病例詳情
男性，27歲。
主訴：言語不利，伴發(fā)作性右眼黑矇、左上肢麻木1月。
發(fā)病特點(diǎn)：
9月5日：約 1月前，感冒后出現(xiàn)言語不利癥狀，可理解表達(dá)言語，但口齒不清；同時(shí)出現(xiàn)發(fā)作性右眼黑矇、左上肢麻木癥狀持續(xù)1-2分鐘緩解，每天發(fā)作數(shù)次。
9月9日：于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予雙抗降脂治療后，麻木癥狀消失，但言語不利及發(fā)作性黑矇癥狀仍不緩解。DSA提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。
既往史：陳舊性腦梗死7年，未遺留后遺癥，平日規(guī)律口服阿司匹林、立普妥藥物治療。糖尿病7年，規(guī)律口服二甲雙胍（目前停），糖適平。
查體：患者一般情況可。神經(jīng)科查體：神志清楚，構(gòu)音障礙，余顱神經(jīng)查體未見異常。雙側(cè)肢體肌力5級(jí)，巴氏征（-）。雙側(cè)肢體深淺感覺對(duì)稱。雙側(cè)足背動(dòng)脈脈搏強(qiáng)。輔助檢查：（—）。
▼9月9日：DWI顯示右半球腦梗死。
▼9月12日：DSA顯示右ICA海綿竇段C4閉塞。
▼9月12日：DSA顯示右ICA海綿竇段閉塞，眼動(dòng)脈有血管代償。
▼9月12日：DSA顯示左頸動(dòng)脈造影顯示左C3-C4交界處狹窄，前交通動(dòng)脈開放，但左向右側(cè)大腦中動(dòng)脈代償不充分。
▼9月12日：DSA顯示右側(cè)大腦后動(dòng)脈狹窄，向右側(cè)大腦半球無明顯代償。
▼9月30日：CTA顯示右C5以下未見顯影。
▼9月30日：CTP顯示右側(cè)半球明顯低灌注。
▼10月10日：高分辨MR顯示海綿竇段閉塞。
術(shù)前診斷：
右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C5水平以下閉塞
左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C3-C4段狹窄
陳舊性腦梗死
Ⅱ型糖尿病
術(shù)前用藥：
阿司匹林腸溶片100mg Qd、氯吡格雷75mg Qd、阿托伐他汀鈣20mg Qn。
手術(shù)指征：
患者在服用抗血小板及降脂藥期間，仍出現(xiàn)言語不利、肢體麻木、單眼黑矇癥狀，且部分癥狀持續(xù)不緩解。
DSA提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞為本次發(fā)病責(zé)任血管，顱內(nèi)側(cè)支代償不良。
CTP右側(cè)半球低灌注顯著。
手術(shù)方案：
右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段開通術(shù)
▼微導(dǎo)管探明閉塞位于C4段，穿過閉塞段進(jìn)入M2。
▼1.5mm×9mm gateway 擴(kuò)張后顯示右C4段仍存高度狹窄。
▼3.0mm×9mm gateway 將C4段依次擴(kuò)張3次后顯示C4段通暢。
▼置入ENTERPRISE 4.5-22支架后，顯示右C4段完全通暢。
▼術(shù)后患者未有黑矇和缺血發(fā)作。術(shù)后3月復(fù)查CTA顯示右C4血管通暢。
1. 頸動(dòng)脈海綿竇段閉塞開通術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)在于海綿竇段的閉塞部位。本例患者盡管海綿竇血管較為迂曲，由于閉塞段較為局限，微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲較為容易通過并進(jìn)入C5段真腔，從而能為導(dǎo)絲到達(dá)M2提供了充分條件，并為下一步球囊和支架的輸送提供了足夠的支撐條件。
2. 閉塞段的開通順序是先小球囊擴(kuò)張，再大球囊擴(kuò)張，盡量減少夾層的產(chǎn)生和栓子的脫落。
3. 該病例未使用近端保護(hù)裝置，以預(yù)防術(shù)中栓脫落入顱內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)值得進(jìn)一步討論。
4. 該處閉塞病變使用的ENTERPRISE支架，術(shù)中需球囊充分?jǐn)U張病變位置，以防支架不能張開，術(shù)后尚需更長時(shí)間的隨訪觀察其再狹窄的可能。
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