黃疸是臨床常見的一個癥狀，尤其常見于各種肝臟疾病。不過今天，出現(xiàn)了一位難得一見的重型黃疸患者，用醫(yī)圣張仲景的退黃經(jīng)典方毫無療效，最后卻是靠著清代醫(yī)家王清任的一張方子效如桴鼓。快和小編一起來文中，跟隨劉方柏教授體驗這場“曲折離奇”的治療之旅吧！
診斷現(xiàn)場
付某，男，18歲，農(nóng)民。2005年4月29日初診。重度黃疸，肝區(qū)疼痛1個月。
2個月前開始腹瀉、腹鳴、腹痛、納差，于當(dāng)?shù)刂委?，癥略減而遇冷復(fù)作。如此反復(fù)不斷，遷延至1個月前出現(xiàn)黃疸，肝區(qū)疼痛，并逐漸加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院中西醫(yī)治療不效，遂轉(zhuǎn)診于余。
肝功能：總膽紅素350.7μmol/L，直接膽紅素214.0μmol/L，間接膽紅素136.7μmol/L，球蛋白41.1g/L，白、球蛋白比0.9∶1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶685.3U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶546.4U/L。B超：肝大，脾大，腹腔中量積液。
刻診：雙目及全身極重黃染，面深黃無華，神疲懶語，肝區(qū)疼痛，腹時痛，腹脹，嘔，納呆，大便稀，溲深黃。脈弦緩，舌苔薄黃。
辨證論治
學(xué)生甲：本病黃疸指數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶等都高出正常值10余倍，其面目深黃之可怕，令在場之所有患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)躲避。所幸者病僅1個月，面不甚晦暗，應(yīng)當(dāng)屬陽黃范圍，或可救治。
老師：此黃之甚，確為我從醫(yī)數(shù)十年所罕見……本例肝功能損害明顯，并有腹水形成，雖非急黃，而其證重篤。然《素問·五臟生成篇》曰：“色見黃如枳實者死……黃如蟹腹者生?！彼业氖瞧潼S尚有生澤，而未見晦暗敗色，脈象亦未現(xiàn)危惡征象，當(dāng)屬可圖。
診為黃疸。暫擬小柴胡湯合茵陳蒿湯、小陷胸湯2劑。
5月1日二診：癥狀同前，全身情況無任何改善。
改用血府逐瘀湯加味。
當(dāng)歸尾12g，生地黃15g，柴胡10g，川芎10g，川牛膝10g，桃仁10g，紅花10g，枳殼10g，赤芍12g，桔梗10g，水蛭10g，海金沙30g，雞內(nèi)金12g，茵陳15g，大黃10g，梔子10g。6劑。水煎，每日服1劑。
仍配以清開靈、能量合劑靜脈滴注（此前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一直在用）。
5月8日三診：黃疸大退，肝區(qū)及腹部疼痛全止，精神轉(zhuǎn)好，食欲增。上方去大黃、梔子，加炒白術(shù)12g，炙甘草10g。停用清開靈及能量合劑。
5月23日服完上方10劑，黃疸基本退凈，除神疲外已無不適。今日查總膽紅素55.1μmol/L，直接膽紅素25.2μmol/L，間接膽紅素29.9μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常值。B超：肝稍大，脾大，腹腔積液消失。
改用柴芍六君子湯加靈芝、虎杖、板藍(lán)根。10劑。每日1劑。以作善后調(diào)理。
6月14日復(fù)查肝功，全部恢復(fù)正常。B超：脾大，余無陽性發(fā)現(xiàn)。續(xù)5月23日方7劑，以鞏固療效。
思辨解惑
學(xué)生甲：二診時改用血府逐瘀湯加味，6劑即黃疸大退，嘔痛全止，僅歷20余日治療，各項檢驗指標(biāo)基本恢復(fù)正常，腹腔積液消失。足見疸之從瘀論治，真乃出奇制勝之法也。然王清任立血府逐瘀湯時，所開列的19項適用證中并不包括黃疸。即使專論黃疸治法之《金匱要略·黃疸病脈證并治》，亦無從瘀論治之條文。后世如《傷寒全生集》等雖偶有“蓄血發(fā)黃”之稱，但僅指太陽病之蓄血證。因而欲求從瘀治黃之真諦，并進(jìn)一步將之作為治黃之一大法門加以確立，還需深究黃疸病成之一些“另類”機(jī)制。是這樣嗎？
老師：是的。否則不成了法離乎經(jīng)典、方離乎原著的無根之舉嗎？人們常強(qiáng)調(diào)，學(xué)仲景著作要在“有字處效其用，無字處會其神”。此誠千古不磨之論。而另一個淺而顯之的問題，卻似乎被忽視，那就是對個別關(guān)鍵字深刻內(nèi)涵的發(fā)掘，我想姑且將其稱之為“解字時刨其根”。本例的成功辨治即得益于此?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》開宗明義第一條，仲景對黃疸發(fā)病機(jī)制即作了這樣的概括：“寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹，痹非中風(fēng)。四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行?！?/strong>唐宗海抓住論中的一個“瘀”字，認(rèn)識到黃疸的一個重要成因為“瘀”，故他在《金匱要略淺注補(bǔ)正》中說：“瘀熱以行，一個瘀字，便見黃發(fā)于血分，凡氣分之熱不得稱瘀?！睘檎f明黃因于瘀的道理，他特別舉“小便黃赤短澀而不發(fā)黃者多矣”，以證明縱然熱重而邪不犯血者則不發(fā)黃。在研究了仲景本條的一個“瘀”字后，他將黃疸的病機(jī)概括為“脾為太陰濕土，土統(tǒng)血，熱陷血分，脾濕郁遏，乃發(fā)為黃”。余據(jù)此認(rèn)識到，瘀為血病，黃因瘀發(fā)，因而黃之愈深則瘀必愈甚。瘀甚之證，唯宜逐之。此先賢唐宗海讀經(jīng)典解一字而“刨”出的“根”，亦余研先賢之理復(fù)琢其用而得之一法也。
學(xué)生丙：“琢其用”大概就是在黃由瘀起理論認(rèn)識的基礎(chǔ)上，琢磨研究具體遣方用藥之謂吧。然而，活血化瘀為臨床治療之一大法，其藥甚多，其方甚眾，為何獨(dú)推血府逐瘀湯呢？
老師：該方是王清任在其所著《醫(yī)林改錯》中所出治瘀血諸方的代表方，也是其所列應(yīng)用范圍最廣的一個方。雖然王清任將血府逐瘀湯的“血府”定位為膈膜以上，其所列該方主癥亦多為膈膜以上疾患，而我對本方卻有一些新的領(lǐng)悟。
首先是方名。所謂“血府”，《素問·脈要精微論篇》明確告知：“脈者，血之府也?！泵}既為血之府，而人體臟腑、四肢、皮毛、骨肉，無處不有脈之循行，則“血府”病涉非止于某部。因而，該方也必可治療人體由于某種因素致瘀，復(fù)由瘀而導(dǎo)致的多種疾病。
其次，王氏以“逐瘀”冠名的近十首方劑中，唯此方配伍特別。即由調(diào)氣之代表方四逆散和活血之代表方桃紅四物湯兩方為基礎(chǔ)構(gòu)建（其余諸方均于活血化瘀藥中對癥配以溫通、宣散等藥）。該方既從氣血根本著手，則其立方主旨即非囿于局部，故可通治全身因瘀而致的多種疾病（包括重癥黃疸）。
學(xué)生乙：那么，王清任何不將本方直接命名為“膈上”逐瘀湯呢？
老師：這其實正是我要說的第三點(diǎn)領(lǐng)悟。王氏是一個重形質(zhì)的醫(yī)家，他在力求弄清臟腑器官形質(zhì)的基礎(chǔ)上，將人體粗略從頭面、膈上、膈下、少腹、身軀等分段論治，分別設(shè)通竅活血湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯和身痛逐瘀湯以治。諸方皆以部位命名，唯將本該以“膈上”逐瘀湯命名的一個方劑，改作了血府逐瘀湯。這個特殊的命名，反映了王清任的潛意：該方同只作用于某特定部位的其他諸方是有區(qū)別的。
在對重癥黃疸病機(jī)前述認(rèn)識的基礎(chǔ)上，我對血府逐瘀湯作了這種解讀，進(jìn)而對所有活血化瘀方劑進(jìn)行研究后認(rèn)為，唯該方對氣機(jī)被遏、邪陷血分、瘀阻脈道為病機(jī)的重癥黃疸最具針對性。
學(xué)生丙：這例患者的治驗，體現(xiàn)了老師上述辨治思想。但重癥黃疸之病因非止一端，本例的成功也難以排除偶然性。該方臨床使用時，其療效總體水平究竟怎樣呢？
老師：有兩點(diǎn)是可以肯定的：該方對重癥黃疸的黃疸消退率是很高的；對不同疾病所致的重癥黃疸均是有效的。關(guān)于這點(diǎn)，我在漫長的臨床實踐中有大量驗案可以證明。
學(xué)生乙：這樣看來，似乎可以將血府逐瘀湯作為退黃第一方推出，以為重癥黃疸治療提供一件重型武器。
老師：“推出”這個提法好。因為所謂“推出”，即在于要人注意和重視。從這個意義上講，說它是退黃第一方或許是可以的。但正如任何其他方一樣，都有自己的適應(yīng)范圍，斷不可因其退瘀黃的特效性而以之取代其他退黃諸方。該方所適用的是黃疸深重者。只要黃疸特深，無論病程久暫，亦不論系肝炎、肝硬化、肝癌、胰頭癌、膽管癌或肝腸吻合術(shù)后感染等，均可以它為主，酌情配合其他方藥應(yīng)用。故余不計毀譽(yù)評說，放膽倡言：重癥黃疸，當(dāng)從瘀治，而治瘀黃之特效方乃血府逐瘀湯。至于一般輕中度黃疸，則不可使用，用之有“藥過病所”之弊。病輕藥重，非僅不能奏效，且有害正之虞，所謂過猶不及也。
想必大家看完這篇文章還會有些疑問：柴胡湯和茵陳蒿湯都是仲景書中治療陽黃的經(jīng)典方，為何兩方合用，首診用藥卻一點(diǎn)效果都沒有呢？
現(xiàn)在人們多覺得中醫(yī)是慢郎中，危急重癥的治療只能依靠西醫(yī)，殊不知若是掌握住中醫(yī)的精髓，中醫(yī)有時能解決許多西醫(yī)解決不了的棘手難題。如何才能掌握中醫(yī)精髓？
