簡要病史：女，25歲，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤。
陽光明媚 21:06
這么多分隔鈣化，支持生殖細(xì)胞瘤？
崔剛 21:07
應(yīng)該先考慮畸胎瘤吧
東莞 X-ray 21:07
惡性畸胎瘤？
h 21:09
30歲以下胸腺瘤少見，女性生殖細(xì)胞瘤少見，支持畸胎瘤
隨風(fēng) 21:14
前縱隔未成熟畸胎瘤幾乎只見于男性
何春祥 21:18
黃老師好像說過，成年女性不發(fā)生惡性生殖細(xì)胞瘤
亮 21:19
類癌?
何春祥 21:20
胸腺類癌
黃勇 21:24
好病例
黃勇 21:24
答案是B型胸腺瘤
南大 21:26
年齡之外，其他的都符合
老黃，分析一下
黃勇 21:28
我沒太仔細(xì)看，打眼一看。我的初步印象是胸腺瘤或類癌
黃勇 21:30
成熟性畸胎瘤一般不考慮
黃勇 21:31
一般來說，成熟性畸胎瘤除了胰腺成分以外，是不會有任何強化的成分,也只有縱隔畸胎瘤會含有胰腺成分,但成熟性畸胎瘤不會整個病灶都強化
黃勇 21:33
黃勇 21:34
我的感覺是，除了囊性的畸胎瘤，我的所有的成熟性畸胎瘤幾乎都含有脂肪
黃勇 21:36
非成熟性畸胎瘤和惡性畸胎瘤在成年女性是罕見的
黃勇 21:37
美國國防病理研究所是美國最權(quán)威的病理機構(gòu)，322例成年惡性畸胎瘤，320例為男性
黃勇 21:37
年齡不是絕對的
南大 21:37
這個病例我下午看到了，我猶豫了很久
黃勇 21:38
我和南大一樣，拿到這個病例我也很糾結(jié)
黃勇 21:38
雖然小于30歲，我還是不敢完全除外胸腺瘤，強化的基本很均勻了，雖然增強的很明顯，但是一定要記住，胸腺瘤可以顯著強化.
南大 21:38
我想問一下大家，畸胎瘤如果實性部分這么明顯，是不是要考慮惡性？
南大 21:38
黃老師提到的畸胎瘤的性別、脂肪是很重要的鑒別點
留園 21:39
應(yīng)該吧，一個是實性成分多，一個是強化
南大 21:39
這樣的鈣化，初次發(fā)現(xiàn)，按理淋巴瘤就不太支持
生殖，如果這么密實，要考慮精原細(xì)胞瘤，女性真的罕見
畸胎瘤與胸腺瘤就是一個概率上的問題要提一下
南大 21:41
首先：胸腺瘤—30歲以下很罕見
畸胎瘤—女性、無脂肪也很罕見
南大 21:42
這個實性部分強化明顯，如果是畸胎瘤按理要考慮惡性
黃勇 21:42
我見過的唯一一位女性惡性生殖細(xì)胞腫瘤是一位13歲的女孩，內(nèi)胚竇瘤，但是內(nèi)胚竇瘤可見于年輕女性，男女比好像是1：3
南大 21:42
內(nèi)胚竇好像分年齡段
黃勇 21:44
嗯，南大說的對，兒童男女比是1：3，文獻(xiàn)上的
南大 21:44
但是沒看到其他惡性的征象,我覺得若從發(fā)病幾率都屬于罕見,
從影像表現(xiàn)來說胸腺瘤更符合
寫報告估計二者都會帶上
黃勇 21:45
@韶關(guān)曲江區(qū)醫(yī)院 潘軍平?[強]
崔剛 21:45
主要鈣化這么明顯，不敢考慮呀。[呲牙]
南大 21:46
是
何春祥 21:46
受益非淺
龍 21:48
我插一句?？吹竭@個討論，我有點想法。如果在日常工作中，是懷疑卵黃囊類的生殖細(xì)胞腫瘤，查一下甲胎蛋白就可以了，通常在1000甚至2000以上。
龍 21:48
至于胸腺瘤，確實還是有個年齡段的問題。
簡要病史：患者女 54歲，胸悶氣短咳嗽，就診
南大 21:55
大家看看，這也是疑難雜癥
南大 21:55
不會也沒啥，別太在意
龍 21:57
請問強化均勻區(qū)域平掃的CT值是多少？沒有強化或者說弱強化的那個區(qū)域CT值是多少？
南大 21:58
這個作者沒提供
南大 21:58
有肺動脈，周圍肺外動脈供血
崔剛 21:59
蛇紋血管，SFT?南大說疑難病例，考慮肉瘤。
話雪 21:59
我本來考慮SFT，看來不是了，我考慮橫紋肌肉瘤吧
南大 21:59
定位在哪？
話雪 22:00
病變應(yīng)該來源縱隔
崔剛 22:00
肺外
卜 22:01
胸膜來源
龍 22:01
那我就試著說說吧。這個病人的片子不是很全，定位首先是個問題。實話實說，這么大的腫塊，我認(rèn)為還是胸腔內(nèi)可能性大些，而不是肺內(nèi)。我估計肺葉已經(jīng)被壓的死死的了。
龍 22:04
這個病例給的資料呢，嚴(yán)格的說，是達(dá)不到會診要求的，太少了。單從增強上來看，大部分區(qū)域結(jié)構(gòu)較為密實，細(xì)胞排列均勻，但中間也有細(xì)胞間質(zhì)變性留下的裂隙，個別區(qū)域呈現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀顯著強化。有些區(qū)域，似乎有液化，但很集中，僅是一小片。
龍 22:06
內(nèi)部沒有鈣化，也沒有出血，沒有可以發(fā)現(xiàn)的脂肪。
龍 22:07
從強化程度上來看，比肌肉弱些，比肝臟更弱。
龍 22:08
我只考慮兩種細(xì)胞形態(tài)的腫瘤，一個梭形細(xì)胞類，一個是小圓細(xì)胞類。那么是哪個呢？
先說梭形細(xì)胞類。如果說胸膜起源，那腫瘤的性質(zhì)就可以從中間性的孤立性纖維瘤、韌帶樣纖維瘤一直到滑膜肉瘤。但這樣不行，定性范圍太大，從低級別到高級別?；と饬鰤乃莱鲅茱@著，這個肯定不是。孤纖嘛，總覺得內(nèi)部過份均實了。再者，纖維瘤囊變比較少。而且實性強化成份比肌肉弱，這個有點問題。
那么再想，這個腫瘤如果小圓細(xì)胞類的，那么淋巴瘤就肯定首先考慮了。這樣病人的情況呢，感覺有點'血管漂浮”。我不能排除。
如果這個病人是我的病人。我不急于下病理學(xué)細(xì)胞水平的診斷。先定位，再定性。
我會診斷'右側(cè)胸腔內(nèi)惡性腫瘤，建議胸部MR平掃加增強、并行PET~CT檢查”。T2加權(quán)與高b值的DWI有助于幫助我得到更多的信息。
南大 22:09
是，圖像太少了
南大 22:10
血管推移方向不考慮后縱隔的
南大 22:10
青藤之涼 22:10
被壓的肺，定位肺外沒問題
南大 22:10
壓縮肺組織
話雪 22:15
其實所有肉瘤都有壞死囊變的
南大 22:20
我先發(fā)結(jié)果，大家再看看
南大 22:20
答案是胸腺瘤
今天看了一天的胸腺瘤病例，這是第二例讓我難過的
黃勇 22:20
說實話，對這個病理結(jié)果我有點疑問
黃勇 22:20
病理也沒有提示是哪一類型的胸腺瘤，不知有沒有病理切片
南大 22:20
沒給啊，沒有分類
南大 22:22
首先我也覺得馬教授說的那樣，圖太少，很多重要的細(xì)節(jié)觀察不到
南大 22:24
我看到很多肺外供血，還有肺動脈供血
南大 22:25
所以我定位在肺外
南大 22:25
到底是縱隔還是胸膜來源？
我沒啥底氣
南大 22:26
從胸膜的掀起，局部胸膜沒增厚，我覺得可能是縱隔來源
南大 22:30
其實我傾向于胸膜來源的孤立性纖維瘤可能性大一些，不支持點：
1、血供不太好解釋
臟層來源？肺外的血管不好解釋，應(yīng)該肺動脈供血
壁層？肺動脈又供血了，壞死囊變區(qū)邊界太清楚，肺動脈供血也是一個問題
2.縱隔側(cè)上方胸膜的變化不太支持胸膜來源的
胸腺瘤：符合的地方：如果根據(jù)胸膜的變化定位在縱隔，倒是要考慮，因為部位；不符合的地方：太大
龍 22:29
我講個故事。前年我們醫(yī)院來了個VIP。只有29歲，胸腺一個巨大腫塊，主要部位很密實，包繞血管。有些地方呢，有一塊囊變液性區(qū)。因為有”非業(yè)務(wù)因素'，我們就下了個'胸腺區(qū)高侵襲性腫瘤”。我心里認(rèn)識這樣年輕，只應(yīng)該是淋巴瘤。本來胸外科準(zhǔn)備縱隔鏡盡量切一些，結(jié)果有好事者請來胸科醫(yī)院專家會診。
龍 22:31
全國性的專家倒底是專家，明確指出定性對診斷的意義，要求'用縱隔鏡盡量多切些組織病理檢查”。結(jié)果胸外科推掉了，放射科接手穿刺。
龍 22:33
用的還是粗針，穿了六塊送檢。問題來了。病理科一部分人認(rèn)為是大B，另一部分人認(rèn)為是c級胸腺瘤。結(jié)果尷尬了，總不能再回話做手術(shù)吧？
龍 22:35
而且組織少，細(xì)胞排列被擠壓變形，單從細(xì)胞學(xué)上，這兩者還真要鑒別，免疫組化也是各說各有理。大家不由覺得當(dāng)初人家專家交待的真是內(nèi)行啊，懂得病理診斷的局限。
龍 22:39
后來，我憋出了個辦法，做PET~CT，F(xiàn)DG這種藥幾乎是為淋巴瘤發(fā)明的。做出來，不僅胸腺區(qū)腫塊，心包、腹膜后都有suv在30以上的淋巴結(jié)(腫大不明顯)。然后我們就決定采信'淋巴瘤派”，按照他們做出的結(jié)果化療。
龍 22:40
結(jié)果，第一個療程之后，腫塊就消失了。大家松了口氣，完成了政治任務(wù)。
龍 22:41
現(xiàn)在病人很好，各方面很滿意。血液科立了功。'我的名字無人知曉，我的業(yè)績永世長存”。
南大 22:42
幕后英雄啊
黃勇 22:41
30 以上的幾乎都是高級別的淋巴瘤
鱗癌也可以高，但一般最多20多
龍 22:44
所以，我說過，我們五臺MR，五臺CT，從早做到深夜，時不時還來個某家人，診斷不琢磨出個思路(或者說套路)，那是很被動的。
既不能搗漿糊，又不能勉為其難。
龍 22:45
所以，我對誤診中'定位定性錯誤”非常留心，舉一反三，反復(fù)學(xué)習(xí)。
龍 22:46
但對病理組織學(xué)相近，公認(rèn)其實無法鑒別的病例，出現(xiàn)與病理不符，就不那么上心了。
南大 22:44
難得啊[強]
黃勇 22:58
馬主任對影像的理解，研究深度之深，說心里話，真是難望其項背
黃勇 22:58
我搞的東西還是粗了一點
龍 22:59
主要是我們國家核醫(yī)學(xué)診斷太落后，PET-CT僅允許使用FDG，很多組織病理學(xué)診斷的重任就壓在”傳統(tǒng)影像'醫(yī)生身上了。來日方長，以后我會把的見聞和感想一一向大家匯報。
南大 23:00
最起碼，我覺得馬老師與黃主任一樣務(wù)實，做事實在，而且有自己的心得
龍 23:01
謝謝大家！我今天就到這兒了。謝謝各位老師，謝謝潘主任、黃主任！明天再來學(xué)習(xí)。[愉快][抱拳]
黃勇 23:06
我主要搞常見病，說實話，我的報告最大的優(yōu)點在規(guī)范，注重分期，T分期一定要描述到位，而且，胸腹部的淋巴結(jié)，我是全部按照分區(qū)來描寫。因為臨床上需要
玉麒麟 23:06
黃勇主任，能做到這么規(guī)范，確實不易。[強][強]
黃勇 23:06
長海的腹部外科手術(shù)記錄我見過幾個，描寫的那是相當(dāng)?shù)囊?guī)范
黃勇 23:07
胸部的分區(qū)簡單些，腹部的分區(qū)需要和病理反復(fù)對照，才能掌握差不多
鄧啟付 23:08
腹部還是16分區(qū)嗎？還是18？
黃勇 23:12
我用的是16組
黃勇 23:20
了解分區(qū)的意義更貼近于臨床，例如，胃大彎的胃癌，容易轉(zhuǎn)移到脾門10組。但小彎側(cè)胃癌，很少轉(zhuǎn)移到10組，所以，位于大彎側(cè)胃癌，必須觀察脾門
王春宇 23:23
黃老師您好，淋巴結(jié)大小對轉(zhuǎn)移書上寫的不太一樣，有規(guī)范的書籍嗎？謝謝
黃勇 23:26
一般不太按大小，除非特別大的
黃勇 23:29
小的不一定不轉(zhuǎn)移
黃勇 23:29
回盲部正常的淋巴結(jié)較大，診斷轉(zhuǎn)移需要慎重
王春宇 23:30
謝謝黃老師。
黃勇 23:30
要看強化程度，形狀，位置等，但也不是非常準(zhǔn)
王春宇 23:32
報告上結(jié)論如何寫呢？黃老師。
黃勇 23:34
結(jié)論肯定轉(zhuǎn)移的報轉(zhuǎn)移，然后是可能性大，轉(zhuǎn)移50%可能的報腫大。這個可能馬主任比我更規(guī)范，權(quán)威
王春宇 23:38
太感謝黃老師了，不好意思深夜打擾，但確實基層醫(yī)生非常珍惜與你們這樣的好老師交流的機會，我謹(jǐn)代表基層醫(yī)生向黃老師這樣的好老師們表示最真摯的感謝。
整理者： 隨緣（病例來自丁香園 ）
