ICU綜合征
大連醫(yī)科大學附屬一院重癥醫(yī)學科（116011）萬獻堯 張久之
ICU為危重患者提供了最先進的技術設備和治療手段，正基于此，患者會出現(xiàn)與醫(yī)院最緊張環(huán)境相關的精神應激，戲稱ICU為“高度恐懼病房”。大多數(shù)進入ICU的患者均面對諸如死亡的恐懼、被迫的依順、潛在的永久功能喪失等時，出現(xiàn)一些退行性表現(xiàn)，如治療失敗，患者可能轉向更原始的應對方式，如投射、被動攻擊行為、表演行為或完全否認存在等，表現(xiàn)出一系列臨床綜合征[1-2]，其中最重要的是ICU綜合征。ICU綜合征中80%表現(xiàn)為譫妄，其次是焦慮、抑郁。譫妄早期曾被稱為ICU“精神病”，近年來常被稱為ICU譫妄。ICU綜合征的發(fā)生率較高，其中ICU非機械通氣患者發(fā)生率為20%～50%，而機械通氣患者的發(fā)生率高達60%～80%[3-5]。ICU綜合征不但影響患者，也會影響醫(yī)護人員。
一、ICU綜合征概念的提出與變遷
ICU綜合征首先由Mckegney于1966年提出，后日本學者黒澤于1982年對其作出如下定義：入住ICU后，經(jīng)2～3d的意識清醒期（這時可出現(xiàn)失眠）后，出現(xiàn)以譫妄為主的癥狀，后者持續(xù)3～4d或直至轉出ICU；癥狀消失后不留后遺癥。其主要發(fā)病原因為身體和環(huán)境因素復雜地交織在一起所致。此后，黒澤又于1987年認為，ICU綜合征是“在綜合治療時因患者、治療、環(huán)境等諸多因素造成的精神癥狀”，其前驅癥狀是失眠，癥狀是譫妄與焦慮。近年來，大部分學者認為，ICU綜合征主要以譫妄狀態(tài)為本質特點的精神病性癥候群。
二、ICU綜合征的發(fā)生率
ICU綜合征的發(fā)生率報道不一，一般以心臟手術術后為多見，為6%～57%。文獻[2]報道，1669例開胸心臟術后和腦外科手術患者術后一過性精神障礙的發(fā)生率僅為1.4%。分析原因可能與每個研究的研究對象的選擇、精神癥狀的評價方法、是否行機械通氣及其時間、術前術后有無并發(fā)癥及其程度、應用藥物的種類、ICU或麻醉復蘇室的環(huán)境等有關。但亦有研究認為，由于診斷標準不統(tǒng)一，有部分非典型的患者未被診斷，實際的ICU綜合征的發(fā)生率應更高[6-7]。近期入住我院中心ICU的162例普外科術后患者中有29例發(fā)生ICU綜合征，發(fā)生率為17.9％[8]。
三、ICU綜合征的病因
ICU綜合征是在ICU環(huán)境應激以及可以改變腦功能的因素等各種因素的綜合作用下出現(xiàn)的臨床綜合征，其病因較為復雜[9]，主要有原發(fā)病或原發(fā)病并發(fā)癥（如感染、休克、脫水等）、ICU環(huán)境因素、藥物因素等。
1.疾病本身的因素：任何引起腦功能改變的因素均可導致譫妄的發(fā)生，如繼發(fā)于全身性疾病的腦功能改變，使腦內神經(jīng)遞質發(fā)生質或量的改變，引發(fā)腦神經(jīng)的高級功能障礙，出現(xiàn)臨床癥狀。另外，手術亦可引起，不同手術部位，其發(fā)生率不同。腦部手術時由于腦部血流減少有可能發(fā)生小的梗塞灶等誘發(fā)ICU綜合征。心臟手術時因心輸出量減少、發(fā)熱等參與了ICU綜合征的發(fā)病過程。食管手術患者也易發(fā)生ICU綜合征。手術時間越長、越復雜，也易發(fā)生。也與血清電解質紊亂有關，發(fā)生譫妄時約80%的患者出現(xiàn)血清電解質異常[10-11]。
2.ICU環(huán)境因素：因ICU內環(huán)境特殊、無家屬陪護、治療的特殊需要，患者存在社交孤獨、溝通不暢、制動、環(huán)境陌生、噪音過度、感覺單調或缺失、個人隱私無法保護及每天光線變化的缺乏等[12-13]。但這些因素并不直接導致譫妄，亦不是譫妄發(fā)生的必要條件，是與患者本身的疾病交織在一起而發(fā)生的。
3.藥物因素:在ICU中使用的藥物?？僧a(chǎn)生明顯的精神毒性作用如麻醉藥（丙泊酚、利多卡因、鹽酸布比卡因）、鎮(zhèn)痛藥（枸櫞酸芬太尼、鹽酸哌替啶、嗎啡）、抗菌藥物[青霉素、頭孢菌素類、四環(huán)素類（多西環(huán)素）、大環(huán)內酯類（紅霉素）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星）、氨基糖苷類（妥布霉素）、單環(huán)β-內酰胺類（氨曲南）、咪唑類（甲硝唑）、碳青霉烯類（亞胺培南）]、抗膽堿能藥（阿托品、三環(huán)類抗抑郁藥）、抗高血壓藥（馬來酸依那普利、肼苯噠嗪、甲基多巴、地爾硫卓等）、抗心率失常藥（鹽酸維拉帕米、鹽酸美西律等）、抗驚厥藥（卡馬西平、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英）、H2受體拮抗劑（法莫替丁、雷尼替?。┘捌渌▕W美拉唑）。
4.睡眠剝奪：早期的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠剝奪在ICU綜合征中起一定的作用[12]。但目前多持反對意見，美國精神病學會的診斷標準中標準中將睡眠障礙列入譫妄的必要癥狀而非病因。
5.心理因素：心理疾病可能引起意識障礙的研究一直備受人們關注。因ICU患者承受著生命威脅、對醫(yī)療過程的懼怕、無法交流、全新而可怕的環(huán)境、自我控制能力的喪失等刺激。
在ICU中，典型的ICU綜合征通常是多因素綜合作用的結果。
四、ICU綜合征的發(fā)生機制
ICU綜合征的精神癥狀中約80%為譫妄，目前針對譫妄發(fā)生的可能機制提出三個假說，任何一個或幾個因素的聯(lián)合作用引起神經(jīng)遞質的改變，均可能導致某一特定患者發(fā)生譫妄。
1.中樞性去甲腎上腺素產(chǎn)生增多：ICU患者可能因酒精或某些藥物的戒斷而使去甲腎上腺素釋放增多，導致腦內神經(jīng)遞質失衡而誘發(fā)譫妄。
2.多巴胺和膽堿能系統(tǒng)：阿托品類藥物的應用造成腦內多巴胺和膽堿能系統(tǒng)失衡，從而引起中樞抗膽堿能癥狀；但另一方面，這些藥物使多巴胺能功能亢進，亦增加了焦慮性譫妄的發(fā)生。這個假說有助于理解多巴胺能阻滯劑的療效，如氟哌啶醇可改善譫妄患者腦內多巴胺和膽堿能系統(tǒng)的失衡，從而在一定程度上緩解譫妄的進展。誘發(fā)譫妄的藥物如安非他明，可導致多巴胺功能亢進。
3.細胞毒性病因：它是由腦細胞工作環(huán)境改變引起。藥物的副反應或與細菌感染相關的內毒素釋放入血，影響神經(jīng)功能；高熱或缺氧使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。大多數(shù)上述異常對中腦功能的影響尤為明顯，可進一步導致網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能波動，出現(xiàn)意識水平的改變和應對環(huán)境刺激能力的變化，這也是許多譫妄患者的關鍵特征。
五、臨床特征及診斷
一些研究者認為，ICU綜合征的標志性臨床表現(xiàn)是意識水平波動、定向障礙、妄想、幻覺、行為異常，通常起病快、病程短，僅持續(xù)24～48h[14]；亦有報道認為，指標志性臨床表現(xiàn)平均持續(xù)14.17d[15]。這些特征與譫妄的診斷吻合。總之臨床表現(xiàn)有4大特征：原有精神狀態(tài)的急性改變或呈波動性過程、注意力改變、思維瓦解或意識水平的改變。其可分為高反應型（如狂躁、暴力）、低反應型（表現(xiàn)為安靜但伴有困惑與茫然狀態(tài)，易漏診）、混合型（癥狀呈間歇性波動性）。
目前對ICU綜合征的診斷尚缺乏統(tǒng)一標準，臨床上對ICU譫妄的評估常根據(jù)ICU譫妄篩查表（ICDSC）和ICU意識紊亂評估辦法（CAM-ICU）來做出判斷[16]。ICDSC診斷譫妄的敏感性較高，常用于ICU譫妄的篩查，使用時首先判斷患者的意識水平（5個等級），然后對所有無昏迷或木僵的患者按照篩查項目進行24h內的信息評分（0～8分），≥4分考慮診斷譫妄。CAM-ICU是為氣管插管患者而設計的，其診斷譫妄的敏感性、特異性皆較高。使用CAM-ICU診斷譫妄分兩步進行，首先應用標準的鎮(zhèn)靜評分對患者的意識水平進行評價；隨后對除昏迷狀態(tài)以外的患者依據(jù)以下臨床特征進行ICU譫妄的評估：（1）急性發(fā)作的精神狀態(tài)的改變或呈波動性過程；（2）注意力改變；（3）思維瓦解；（4）意識水平的改變。（1）+（2）+（3）或（1）+（2）+（4）可以診斷ICU譫妄。而抑郁和焦慮則可參照《中國精神障礙分類與診斷標準（第三版）》做出診斷。當然，在做出ICU綜合征或ICU譫妄診斷之前應排除腦部本身器質性病變所導致的精神障礙。
六、ICU綜合征與預后的關系
對內科ICU患者進行研究表明，發(fā)生譫妄的機械通氣患者病死率較其他患者明顯增高[9,17]、撤機困難[18]、平均住院時間延長[2]以及住院費用增加[19]。并且還發(fā)現(xiàn)ICU譫妄是患者長期認知功能障礙的預測危險因素。
七、預防措施[2]
1.術前或轉入ICU前的對策：通過術前訪視，對將要轉入ICU的患者進行宣教，減輕術后患者對手術后果產(chǎn)生的焦慮不安心理，消除對死亡的恐懼。對因病情危重而緊急轉入ICU的患者，因病情較重會出現(xiàn)精神負擔，甚至面臨死亡，故應掌握患者的心理變化，采取相應的措施。
2.入住ICU后的預防對策：重要的是不要制造患者感覺缺失，適當給予、輕快的刺激，悉心營造出良好的人際關系氛圍。（1）舒適護理，盡量維持患者的正常生物鐘，處置時不要妨礙睡眠，讓患者保持正常的睡眠節(jié)律。（2）改善ICU環(huán)境，減輕患者的應激。盡量做到單間管理。設置合理的接觸人數(shù)及給予強度適中的刺激；努力消除監(jiān)護儀和呼吸機發(fā)出的單調的聲音；清除限制患者在床上活動的導線、導管，必要時采用遙測儀；努力減輕氧氣流動的聲音。（3）改善患者的感覺缺失。配置患者可操作、能選臺的收音機和電視機，無法自主選臺的收音機、電視機只會徒增患者的無助；在可視范圍內懸掛時鐘、日歷以保持時間概念；盡量能讓患者看到外面的景色。（4）加強相關知識培訓，讓所有醫(yī)護人員均應認識ICU綜合征及前驅癥狀，避免遺漏，以防患者出現(xiàn)更多的精神癥狀。（5）加強溝通，關愛患者?；颊咿D出ICU時應明確向接受科室轉達患者的要求，以保持醫(yī)療的連續(xù)性。處置或搶救時亦不要忽視ICU中的其他患者。
八、治療
盡可能地明確病因及預防；控制可能的危險因素及對原發(fā)病的治療，如控制感染；使用必要的藥物控制精神障礙；ICU支持治療等。
（一）一般治療
盡可能明確病因。ICU綜合征是多因素聯(lián)合引起的臨床綜合征，積極探查可能引起譫妄的各種因素，并盡可能地迅速糾正。譫妄亦可能是感染的首發(fā)癥狀，故在查找譫妄原因時要考慮感染的可能性。若懷疑是藥物所致，停藥是最容易、最有效的方法。但有一部分譫妄患者，病因明確卻不能逆轉，需對癥治療，可讓家屬守護患者，給患者定向刺激；提供時鐘、日歷以增強時間概念；播放播放輕音樂等以緩解緊張的心情。醫(yī)護人員應充分給予患者白天、晚上的定向刺激，并讓患者在夜間盡可能多地睡眠。4h的睡眠時段可讓患者經(jīng)歷所有的睡眠時相，對患者有益。
（二）藥物治療
對部分去除誘因或病因后仍不能有效控制癥狀者，應考慮藥物治療。
1. 苯二氮卓類藥物：是治療由于過量服用抗膽堿能藥物引起的焦慮反應時的首選藥物，其中相對短效且代謝產(chǎn)物無活性的藥物如勞拉西泮更是首選中的首選。另外，當譫妄的原因不明且懷疑是酒精或鎮(zhèn)靜催眠藥的戒斷導致時，可考慮試驗性地應用苯二氮卓類藥物治療，如勞拉西泮1～4mg。如病情加重，基本上可排除酒精和苯二氮卓類藥物的戒斷，應考慮不同的藥物治療。
2. 腎上腺素能受體激動劑：右旋美托咪啶是一種α2腎上腺素能受體激動劑。近年來，Pandharipande等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，其在預防ICU機械通氣患者發(fā)生譫妄方面優(yōu)于勞拉西泮。
3. 氟哌啶醇：FDA不贊成靜脈應用氟哌啶醇，但氟哌啶醇在國外常用于靜脈注射，而國內仍以肌注為主，均可獲得良好的預治效果[21-22]。氟哌啶醇的起始劑量依據(jù)患者的病情、年齡和體型，對癥狀較輕者起始劑量為0.5～2mg，癥狀較重者為2～5mg，甚至可達10mg。但老年人起始劑量應適當減量，如癥狀持續(xù)存在，藥量可加倍。用藥3次后，如療效不佳，可加用勞拉西泮0.5～1.0mg，或與氟哌啶醇每30min交替應用。這種聯(lián)合給藥方法既可提高療效又可減少不良反應?；颊咭坏┢届o，隨后的第1個24h內應用此時的氟哌啶醇總量；如患者仍平靜，后24h應用前24h藥物總量的一半，以后每天劑量相繼減半，直至停藥。許多患者去除引發(fā)譫妄的病因后，即使不用藥物治療，癥狀也會逐漸緩解。故病情允許，應盡早轉出ICU。
4.新型抗精神病藥：利培酮和奧氮平對譫妄的療效備受關注，與傳統(tǒng)抗精神病藥（氟哌啶醇）相比，其有更少的不良反應。已有報道認為，利培酮和奧氮平治療譫妄有效[23-24]。遺憾的是，利培酮和奧氮平還不能經(jīng)胃腸外給藥。
5.其他藥物：當氟哌啶醇（或其他抗精神?。┡c勞拉西泮合用無效時，可選用其他藥物，如鎮(zhèn)靜催眠藥（鴉片類、丙泊酚、巴比妥類）、肌肉松弛藥（應用時可聯(lián)合機械通氣以防呼吸停止）。然而這些藥物不能增加患者的自我控制感，且如鎮(zhèn)靜催眠藥量不足時，對患者亦是一種更強烈的應激。
6.社會和心理治療：處理譫妄的一個關鍵問題是心理因素。患者家屬往往對患者的精神狀態(tài)是否能恢復非常關注。醫(yī)生應反復向家屬及患者講說明，精神狀態(tài)通?？梢曰謴?，且富有同情心地告訴患者，醫(yī)生理解他們的困惑茫然狀態(tài)，給患者一種真實的、有希望的感覺，鼓勵患者及時告訴醫(yī)護人員他感覺到的任何奇怪現(xiàn)象，如幻覺，可讓患者感到更放松例如患者把自己感覺到的各種幻覺，尤其是較恐怖的體驗告訴醫(yī)護人員，通過及時溝通和解釋，讓患者充分認識到自己的心理狀況，從而達到緩解精神癥狀的目的。另外，我們也要告知家屬，患者在譫妄期間出現(xiàn)的對醫(yī)護人員的指責與妄想性的觀念無實際意義，以減少醫(yī)患矛盾。
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