文章來源：中華結(jié)核和呼吸雜志, 2017,40(05): 393-394
作者：丁雁啟 袁雪芹 蒿國賢
正文
患者男，68歲，因'胸痛、咳嗽、憋喘伴發(fā)熱10 d'于2014年12月22日入院?；颊哂?0 d前無誘因出現(xiàn)左胸部隱痛，咳嗽、深呼吸時加重，咳少量白痰，伴憋喘，活動后加重，伴發(fā)熱，無盜汗、咯血。既往糖尿病史1年。體檢：體溫37.6 ℃，血壓120/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。左下肺叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱，未聞及胸膜摩擦音。腹軟，肝脾肋下未觸及。無杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞為12.8×109/L、中性粒細(xì)胞為0.68、C反應(yīng)蛋白為101.4 mg/L，ESR為73 mm/1 h，空腹血糖為7.7 mmol/L。血清鐵蛋白為1563.86 μg/L(正常參考值：21.81～274.66 μg/L)、乳酸脫氫酶(LDH)為337 U/L(正常參考值：114～240 U/L)，β2－微球蛋白為2.47 mg/L。肝、腎及甲狀腺功能正常，EB病毒抗體和HIV抗體陰性。血清腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)、可溶性細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA211)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)及甲胎蛋白未見異常。PPD試驗(yàn)(＋)。骨髓細(xì)胞學(xué)：粒、巨兩系增生，紅系增生減低。腹部彩超示肝右葉高回聲區(qū)、膽囊壁厚毛糙并其內(nèi)高回聲(息肉不除外)。胸腹部、盆腔強(qiáng)化CT示左胸膜結(jié)節(jié)灶，胸膜間皮瘤？左側(cè)胸腔積液，左肺部分實(shí)變；脂肪肝(圖1，圖2)。行胸腔穿刺抽取胸腔積液送檢，胸腔積液常規(guī)示：外觀呈橘紅色、渾濁、有凝塊，蛋白定性陽性，白細(xì)胞為1 050×109/L，單葉核90%，多葉核10%。胸腔積液LDH為1 030 U/L，腺苷脫氨酶(ADA)>200 U/L，乳糜試驗(yàn)陽性，CEA、CYFRA211正常，NSE為21.3 μg/L。胸腔積液涂片找抗酸桿菌及培養(yǎng)陰性，多次脫落細(xì)胞學(xué)查見淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞，未見癌細(xì)胞。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢病理示惡性腫瘤，免疫組織化學(xué)檢測診斷為非霍奇金淋巴瘤，傾向于非特異性外周T細(xì)胞淋巴瘤(圖3、圖4、圖5、圖6)。患者轉(zhuǎn)腫瘤科行CHOP方案化療3周期(環(huán)磷酰胺1 g d1，表柔比星60 mg d1，50 mg d2，長春新堿2 mg d1，潑尼松100 mg d1－5，21 d為1周期)。患者體溫降至正常，仍有胸痛及喘憋，復(fù)查胸部CT示左胸膜不均勻增厚，雙肺結(jié)節(jié)增多，增大，心包積液，胸椎、肋骨可見低密度區(qū)，轉(zhuǎn)移不能排除。患者拒絕進(jìn)一步化療，于確診后10.5個月死亡。
討論
肺、胸膜及肺外疾病均可引起胸腔積液，良性以結(jié)核性胸膜炎多見，惡性以肺癌、乳腺癌和淋巴瘤最為常見[1]。
紅細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞內(nèi)ADA含量豐富，ADA增高提示存在細(xì)胞免疫反應(yīng)，一般認(rèn)為胸腔積液ADA>45 U/L診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度和特異度均較高。若胸腔積液ADA>250 U/L則高度提示膿胸或淋巴瘤[2]。本例患者胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查可見間皮細(xì)胞，CT可見左側(cè)胸膜呈彌漫性結(jié)節(jié)狀，腫塊樣增厚，最終經(jīng)CT引導(dǎo)下胸膜穿刺得以確診?；颊哐寮靶厍环e液LDH升高，可能系腫瘤細(xì)胞LDH含量高，同時腫瘤對組織造成破壞所致?；颊哐彖F蛋白顯著升高，提示淋巴瘤分期較晚，預(yù)后差[3]。
胸腔積液中ADA升高的淋巴瘤報(bào)道較少[1,4,5,6]。Mito等[7]報(bào)告1例胸腔積液ADA升高的NK細(xì)胞淋巴瘤患者，在抗結(jié)核治療無效后經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺活檢確診。
外周T細(xì)胞淋巴瘤(peripheral T－cell lymphoma，PTCL)是一組異質(zhì)性血液系統(tǒng)惡性腫瘤，來源于成熟T細(xì)胞。非特異性PTCL(unspecified PTCL，PTCL－U)是PTCL中最常見的病理類型，病因尚不明確，可能與病毒感染有關(guān)。PTCL－U發(fā)病中位年齡為60歲，男女比例約2∶1，可侵犯鼻咽、扁桃體、皮膚、肝脾、骨髓、胃腸道等結(jié)外部位。患者常有發(fā)熱、盜汗、消瘦、皮膚瘙癢及全身淋巴結(jié)腫大。LDH、β2－微球蛋白、白介素2受體(IL－2R)升高提示預(yù)后不良[8]。也有報(bào)道Ki－67高表達(dá)、EB病毒陽性、皮膚侵犯也是重要的預(yù)后不良因素。本患者特殊之處在于表現(xiàn)為胸腔積液、胸膜彌漫性結(jié)節(jié)樣增厚，而無全身淋巴結(jié)腫大，無皮膚、肝脾及骨髓受侵表現(xiàn)。
PTCL－U患者對傳統(tǒng)的CHOP化療方案反應(yīng)差，進(jìn)展快，病死率高，5年生存率約20%～30%[9]。本例患者經(jīng)過3周期CHOP化療，胸膜病變?nèi)赃M(jìn)展并出現(xiàn)肺內(nèi)及心包、胸骨轉(zhuǎn)移的跡象，僅存活10.5個月，提示PTCL－U惡性程度高，進(jìn)展迅速，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。
本例患者的診治經(jīng)驗(yàn)提示，對ADA升高的胸腔積液鑒別診斷時，要考慮淋巴瘤的可能，應(yīng)積極進(jìn)行相關(guān)檢查，盡早明確診斷、及時治療。
參考文獻(xiàn)（略）
尊敬的讀者：
若您新收到的紙質(zhì)雜志有破損等情況，請?jiān)谖⑿胖邪l(fā)送破損雜志照片+您的個人信息后，撥打電話010-85158299，找宋老師調(diào)換 。
