醫(yī)患溝通在醫(yī)療活動(dòng)中非常重要，如果醫(yī)生與患者能就疾病的方方面面進(jìn)行最充分地溝通，在有限的時(shí)間內(nèi)將病人所患疾病相關(guān)知識(shí)交待清楚，病人就能知道醫(yī)生為患者所做的工作以及工作中可能遇到的困難或者選擇，將會(huì)密切地配合醫(yī)療工作，并對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中可能出現(xiàn)的各種情況有所了解及準(zhǔn)備，這將在增加醫(yī)患互信的前提下，有助于促進(jìn)病人的治療與康復(fù)。
本文將對(duì)急性腦梗塞的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行初步小結(jié)，以病人最有可能提出的問(wèn)題為開始，用最直白的語(yǔ)言、最通俗的比喻，以動(dòng)畫視頻為輔助作答。
一、急性腦梗是什么??？
急性腦梗是一種急性腦血管病，需要緊急處理。
腦梗死是缺血性卒中(ischemic stroke)的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70%，是腦血液供應(yīng)障礙引起腦部病變。 主要是由于腦組織局部供血?jiǎng)用}血流的突然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致腦組織壞死、軟化，并伴有相應(yīng)部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能缺失的癥候。
急性腦梗塞是一種致殘致死率非常高的疾病，起病急，進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，如得不到及時(shí)有效的救治，病人常常死亡或遺留終生殘疾。通常腦梗塞的死亡率較腦出血低，一般預(yù)后較腦出血好一些，但病情嚴(yán)重的腦梗塞，預(yù)后不佳。
每年新發(fā)患者200萬(wàn)，其中致殘致死率達(dá)30-40%，每12秒即有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生腦卒中，每21秒就有一個(gè)中國(guó)人死于腦卒中，同時(shí)有高危非致殘患者2000萬(wàn)。面對(duì)百萬(wàn)殘疾，如何減殘成為一個(gè)社會(huì)問(wèn)題？現(xiàn)狀如何改變？
二、急性腦梗最佳治療是什么？
急性腦梗最佳治療，開通血管，刻不容緩。
與傳統(tǒng)的保守治療不一樣，當(dāng)前最佳治療已經(jīng)發(fā)生改變。如果發(fā)生了缺血性卒中，第一時(shí)間是開通血管，重新恢復(fù)血流。如果在合適的時(shí)間內(nèi)重新恢復(fù)血流，卒中可能可被完全治愈，而不留任何后遺癥。卒中不可治愈的觀念已經(jīng)被打破。緊急開通手段包括靜脈溶栓和機(jī)械取栓，由于機(jī)械取栓的時(shí)間窗相對(duì)較短，落在這個(gè)時(shí)間窗內(nèi)的病人相對(duì)較少，隨著組織窗更替時(shí)間窗，以前的時(shí)間窗已經(jīng)明顯擴(kuò)展，甚至擴(kuò)展到16小時(shí)或24小時(shí)。因?yàn)闀r(shí)間窗的概念已經(jīng)過(guò)時(shí)，而更替為組織窗；但臨床上因?yàn)闀r(shí)間窗更為簡(jiǎn)潔，而繼續(xù)沿用，其背后需要專業(yè)醫(yī)生結(jié)合實(shí)際來(lái)做判斷。
時(shí)間就是大腦！
雖然時(shí)間窗延長(zhǎng)至24小時(shí)，但并不意味著我們?cè)谧渲衼?lái)臨時(shí)可以浪費(fèi)時(shí)間，而是應(yīng)該爭(zhēng)分奪秒與卒中搶時(shí)間，早識(shí)別、早發(fā)現(xiàn)、早送達(dá)卒中中心，并施行專業(yè)的治療，不要讓寶貴的時(shí)間流逝在自己的延誤上。時(shí)間的丟失就是大腦的丟失！急性溶栓與機(jī)械取栓刻不容緩，開通治療每延遲一分，神經(jīng)細(xì)胞死亡190萬(wàn)。許多情況下，如果治療速度足夠快，有效的治療可以減少或消除急性缺血性卒中（AIS）引起的腦損傷。
時(shí)間就是生命！
開通治療減少死亡，免除后遺癥，減少致殘。延誤減少一分鐘，生命挽救一星期。每增加15分鐘，無(wú)殘疾生存的可下降10%。卒中患者的每一秒鐘都如金子般珍貴！
三、為啥要做靜脈溶栓？ 風(fēng)險(xiǎn)是啥？
靜脈溶栓是最基本、最容易實(shí)施的血管開通措施，可作為首先選擇，但并非必需。
一般醫(yī)療流程是這樣的。根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及CT檢査表現(xiàn)，考慮患者的腦部發(fā)生了嚴(yán)重的病變，醫(yī)學(xué)上稱為腦梗塞或是缺血性腦卒中。這種病變，是因?yàn)槟X部的血流被血栓阻斷所造成，有可能產(chǎn)生永久性的傷害。如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能降低因血栓阻塞所引起的腦部損害程度。
急性腦梗塞的靜脈溶栓示意圖
rt-PA，中文名叫重組組織型纖潘酶原激活劑，能夠溶解血栓，目前被認(rèn)為是急性缺血性卒中最有效的藥物治療方式，及時(shí)地應(yīng)用有可能增加患者獲得良好預(yù)后的機(jī)會(huì)。
雖然rt-PA是目前所能建議的最快速而有效的治療方式，但是它也有一定風(fēng)險(xiǎn)性：100個(gè)使用這種血栓溶解劑的病人，約有6個(gè)病人，可能引起癥狀性腦出血，嚴(yán)重者也可能導(dǎo)致死亡（不用這種血栓溶解劑的病人癥狀性腦出血的幾率約為0.6%），另外rt-PA還有可能引起血管神經(jīng)性水腫、身體其他部位出血等副作用。但是從醫(yī)學(xué)研究結(jié)果來(lái)說(shuō)，進(jìn)行靜脈溶栓還是利大于弊的。作為醫(yī)務(wù)人員沒有辦法保證不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的顱內(nèi)或是身體其他部位的出血，但在治療后醫(yī)務(wù)人員將密切注意一切變化，并盡一切可能來(lái)防治藥物產(chǎn)生的副作用。
急性腦梗機(jī)械開通示意圖
四、為啥要做機(jī)械取栓？咋做？
機(jī)械取栓也是血管開通的重要手段，是靜脈溶栓的升級(jí)版，其開通成功率更高，有些患者直接跳過(guò)靜脈溶栓。
對(duì)于手術(shù)病人的篩選非常嚴(yán)格，但大致有這樣幾條：（1）基線mRS評(píng)分為0～1；（2）頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞所致卒中；（3）年齡≥18歲；（4）NIHSS評(píng)分≥6；（5）ASPECTS≥6；（6）癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)可以開始治療。還有一些適應(yīng)癥擴(kuò)大，需要醫(yī)生根據(jù)具體情況來(lái)判斷。手術(shù)方式為全腦血管造影+經(jīng)動(dòng)脈血流重建（溶栓、取栓和/或血管成形），主要包括支架取栓和抽吸取栓，或兩者聯(lián)合方式；一般采取局麻，少數(shù)采用全麻。手術(shù)帶來(lái)的獲益是血管再通，從而減少梗死面積，挽救腦功能。而拒絕手術(shù)會(huì)導(dǎo)致不良后果，病情加重、危及患者生命、失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)、引起各種嚴(yán)重并發(fā)癥和器官功能損害等。下述的支架取栓只是其中一個(gè)代表。
機(jī)械取栓如何做？
機(jī)械取栓動(dòng)畫
五、機(jī)械取栓的風(fēng)險(xiǎn)大嗎？
機(jī)械取栓能改善缺血性卒中患者的臨床預(yù)后，較高的良好功能預(yù)后，死亡率和致殘率均有下降，這些均與改善血管再通相關(guān)，其中血管開通率為80-90%；而并發(fā)癥發(fā)生率約5-10%，最主要的是顱內(nèi)出血和高灌注、新發(fā)梗死等，而并發(fā)癥發(fā)生率與病例選擇有直接關(guān)系。
取栓手術(shù)的收益與風(fēng)險(xiǎn)比較
（深綠色圖示可獨(dú)立生活患者，淺綠色圖示功能有改善；
白色圖示無(wú)明顯變化，紅色圖示致殘致死）
機(jī)械取栓在帶來(lái)神經(jīng)功能改善的同時(shí)，機(jī)械取栓手術(shù)同樣面臨一引起風(fēng)險(xiǎn)，主要包括：
1、血管部分或完全再通，但癥狀無(wú)改善，甚至加重，表現(xiàn)為高灌注；血管無(wú)法再通，或再通后有閉塞，癥狀無(wú)改善或惡化，危及生命；
2、血管內(nèi)操作導(dǎo)致血管夾層、破裂，顱內(nèi)出血并發(fā)癥，導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)等相應(yīng)癥狀，危及生命。
其它如：取栓中血管斑塊破裂或栓子脫落、血管痙攣、動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤形成；導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架等斷裂、纏結(jié)等，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；穿刺部位血腫、硬結(jié)、假性動(dòng)脈瘤形成，血腫擴(kuò)散至后腹膜，危及生命；微導(dǎo)管、支架無(wú)法到位，機(jī)械取栓或支架置入失敗，患者及家屬仍需承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用；麻醉意外、造影劑過(guò)敏等；心率失常，心肺身功能衰竭等危及生命；造影未發(fā)現(xiàn)大血管阻塞；溶栓抗凝等藥物導(dǎo)致其他部位出血；癥狀未改善或惡化；或長(zhǎng)期昏迷，偏癱、失語(yǔ)等；穿刺部位，手術(shù)切口、肺部、泌尿系統(tǒng)、顱內(nèi)和血液系統(tǒng)感染等。
當(dāng)然每個(gè)個(gè)體面臨的疾病自然風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均是不一樣的，這需要醫(yī)生結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行最后的評(píng)估。同樣需要患方充分了解這個(gè)疾病，對(duì)最后預(yù)后有一個(gè)合理的期待，最后和醫(yī)生達(dá)成共同聯(lián)盟。
綜合起來(lái)，急性腦梗塞的救治要求分秒必爭(zhēng)，每一秒鐘都如金子般珍貴，因此醫(yī)患溝通要求快速、高效！醫(yī)患溝通與實(shí)際救治可以同步進(jìn)行，不要因?yàn)闇贤ǘ⒄`時(shí)間。
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