yīng)急性發(fā)作以過(guò)敏癥狀為主，罕見(jiàn)情況不考慮，暫不考慮疫苗藥物不良反應(yīng)。
來(lái)源：醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員新型冠狀病毒疫苗應(yīng)急接種專(zhuān)家共識(shí)
最終考慮低糖血癥，先后2次發(fā)作癥狀體征均支持。
由于空腹，考慮肌注疫苗及輸液后拔針時(shí)的疼痛及緊張情緒可能是點(diǎn)燃低血糖癥狀出現(xiàn)的導(dǎo)火索。至于心動(dòng)過(guò)緩，患者平時(shí)心率情況不明，需要?jiǎng)討B(tài)觀察，或進(jìn)一步行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。年輕人無(wú)糖尿病病史，無(wú)其他疾病而長(zhǎng)期使用藥物，低血糖一般不容易發(fā)生，需要進(jìn)一步觀察或行胰腺及胰島功能等檢查尋找有無(wú)病理因素。
何為低血糖
低血糖不是一個(gè)獨(dú)立的疾病,而是一個(gè)癥狀,是由多種病因引起的血漿葡萄糖(血糖)<2.8mmol/l(50mg/dl) ,導(dǎo)致多數(shù)患者出現(xiàn)以交感神經(jīng)興奮和(或)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。
低血糖的腦神經(jīng)損害
低血糖以損害神經(jīng)為主，腦與交感神經(jīng)最重要。
1971年，Briely發(fā)現(xiàn)低血糖腦部病變與局部缺血性細(xì)胞病變相似，基本病變?yōu)樯窠?jīng)元變性，壞死及膠質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)。腦代謝能源主要靠葡萄糖，神經(jīng)細(xì)胞自身糖原儲(chǔ)備有限，依靠血糖來(lái)供應(yīng)。而神經(jīng)系統(tǒng)各部分對(duì)低血糖敏感性不一致，以大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核及蒼白球最敏感；丘腦、下丘腦、腦干、腦神經(jīng)核次之；最后為脊髓水平的前角細(xì)胞及周?chē)窠?jīng)。組織學(xué)改變：神經(jīng)細(xì)胞核的染色質(zhì)凝集與溶解，核膜不清，胞漿腫脹，內(nèi)含小空泡及顆粒。
1973年，Chang給小鼠注射普通胰島素2U后，15-20min小鼠嗜睡，30-75min小鼠肌陣攣，有癲癇發(fā)作，40-120min進(jìn)入昏迷期。嗜睡期小鼠血糖由6.72mmol/L(120mg/dl)減少至1.18mmol/L(21mg/dl)?；杳云谛∈笱撬絻H為1.01mmoL/L(18mg/dl)。
臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)可因病因不同,血糖下降程度和速度情況、個(gè)體反應(yīng)性及耐受性不同而表現(xiàn)多樣化。低血糖癥狀在不同的個(gè)體可不完全相同,但在同一個(gè)體基本相似。低血糖癥狀可隨病情逐漸加重,發(fā)作次數(shù)也會(huì)隨之變得頻繁,持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng),進(jìn)而加重腦功能障礙。如血糖降低速度過(guò)快或自主神經(jīng)受損，患者可無(wú)任何先兆癥狀而出現(xiàn)昏迷或驚厥。
1.決定低血糖癥嚴(yán)重程度的因素
(1)患者年齡(2)血糖降低的絕對(duì)程度(3)血糖下降的速度(4)低血糖的持續(xù)時(shí)間(5)低血糖反應(yīng)的個(gè)體差異性
2.典型臨床表現(xiàn)
(1)交感神經(jīng)興奮綜合征的表現(xiàn):
常發(fā)生于血糖下降速度較快,但程度相對(duì)不太嚴(yán)重的患者。主要由于低血糖發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)興奮,腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素,臨床主要表現(xiàn)為心悸,饑餓.焦慮,緊張,出冷汗,軟弱無(wú)力、面色蒼白、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等。
(2)腦功能障礙綜合征的表現(xiàn):
常見(jiàn)于血糖下降速度較慢,但程度嚴(yán)重,或年齡較大,病程長(zhǎng)，且伴有自主神經(jīng)病變的糖尿病患者。因腦糖儲(chǔ)備有限,因此一旦發(fā)生低血糖即會(huì)出現(xiàn)腦功能障礙癥狀。大腦受累部位從腦皮質(zhì)開(kāi)始,順延波及皮質(zhì)下中樞,中腦,延髓。
患者因低血糖的嚴(yán)重程度不同,可表現(xiàn)為精神不集中,頭暈,思維及語(yǔ)言遲鈍,視物不清、步態(tài)不穩(wěn);定向障礙、幻覺(jué)，行為異常，動(dòng)作幼稚等神經(jīng)精神性表現(xiàn);神志不清,肌肉震顫,癲癇樣抽搐、偏癱及病理反射;深昏迷、肌張力低下、體溫下降、瞳孔對(duì)光反射消失，甚至死亡。
低血糖一般超過(guò)6h,腦細(xì)胞可發(fā)生不可逆的形態(tài)學(xué)改變,即使血糖恢復(fù)正常,也常會(huì)遺留癡呆等后遺癥。
(3)混合型的表現(xiàn):同時(shí)或先后存在交感神經(jīng)興奮和腦功能障礙綜合征的表現(xiàn)。
懷疑低血糖癥的診斷步驟
診斷標(biāo)準(zhǔn)
Whipple的低血糖綜合征三項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①禁食與用力后可誘發(fā)低血糖發(fā)作②臨床低血糖癥狀可用葡萄糖迅速緩解③發(fā)作時(shí)成人與兒童血糖常低于2.24～2.80mmol/L(40～50mg/dl)，新生兒低于1.68mmol/L(30mg/dl)。
特發(fā)性低血糖：常發(fā)生在10歲左右的兒童。遺傳性肝酶缺陷，Reye綜合征低血糖：多見(jiàn)于兒童期。胰島素瘤：多發(fā)生在13～57歲患者，男∶女發(fā)病比為5∶1，此類(lèi)患者常不耐受饑餓，有進(jìn)食增多習(xí)慣，故而發(fā)胖者多，且病人既往健康基礎(chǔ)好，有助于鑒別診斷。
處理原則
