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總結(jié)了維持性血液透析患者長期留置導(dǎo)管的護理操作方法及常見并發(fā)癥，提出護理措施。通過查閱中國期刊數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻，對其歸納、分析、總結(jié)、概括。認(rèn)為醫(yī)護工作人員應(yīng)不斷加強導(dǎo)管相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，提高對導(dǎo)管并發(fā)癥的認(rèn)識，使用得當(dāng)合適的護理措施，維持良好的導(dǎo)管功能。

關(guān)鍵詞: 血液透析;長期留置導(dǎo)管;護理

血液凈化治療是目前腎臟替代治療的重要手段，目前國內(nèi)維持性血液透析患者已超過 60 萬人，據(jù)估計未來 5 － 10 年，國內(nèi)的維持性血液透析患者可能會超過百萬人。功能良好，持續(xù)穩(wěn)定的血管通路是血液透析的必要先決條件，近年來，帶滌綸套的深靜脈長期透析導(dǎo)管的使用率明顯增加。一些需長期透析的患者因血管條件差，內(nèi)瘺堵塞而導(dǎo)致再次造瘺困難。而年齡大、心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺造成的分流等因素的患者，長期留置導(dǎo)管是其最佳選擇。長期靜脈留置導(dǎo)管用于血液透析的治療不僅操作簡單，便捷易行，而且可以長時間留置，反復(fù)多次使用，但技術(shù)要求高，若使用不當(dāng)容易發(fā)生并發(fā)癥，會縮短導(dǎo)管使用壽命，直接影響透析的充分性。使用恰當(dāng)?shù)淖o理措施，維持良好的血管功能，是血透室護士工作的重點。本文通過文獻檢索及臨床資料積累，綜述了長期靜脈留置導(dǎo)管患者的護理操作方法及常見并發(fā)癥護理?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下:

中心靜脈置管是指經(jīng)任何一條靜脈插管使其尖端到達中心靜脈特別是上腔靜脈的方法。根據(jù)置入導(dǎo)管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導(dǎo)管和非皮下隧道式導(dǎo)管，皮下隧道式導(dǎo)管又稱深靜脈長期留置導(dǎo)管。主要適用于頸外靜脈置管，特殊情況也可用于頸內(nèi)靜脈和股靜脈置管。

采用換藥—上機—下機—封管流程

護士戴口罩帽子進行操作，囑頸內(nèi)靜脈置管的患者戴口罩。取下置管處敷料，觀察導(dǎo)管位置是否牢固，觀察皮膚情況，局部有無破損、滲血、滲液、紅腫、導(dǎo)管滑脫等。無炎癥狀態(tài)的導(dǎo)管皮膚出口用生理鹽水清潔，有炎癥狀態(tài)的用洗必泰棉球擦拭皮膚消毒，消毒直徑 ＞ 10cm，并用洗必泰棉簽清除導(dǎo)管下隧道口周圍及血痂。消毒導(dǎo)管時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，切忌反復(fù)涂擦。在導(dǎo)管入口處覆蓋無菌紗布及 3M 貼膜。

鋪無菌治療巾，取動脈端肝素帽，用洗必泰棉

球?qū)用}端接頭按順時針、逆時針旋轉(zhuǎn)擦拭 15 秒，清除出口處分泌物、血痂［1］ ，消毒后抽出廢液，取靜脈端肝素帽進行消毒，消毒步驟同動脈端，并抽出廢液后注入適量低分子肝素，接上透析管路進行常規(guī)透析，盡量減少開放狀態(tài)，避免導(dǎo)管長時間暴露于空氣中。

雙人下機，生理鹽水密閉式回血完畢，取下動脈及靜脈管路，消毒導(dǎo)管并應(yīng)用脈沖式的方法在患者的動靜脈導(dǎo)管中注入 10ml 生理鹽水［2］ ，動脈端注入導(dǎo)管相應(yīng)容量的肝素，夾閉動脈端夾子，消毒導(dǎo)管口，連接無菌肝素帽。靜脈端同動脈端操作，導(dǎo)管口用無菌紗布包裹妥善固定。

普通肝素封管，建議采用10mg/ml 的普通肝素溶液封管，采用肝素 6250u 加入 4ml 生理鹽水配制。有活動性出血、嚴(yán)重出血傾向、肝素過敏等患者可以采用低分子肝素、4% ～46%的枸櫞酸鈉，或者使用 10% 的生理鹽水封管。血小板減少患者優(yōu)先選擇枸櫞酸鈉封管

廣義的導(dǎo)管相關(guān)感染包括局部(出口及隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染)和系統(tǒng)性感染(細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎)。狹義的的導(dǎo)管相關(guān)感染分為:①導(dǎo)管細(xì)菌定植:導(dǎo)管血液標(biāo)本培養(yǎng)出微生物;②CＲBSI:導(dǎo)管段血液標(biāo)本及外周血液標(biāo)本培養(yǎng)出相同的微生物，伴有血液感染的臨床癥狀但無明顯的其他感染源;③出口感染等情況［3］ 

出口感染:導(dǎo)管出口部位2cm 內(nèi)有紅、腫、熱、痛，有或無膿性分泌物或分泌物培養(yǎng)陽性，可伴有其他感染癥狀，伴或不伴有血培養(yǎng)陽性。

隧道感染:為沿皮下隧道導(dǎo)管路徑的紅、腫、熱、痛、或伴有膿性分泌物或病原學(xué)培養(yǎng)陽性，可有或不伴發(fā)的血性感染。

CＲBSI:出現(xiàn)血液透析相關(guān)性的周期性畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血象升高等癥狀，一般在透析過程中出現(xiàn)，但也可以發(fā)生在透析間期的任一時刻，排除其他明確的血行感染，導(dǎo)管血或?qū)Ч芄?jié)段培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)的菌種一致。

導(dǎo)管細(xì)菌定植:導(dǎo)管前端，導(dǎo)管內(nèi)壁定量(每節(jié)導(dǎo)管產(chǎn)生＞100cfu/cm 2 )或半定量( ＞15cfu/cm 2 )培養(yǎng)有細(xì)菌生長。

導(dǎo)管感染的因素： (1)常見于老年、肥胖及糖尿病患者。(2)導(dǎo)管本身的特性，一些材料易形成血栓，從而增加感染風(fēng)險。(3)患者置管的局部及全身因素:①局部因素:置管患者的衛(wèi)生習(xí)慣、使用不透氣的敷料、導(dǎo)管周圍潮濕、鼻腔及皮膚攜帶金黃色葡萄球菌等;②全身因素:置管患者處于全身免疫抑制狀態(tài)、低蛋白血癥和高鐵蛋白血癥等。(4)無菌操作不嚴(yán)格。

國外診斷指南指出導(dǎo)管流量小于 300ml/min，或者當(dāng)血泵流速 300ml/min 時，動脈壓小于 －250mmHg、或者靜脈壓大于 250mmHg 時認(rèn)為導(dǎo)管功能不良。國內(nèi)專家認(rèn)為國內(nèi)成年人血流量小于 200ml/min，或血泵流速小于 200ml/min時，動脈壓小于 －250mmHg、或者靜脈壓大于 250mmHg 時，無法達到充分透析，確定為導(dǎo)管失功。導(dǎo)管阻塞和感染是血液透析導(dǎo)管功能喪失的主要原因。導(dǎo)管阻塞分為血栓性和非血栓性。

導(dǎo)管腔內(nèi)，導(dǎo)管表面的纖維蛋白袖套及血管內(nèi)皮損傷形成附壁血栓，導(dǎo)致導(dǎo)管功能不良，常見原因為患者高凝狀態(tài)、封管液及封管操作不正確，導(dǎo)管血液返流。非血栓性導(dǎo)管阻塞主要是機械性因素如導(dǎo)管扭曲、夾角太小、位置太淺或藥物沉積等 ［4］ 。

導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的判斷:血液透析前采用20ML 注射器抽取導(dǎo)管動靜脈端血液不通暢，并用 5ml 注射器緩慢推注生理鹽水，若推注有阻力，提示血栓形成。血栓形成的因素:長期留置導(dǎo)管因時間長，患者呈高凝狀態(tài)，肝素用量不足或管路受壓扭曲等易引起血栓。

一般發(fā)生在置管手術(shù)后的 1 ～3 天，通常給予局部

壓迫止血，同時調(diào)整透析中間抗凝劑量就可以，若出血不止應(yīng)考慮拔管［5］ 。

引起導(dǎo)管脫落的原因主要是患者營養(yǎng)狀況差，無皮下脂肪，其導(dǎo)管內(nèi) CUFF 滑出隧道及上肢活動過度和外力的牽拉［6］ 。

建立健全血透室各項規(guī)章制度和護理操作流程。做好消毒隔離工作，透析室每日兩次空氣消毒，每次 2 小時。地面、機器及物品表面每日用含氯消毒劑擦拭 2 次。避免人員在操作長期留置導(dǎo)管時走動，病人及病人家屬以及醫(yī)護人員進出時更換拖鞋。定期對科室護士進行留置導(dǎo)管護理及相關(guān)知識的培訓(xùn)。

對于長期留置導(dǎo)管進行透析的患者來說，維持生命的基本就是導(dǎo)管，應(yīng)該加強患者對長期置管的了解，消除其思想顧慮和緊張情緒，增強治療的信心，使患者自愿參與長期置管的護理管理［7］ 。加強對血透室護士進行長期置管的相關(guān)知識及護理操作，增加患者的信任，能更好的配合護士，協(xié)同完成治療任務(wù)，取得良好的治療效果。

在透析過程中加強巡視，告知患者盡量取平臥位或?qū)Ч軐?cè)臥位，防止導(dǎo)管移位、受壓、折疊。發(fā)現(xiàn)血流不暢時，及時查找原因及處理。囑頸靜脈置管的患者在透析開始、結(jié)束及換藥時要帶上口罩，防止口、鼻部細(xì)菌注入置管部位。

預(yù)防感染的護理

在透析過程中做到①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及手衛(wèi)生，進行長期留置導(dǎo)管護理時，護士必須戴口罩帽子，給患者戴口罩，禁止與工作人員交談，操作時避免人員走動，禁止更換床單;②嚴(yán)格消毒導(dǎo)管和皮膚，可先用生理鹽水棉球?qū)⒒颊邔?dǎo)管口及附近的滲液、滲血或血痂以及皮膚膠印予以清理，再用洗必泰棉球做好消毒工作，涂擦百多邦軟膏后再覆蓋 3M敷貼［8］ ，避免導(dǎo)管暴露在空氣中過久，去除肝素帽后，立即用無菌紗布覆蓋導(dǎo)管口或連接無菌注射器 ［9］ ;③每次使用前［10］ 觀察有無局部感染的征像，定期觀察患者的全身癥狀，并做好相應(yīng)的護理記錄;④透析室空氣定期消毒，透析室每天通風(fēng) 2 次，每次30 ～60min ［11］ ，空氣消毒機每日兩次，每次兩個小時;⑤一般不做預(yù)防性抗生素封管，抗生素短期內(nèi)可以減少 CＲBSI 的發(fā)生率，但長期使用抗生素封管會帶來細(xì)菌耐藥風(fēng)險［12］ 。

導(dǎo)管感染的護理 

導(dǎo)管感染是最常見的置管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)管拔除的主要原因 ［13］ 。如發(fā)生感染時護士應(yīng)及時報告醫(yī)生，進行血培養(yǎng)及血常規(guī)檢查。如果早期置管處有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物等感染現(xiàn)象時，應(yīng)該加強局部換藥，并在置管口涂以莫匹羅星軟膏及抗感染治療。當(dāng)考慮患者有導(dǎo)管內(nèi)感染時，應(yīng)立即抽血進行血常規(guī)及血培養(yǎng)檢查，根據(jù)藥敏試驗使用抗生素行全身治療，暫時停止使用導(dǎo)管進行血液透析，同時用慶大霉素與肝素的混合液封管 ［14］ 。

導(dǎo)管功能不良的護理 

纖維蛋白鞘和血栓是導(dǎo)管失功并拔管的主要原因之一，在透析結(jié)束時應(yīng)實施標(biāo)準(zhǔn)的封管技術(shù)，根據(jù)導(dǎo)管容量使用正確的封管肝素濃度和劑量。若上機時導(dǎo)管抽吸困難，應(yīng)告知醫(yī)師采用尿激酶溶栓，如果多次溶栓無效或?qū)?/span>管異位，可以更換失功導(dǎo)管。

血流不暢的護理 

大部分患者血流量可以達到 200ml/min 以上，但在透析過程中逐漸出現(xiàn)血流量不足、靜脈壓報警、管路抽動等，可能與導(dǎo)管塌陷，導(dǎo)管貼壁，導(dǎo)管成角有關(guān)。導(dǎo)管塌陷者可適當(dāng)降低泵速，以減輕導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓，或從泵前輸入少量生理鹽水以緩解導(dǎo)管和血管內(nèi)的負(fù)壓。導(dǎo)管貼壁與患者移動、吞咽、咳嗽等動作使導(dǎo)管受到牽拉有關(guān)，囑患者改變體位或用20ml 注射器加生理鹽水反復(fù)抽吸推注 ［15］ ，使置管不再緊貼血管壁且導(dǎo)管口處于漂浮狀態(tài)而達到滿意血流量。另外導(dǎo)管皮下隧道弧度太小易使導(dǎo)管成角，導(dǎo)致血流不暢，讓患者輕輕轉(zhuǎn)動頸部，行手法局部按摩導(dǎo)管角度和位置 ［16］ 。緊急情況無法調(diào)整者可進行動靜脈端交替使用 ［13］ ?；颊哐獕旱?，透析開始時較高的血流量也可以導(dǎo)致管尖貼壁，為防止導(dǎo)管貼壁，應(yīng)避免透析時設(shè)定超濾量過多，發(fā)生血容量不足，透析開始時血流量應(yīng)逐漸緩慢調(diào)至目標(biāo)量［17］ 。

預(yù)防血栓形成的護理 

血栓會導(dǎo)致血流不暢或無血流，不能保障充分的透析，應(yīng)密切觀察導(dǎo)管通暢情況，透析前抽出導(dǎo)管內(nèi)的肝素鹽水，經(jīng)無菌紗布過濾后仔細(xì)觀察紗布上有無血凝塊，禁止因回抽不暢強行加壓推注，避免可能存在的血栓脫落進入血管，回抽直到安全通暢，去血栓時注入適當(dāng)?shù)目鼓齽┏Ｒ?guī)透析。透析結(jié)束時，先用生理鹽水沖凈導(dǎo)管中的殘血，用肝素封管

液安管腔的容積進行正壓封管，防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，透析間隔超過 3 天者，需重新?lián)Q藥及肝素封管一次。

血栓形成的護理 

當(dāng)確定導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，本科室常采用尿激酶溶栓，嘗試抽吸堵塞的導(dǎo)管腔，去除肝素，2． 5 萬尿激酶稀釋 5ml 生理鹽水，管腔各注入 1． 5ml 的量，保留 10 分鐘，再各注入 0． 5ml，保留 10 分鐘，再次注入 0． 5ml，10 分鐘后抽吸導(dǎo)管腔，如果需要重復(fù)進行，在抽吸過程中出現(xiàn)血流不暢，切忌強行向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，以免血凝塊脫落而引起栓塞。

出血的護理 

血透過程中應(yīng)用抗凝劑，同時由于腎衰患者血小板大多低于正常，透析后留置導(dǎo)管處易反復(fù)滲血，一旦發(fā)生應(yīng)局部壓迫止血，或用冰袋冷敷指壓 20 ～30min，必要時拔管止血，囑患者頭部不能劇烈運動。

導(dǎo)管脫落的護理 

定期評估患者營養(yǎng)狀況，加強患者置管期間的觀察，妥善固定導(dǎo)管，指導(dǎo)患者適當(dāng)限制活動，特別是穿衣及脫衣時勿牽拉，指導(dǎo)患者家屬導(dǎo)管固定的重要性及方法。導(dǎo)管一旦脫落應(yīng)立即將包扎導(dǎo)管的敷料按壓于皮膚傷口處壓迫止血，不可將導(dǎo)管送回血管內(nèi)，并立即到醫(yī)院進一步處理 ［6］ 。

透析導(dǎo)管使用結(jié)束后均用膠布或3M 敷貼固定，糖尿病腎病透析患者皮膚損傷不易愈合，老年透析患者皮膚彈性降低，水腫患者皮膚薄，易因膠布反復(fù)粘貼而產(chǎn)生皮膚撕脫傷［18］ 。同時部分患者對膠布和消毒劑會有過敏反應(yīng)，出現(xiàn)紅疹，癢感，應(yīng)做到嚴(yán)密觀察置管處皮膚有無紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，有無膿性分泌物，有無滲血或出汗較多、敷料潮濕等。膠布粘貼時應(yīng)避開皮膚破損及乳頭部位，治療前撕脫膠布和 3M敷貼時應(yīng)動作輕柔，告知患者勿抓撓破損皮膚。

長期靜脈留置導(dǎo)管需要患者及家屬的自我管理，應(yīng)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，保持置管局部干燥，清潔，選擇淋浴，禁止盆浴，并將留置導(dǎo)管及皮膚出口處用保鮮膜或造口袋密封，以免淋濕。頸內(nèi)靜脈置管的患者洗臉、洗頭時不要讓水流入置管處，如果不慎打濕敷料，應(yīng)清洗雙手在無菌操作下更換敷料。告知患者置管側(cè)上肢避免持重物或進行劇烈的活動，防止脫出引起大出血，一旦脫出立即壓迫止血同時到醫(yī)院進行處理 ［19］ 。指導(dǎo)患者著開衫，或者冬天將置管處內(nèi)衣剪開安裝拉鏈，減少牽拉，避免污染衣服和患者受涼。平時要注意留置導(dǎo)管動靜脈上的夾子是否夾緊，肝素帽是否擰緊等，發(fā)現(xiàn)不適立即就醫(yī)。嚴(yán)格限制導(dǎo)管作為其他醫(yī)療應(yīng)用，如抽血、輸液、輸血等。加強營養(yǎng)，注意保暖，增強機體抵抗力。

血液透析患者的生命線是血管通路，穩(wěn)定可靠的血管通路是維持性血液透析患者進行血液透析的基本保證，隨著維持性血液透析老年患者的不斷增加，糖尿病及肥胖患者，自身免疫性疾病等人群發(fā)病率增高等原因，血管通路的建立越來越困難，長期留置導(dǎo)管成為一種安全可靠的血管通路，可以保證透析充分。成功的導(dǎo)管留置技術(shù)是提高導(dǎo)管有效使用的前提，而良好的導(dǎo)管護理，是顯著降低導(dǎo)管并發(fā)癥，延長導(dǎo)管使用時間的關(guān)鍵。長期留置導(dǎo)管的使用及維護需要醫(yī)生、護士和患者及家屬的共同合作。對于血透室護士而言，應(yīng)該不斷加強導(dǎo)管相關(guān)知識的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，提高對導(dǎo)管及其并發(fā)癥的認(rèn)識，并加強患者及家屬的健康教育，共同維持良好的導(dǎo)管功能，延長長期留置導(dǎo)管的使用時間，提高透析患者的生存質(zhì)量。