專家簡介：黃勇，副主任醫(yī)師，山東大學(xué)附屬山東省腫瘤醫(yī)院影像科副主任，兼PET/CT中心主任。山東省醫(yī)學(xué)會數(shù)字醫(yī)學(xué)分會委員，山東省放射學(xué)會青年委員，山東省抗癌學(xué)會醫(yī)學(xué)影像委員會秘書，山東省醫(yī)學(xué)影像研究會腹部學(xué)組委員。
女性，49歲
主訴：進(jìn)行性消瘦7月余，憋喘1月余，進(jìn)行性加重伴發(fā)熱10余天。
現(xiàn)病史：患者于7個月前至今進(jìn)行性消瘦，體重下降10.5kg，無納差，無發(fā)熱，無憋喘，無盜汗，無皮膚瘙癢，患者未在意，未診治。1個月前出現(xiàn)憋喘，近10天來，憋喘進(jìn)行性加重，無法平臥，伴刺激性干咳，發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5度，夜間盜汗，曾行頭孢類藥物抗炎治療（具體用藥及劑量不詳），效果不佳。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，CT示前縱隔占位。自發(fā)病以來，飲食尚可，入眠差，大小便未見異常，體重較前下降約10.5kg。
既往史：高血壓病史半年余，未自服降壓藥物，血壓控制不佳。無冠心病，無糖尿病史，無高血脂病史，否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)傷寒病史。否認(rèn)外傷史，無手術(shù)史,無輸血史。無藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。
個人史：出生于原籍，無疫水接觸史,否認(rèn)疫區(qū)居住史,無長期外地居住史。無吸煙史。有飲白酒史近2年，平均50g/日。無化學(xué)性、放射物及毒物接觸史。
月經(jīng)婚姻史：既往經(jīng)期規(guī)律，經(jīng)量中等，顏色正常，無痛經(jīng)，白帶不多，無異味。結(jié)婚年齡21歲，順產(chǎn)1女1子。配偶患“丙型病毒性肝炎2個月，夫妻關(guān)系和睦。
家族史：父母已去世，死因不詳，否認(rèn)家族性遺傳性病史及腫瘤相關(guān)病史。
查體：T 36.4℃ P 20次/分 R 80次/分 BP 165/97mmHg淺表淋巴結(jié)未及腫大。口唇紫紺，面頸部及前胸腫脹，面部潮紅，前胸見靜脈曲張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。
床旁心電圖：正常范圍。
腹部超聲：未見異常。
紅細(xì)胞沉降率測定(ESR)【手工法】 :血沉 65 mm/h。
血細(xì)胞分析【五分類】:白細(xì)胞計數(shù) 5.91 ×109/L, 血紅蛋白 123 g/L, 血小板計數(shù) 269 ×109/L。癌胚抗原 0.67 ng/mL, Cyfra21-1 95.43 ng/mL,降鈣素原 0.06 ng/mL, 神經(jīng)元特異性烯醇化酶 78.13 ng/mL。血凝測定:凝血酶原時間 12.5 秒, 凝血酶時間 21.7 秒, 纖維蛋白原 4.53 g/L, D-二聚體 2.2 mg/L。
生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶 64.8 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶 94.7 U/L, 直接膽紅素 3.6 μmol/L, 前白蛋白 0.115 g/L, γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 84 U/L, 肌酸激酶 162 U/L, 肌酸激酶同功酶 49 U/L, 乳酸脫氫酶 904 U/L, α-羥丁酸脫氫酶 745 U/L, 腺苷脫氨酶 36.2 U/L, 高密度脂蛋白 1.89 mmol/L。
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惠城區(qū)慢性病防治站---賴曉宇
中年女性，進(jìn)行性消瘦七月，憋喘一月伴發(fā)熱十余天，淺表淋巴結(jié)無腫大，面頸及胸前腫脹。Nse：78，LDH:904u/L,CT:前縱膈居中一邊緣不規(guī)則腫塊，似乎多個結(jié)節(jié)融合，包繞擠壓縱膈大血管，血管受壓明顯，腫塊不規(guī)則強(qiáng)化，內(nèi)有不規(guī)則壞死，部分壞死邊界清，縱膈肺門見部分淋巴結(jié)腫大，腫塊內(nèi)無鈣化，肺內(nèi)和胸膜無發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。首先腫塊大位置居中外形不規(guī)則內(nèi)壞死淋巴結(jié)腫大血管侵襲考慮為前縱膈惡性腫瘤。而前縱膈惡性腫瘤多見為：胸腺癌、淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤，惡性畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤等，首先從發(fā)病年齡和性別就可以排除精元細(xì)胞瘤，病灶無鈣化和脂肪等排除畸胎瘤，內(nèi)胚竇瘤為青年好發(fā)，增強(qiáng)掃描周邊向中心的不規(guī)則條狀及網(wǎng)狀血管影及周邊部不規(guī)則厚壁環(huán)狀明顯強(qiáng)化是其特征性表現(xiàn)因而此例也不符。最后胸腺癌和淋巴瘤鑒別，囊變不明顯，內(nèi)無鈣化，肺內(nèi)及胸膜無轉(zhuǎn)移，對大血管以擠壓為主，病灶內(nèi)部分壞死邊緣較清，腫塊邊緣清，結(jié)合LDH及NSE升高考慮為淋巴瘤彌漫大B可能性大。胸腺癌待排。
奉賢區(qū)中心醫(yī)院---羅志兵
前縱膈巨大腫塊，對周邊血管包繞，無鈣化，病變進(jìn)行性進(jìn)展，有縱膈淋巴結(jié)腫大，考慮惡性病變，結(jié)合腫塊對血管的擠壓，考慮前縱膈腫瘤而非縱膈型肺癌，結(jié)合年齡，LDH，NSE,CA211明顯升高，主要考慮淋巴瘤，胸腺類癌，胸腺癌可能?；颊逳SE明顯升高，需考慮類癌可能，類癌病變多呈圓形或橢圓形，多呈偏側(cè)生長，支持依據(jù)相對不足。胸腺癌以鱗癌為主，患者CA211升高，需考慮胸腺癌，但胸腺癌多偏一側(cè)生長，往往壞死范圍相對更大，容易對血管侵犯，支持依據(jù)不足。有發(fā)熱盜汗，胸部CT見腫塊對血管以包繞為主而發(fā)侵犯，有多節(jié)聚合趨勢，壞死邊界相對清楚，腫塊呈兩側(cè)生長，LDH明顯升高，故首先考慮淋巴瘤，淋巴瘤中大B細(xì)胞淋巴瘤容易出現(xiàn)壞死。
武漢市肺科醫(yī)院---杜榮輝
1中年女性，進(jìn)行性消瘦7月，憋喘1月，發(fā)熱十余天；2 囗唇紫紺，面部潮紅等呈上腔靜脈阻塞綜合癥，ESR,NSE,LDH升高；3 胸部CT及增強(qiáng)：前縱隔占位性病變，向上蔓延，周圍血管受擠壓，上腔靜脈受阻，增強(qiáng)壞死明顯，壞死邊緣清晰，胸部淺表靜脈及奇靜脈擴(kuò)張顯影側(cè)支循環(huán)形成；4 考慮診斷：縱隔淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤）
浙江蕭山醫(yī)院---徐輝景
1、中年女性，進(jìn)行性消瘦7月，憋喘1月，發(fā)熱十余天； 2 、查體：囗唇紫紺，面頸部及前胸腫脹，面部潮紅，前胸見靜脈曲張。 3、實驗室檢查：主要,NSE,LDH升高。 4、影像表現(xiàn)：前縱隔可見軟組織腫塊分葉狀，似呈多結(jié)節(jié)樣融合改變，位于中央向兩邊生長，密度欠均勻，中心顯示片狀低密度影，瘤-肺交界尚光整，心臟整體受壓推移改變，增強(qiáng)后腫塊輕度強(qiáng)化，中央低密度壞死區(qū)無強(qiáng)化，壞死邊緣清晰，血管被包繞其中，上腔靜脈受壓。 分析：首先定位：前縱隔，定性：結(jié)合臨床病史腫瘤指標(biāo)，定為惡性，前縱隔惡性腫瘤：胸腺癌，淋巴瘤，生殖細(xì)胞瘤。首先NSE升高需要警惕胸腺類癌，但是影像上腫塊周邊未見明顯侵犯，瘤-肺交界處光整，腫瘤壞死邊界相對清晰，血供不豐富，輕度強(qiáng)化，故且先排除：患者女性，生殖細(xì)胞瘤發(fā)生的概率本身就很少，加上實驗室檢查HCG、AFP等指標(biāo)也未提供，影像上腫瘤對周圍侵犯不夠，暫且排除；LDH升高可以提示淋巴瘤，腫瘤以中央生長為主向兩邊延伸，心血管以整體推移為主，而不是侵犯，腫塊輕度強(qiáng)化沒內(nèi)伴壞死，壞死邊界相對清晰，總體傾向淋巴瘤。 綜上分析，首先考慮淋巴瘤（彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤）
武漢市肺科醫(yī)院---黃海
病史特點(diǎn):1.中年女性，2.進(jìn)行性消瘦7月余，憋喘1月余，進(jìn)行性加重伴發(fā)熱十余天，伴刺激性干咳，盜汗，3.既往有高血壓病史，4.體檢:上腔靜脈阻塞表現(xiàn)，5.實驗室檢查:血常規(guī)正常，血沉65mm/h,NSE增高，肝功能:谷丙，谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，LDH904U/L，ADA36.4U/L,5影像學(xué)檢查:胸部CT示前縱膈見軟組織塊影，與鄰近組織分界不清晰，對周圍組織有擠壓，邊緣可見結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)掃描示塊影內(nèi)可見不規(guī)則液化壞死，周圍血管見明顯擠壓推移。根據(jù)影像學(xué)分析病變位于前縱膈，其與周圍組織分界不清晰，有占位效應(yīng)，內(nèi)見不規(guī)則液化壞死。而位于前縱膈的腫瘤多見于胸腺瘤，畸胎瘤，胸內(nèi)甲狀腺腫瘤，淋巴瘤等。而畸胎瘤可見軟組織，脂肪，鈣化密度共存，與患者表現(xiàn)不符，可排除。胸內(nèi)甲狀腺腫多與頸部軟組織腫塊相連，氣管受壓，常見鈣化，該患者無此征象，不支持。但淋巴瘤和惡性胸腺瘤可出現(xiàn)類似影像。結(jié)合其有發(fā)熱表現(xiàn)，血LDH,ADA增高(提示淋巴系統(tǒng)增生)特點(diǎn)，傾向于淋巴瘤可能性更大一些。
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