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睡眠時打鼾和間斷的呼吸暫停（阻塞性睡眠呼吸暫停）是比較常見的，然而診斷睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）則需要有頻繁的呼吸暫停以及睡眠片段化的癥狀，尤其是白天嗜睡表現(xiàn)。隨著人們對OSAS認識的提高和便攜式診斷設(shè)備的普及，OSAS不再是一個只有少數(shù)睡眠中心才能做出的診斷。相反的，OSAS很容易被診斷識別并進行有效的治療。從公共健康的角度來看，睡眠呼吸暫停綜合征很重要，因為它增加了心血管事件的風險和交通事故的發(fā)生率。本綜述針對非?？迫藛T，旨在描述OSAS的生理變化、診斷標準、實用的治療、以及確定哪些患者可以從中獲益。呼吸暫停及阻塞性睡眠呼吸暫停的普遍性通常將一次呼吸暫停定義為氣流消失超過10秒并常常伴有低氧血癥，而氣流減少則定義為低通氣。睡眠研究需要測量睡眠暫停指數(shù)（AHI），就是一小時內(nèi)發(fā)生睡眠事件的次數(shù)。社區(qū)研究通過問卷調(diào)查和夜間監(jiān)測的方法來評估睡眠呼吸暫停的流行病學。北美和中國的隊列研究顯示，在男性中AHI＞5的發(fā)生率分別為24%和18.8%，AHI＞15為9%和5.3%，女性中以上對應(yīng)的數(shù)據(jù)分別是9%和3.7%，4%和1.2%。當AHI＞5時，白天發(fā)生嗜睡的機會就會增加，這一數(shù)值是診斷OSAS的低限。OSAS在男性中發(fā)病率為4%，女性中為2%，高的令人吃驚。阻塞性睡眠呼吸暫停及引起白天嗜睡機制睡眠時咽部肌肉松弛使得氣道變的狹窄，如果合并有下頜骨內(nèi)收畸形，或者咽后壁肥厚，會令氣道塌陷而閉塞。此時，吸氣肌肉自主性的激活和收縮來克服阻塞，以重新恢復氣流，終止呼吸暫停。但是這樣做的代價是發(fā)生了神經(jīng)生理學上的微覺醒，使用腦電圖可以監(jiān)測到。OSAS患者的快動眼睡眠時相（REM）和有助于機體修復的慢波睡眠時間不足。在睡眠呼吸暫停事件中，胸腔內(nèi)壓力的波動使得血壓升高和肺動脈壓力升高，交感神經(jīng)興奮。雖然沒有發(fā)現(xiàn)與OSAS相關(guān)的單個基因，但是遺傳因素也起了部分作用，也許是通過調(diào)節(jié)顏面部形態(tài)和通氣控制的基因?qū)崿F(xiàn)的。疑似OSAS的診斷當出現(xiàn)夜間打鼾、目擊下的呼吸暫停，以及睡眠片段化的癥狀，即白天明顯嗜睡時，提示有OSAS。使用Epworth嗜睡評分量表可以很方便的評估患者嗜睡程度（見圖1）。當評分大于10分時就應(yīng)該進行檢查，但是有10%的患者會達到11分或者更高的分數(shù)，更高的評分應(yīng)該完善檢查以確定是否是侵入性嗜睡癥。

圖1. Epworth嗜睡評分量表篩查的工具如Berlin評分量表和STOP-Bang可以用來確定患者是否有嗜睡、打鼾、呼吸暫停以及高血壓病，在初級篩查和手術(shù)前評估中可以達到約85%的敏感性。表1列舉了患者睡眠病史中重要的一些表現(xiàn)以及相關(guān)的查體發(fā)現(xiàn)。在普通人群中偶爾出現(xiàn)目擊下的呼吸暫停很常見，尤其是飲酒后采用仰臥位入睡時，這也是配偶焦慮的來源和參考。表1. 疑似OSAS患者采集的病史采集及查體病史采集你打鼾嗎？你在特定的體位時才打鼾嗎？你聽說過上氣道手術(shù)嗎？有人注意過你睡覺時出現(xiàn)憋氣或者呼吸停止嗎？你每天睡多長時間？起床時你覺得睡得好嗎？你有過白天嗜睡，注意力不集中或者記憶力下降嗎？你發(fā)生過交通事故或者有過開車時差點出事的經(jīng)歷呢？你夜里起來上廁所嗎？早晨有頭痛的感覺嗎？你覺得精力不足嗎？查體體重指數(shù)（BMI），頸圍血壓檢查甲狀腺評估有無鼻阻塞或者下頜后縮口咽部檢查包括看扁桃體是否腫大以及口咽腔是否狹小另需詢問有無使用藥物、酗酒及伴發(fā)疾病單純鼾癥或者偶爾出現(xiàn)的呼吸暫停，在不伴有白天嗜睡的情況下無需檢查，可以向患者保證這些呼吸暫停能夠自行停止，無需治療。睡眠時間不足是睡眠不爽或者白天嗜睡的常見原因，可以由病史來確診，且通常不用再進一步檢查。表2列舉了需要進行睡眠檢查的其他表現(xiàn)。表2.提示需要進一步的睡眠檢查有嗜睡的癥狀或者Epworth評分≥11頻發(fā)可目擊的呼吸暫停夜間憋氣、痙攣或者“呼吸困難”晨起頭痛即使睡眠時間充足、連續(xù)依然有睡不好的感覺開車時由于警覺性下降導致事故或者差點出事故因為打鼾進行上氣道手術(shù)或者肥胖手術(shù)治療前的篩查無法解釋的紅細胞增多、肺動脈高壓或者通氣性呼吸衰竭如果Epworth評分>18，以及發(fā)生了交通事故或者差點發(fā)生交通事故需要立即進行檢查OSAS需要做那些檢查？雖然夜間血氧監(jiān)測已廣泛開展，但是低血氧飽和度不是反應(yīng)呼吸暫停事件的精確指標。理想的監(jiān)測頻率和究竟多低才算低血氧事件仍然有爭議。通常將血氧飽和度下降4%作為發(fā)生呼吸暫停的標志。相應(yīng)的平均敏感性和特異性分別為87%和65%。出現(xiàn)假陽性和假陰性的結(jié)果可以部分的由氧離曲線的特性來解釋，肥胖合并有慢性阻塞性肺疾病的患者在曲線的陡直段就有明顯的低氧卻沒有呼吸暫停，而年輕沒有肥胖的患者即使發(fā)生呼吸暫停時血氧分壓下降很明顯，也不會出現(xiàn)低氧血癥。SIGN指南推薦具有典型病史以及每小時血氧下降4%超過10次的患者可以立即治療，無需進一步的檢查。如果患者每小時血氧下降小于5次且也沒有睡眠片段化的表現(xiàn)，則無需進一步檢查。如果患者出現(xiàn)明顯的白天嗜睡的表現(xiàn)，那么應(yīng)該做更詳細的檢查，即使血氧計監(jiān)測正常也不能排除OSAS。無論在北美還是西歐都不推薦單通道血氧監(jiān)測儀，監(jiān)測設(shè)備需要能夠反映更多的變量。家用呼吸監(jiān)測設(shè)備，比如多通道呼吸記錄儀（圖2），可以記錄鼾聲、鼻氣流、體位、血氧和脈搏，并且可以記錄呼吸暫停和低通氣。使用胸腹帶的方法來描計低通氣時胸廓的運動能夠鑒別阻塞性和中樞性的睡眠事件。

圖2.使用便攜式監(jiān)測儀的患者AHI是反應(yīng)一小時內(nèi)睡眠事件的綜合指標，SIGN指南使用AHI來區(qū)分輕度（＞5-14/h）、中度（＞15-29/h）、和重度（＞30/h）OSAS。因為AHI和癥狀之間為非線性相關(guān)，故檢查結(jié)果需要結(jié)合病史來解讀。武斷的分層會使得癥狀很重，但是檢查結(jié)果輕微異常的患者錯失治療的機會，同時對癥狀不多檢查卻較嚴重的患者進行治療，會使這些患者認為治療沒有能夠帶來改善。理想的診斷方法是多導睡眠圖（PSG），采用包括腦電圖在內(nèi)的多通道記錄儀對患者進行監(jiān)測下的睡眠檢查。多導睡眠圖無法普及而且檢查費用過高，血氧儀和有限的呼吸監(jiān)測設(shè)備可以更廣泛的使用，同時也一樣有效。目前正在進行評估初級保健機構(gòu)中做初步篩查OSAS的意義。OSAS治療方法通常中至重度的患者需要采取干預措施，對于那些輕度OSAS卻白天嗜睡明顯的患者也需要進行干預。治療的主要目的是解除上氣道的物理性狹窄，即采用持續(xù)正壓通氣治療（CPAP）、口咽矯形器、以及上氣道手術(shù)。減肥和手術(shù)治療肥胖也是相應(yīng)的干預措施。目前，治療的主要目的在于改善癥狀，尤其是嗜睡的癥狀，而不是通常認為的減少心血管事件的風險。生活方式的改變和減輕體重對于輕度睡眠異常和輕微睡眠片段化的患者，給予總體的生活建議就可以了，不需要干預。建議包括停止使用可能會加重OSAS或者嗜睡的鎮(zhèn)靜藥物。酒精可以導致呼吸暫停，但是戒酒的長期影響目前還不清楚。建議習慣仰臥位睡眠的OSAS患者采用側(cè)臥位也許可以改善癥狀，但這一建議并不總是有效，而且改變睡眠的體位會給患者帶來不適。使用三環(huán)類或者含有血清素的藥物可能會對上氣道的結(jié)構(gòu)帶來影響，但總體來說這些藥物沒有明確的療效。一項Cochrane綜述納入了25種藥物和30項研究，然而總研究人數(shù)卻只有516人。這些研究的時間較短，發(fā)現(xiàn)AHI的輕微減少和嗜睡癥狀改善之間沒有關(guān)聯(lián)。作者得出的結(jié)論是目前沒有證據(jù)推薦針對OSAS患者采用藥物治療，未來一旦明確了其機制后也許可以使用靶向藥物進行治療。肥胖的發(fā)生率在逐年增加，70%的OSAS患者合并有肥胖，兩者之間的關(guān)聯(lián)逐漸被大家認識。在一項為期一年的隨機研究中，72名輕度OSAS（AHI5-15）和輕微癥狀（Epworth評分10）的患者，采用了低脂飲食后AHI減少了40%，研究中的2/3的患者最后獲得了正常的睡眠檢查結(jié)果。一項前瞻性的觀察研究發(fā)現(xiàn)，63名低脂飲食的OSAS患者在成功減重均值達18kg后，一年內(nèi)的體重減少收益依然可以達到6kg，并且仍有30名患者無需CPAP來控制癥狀。2001年的Cochrane綜述發(fā)現(xiàn)，盡管沒有隨機對照研究來明確減輕體重對睡眠呼吸暫停的影響，一篇綜述了9項關(guān)于減肥前后的文章發(fā)現(xiàn)，將體重指數(shù)減少4.8kg/m2，總體上可將AHI由53下降到28。睡眠時紊亂的呼吸減少而不是消失了，作者得出結(jié)論認為減肥可以作為OSAS的附屬治療。減肥手術(shù)立竿見影，并可以為OSAS患者帶來長久的效果。一項系統(tǒng)性綜述提到將體重指數(shù)由55減少到38 kg/m2，可以將AHI指數(shù)由55減少至16，但是超過半數(shù)的患者仍然有殘留的癥狀需要治療。很明顯，對于有癥狀的OSAS患者應(yīng)該給與減輕體重的建議，但是不能指望減肥持久獲益從而不采用其他的治療措施。CPAP治療CPAP（圖3）包含有一個馬達，將過濾后的空氣注入到不同類型的面罩中，根據(jù)每一個患者的特點來調(diào)節(jié)正壓的幅度。在整個呼吸過程中，面罩內(nèi)始終保持正壓，當患者有自主呼吸時，可以打開閉合的上氣道。CPAP不同于一般的無創(chuàng)正壓通氣，后者主要的機制是在吸氣過程中增加正壓以膨脹肺泡和改善呼吸衰竭患者的氣體交換。

圖3 使用CPAP治療的患者，患者使用的是口鼻罩CPAP可用來治療中至重度的有癥狀的OSAS患者。一項確定了36個研究的Cochrane綜述，納入了1718名成人患者，比較了呼吸暫停患者使用CPAP與對照組使用安慰劑或者口咽矯形器的效果，進行平行交叉研究。CPAP極大的改善了嗜睡癥狀（Epworth嗜睡評分下降了3.8分，P<0.001）和各種反應(yīng)生活質(zhì)量的參數(shù)。治療的依從性，即使用CPAP的時間也被機器常規(guī)監(jiān)測，但是目前還不清楚能夠起到治療效果所需要的最少時間。癥狀往往很快緩解，但最終會有20%的患者因為無效或者不能耐受而放棄治療。如果將耐受性好定義為每晚使用超過4小時的話，那么最終有46%~83%的患者達不到這個要求。有經(jīng)驗的治療團隊熟悉所用的機器、面罩，認識到患者的焦慮感是睡眠治療的一部分，會努力使得CPAP治療的收益最大化（表3）。表3. 采用CPAP治療的患者面臨的實際問題問題解決方案無法耐受呼吸機逐步提高設(shè)定的壓力或者采用Auto-CPAP無法帶面罩入睡白天不要睡覺，使用斜坡功能口、鼻干使用濕化器，如果漏氣的話使用口鼻罩或者下頜帶入睡后面罩移位排除口部漏氣（咽痛），面罩漏氣（氣體從面罩旁邊漏出），調(diào)節(jié)壓力水平吞氣降低壓力水平或者讓患者半臥位入睡眼干或者流淚調(diào)整面罩皮膚刺激推薦面罩保養(yǎng)（使用熱水或者稀釋清洗用水，清洗干凈）或者使用襯層幽閉恐懼癥使用鼻墊或者白天關(guān)機時讓病人帶上面罩逐步適應(yīng)鼻腔阻塞局部使用麻黃素或者激素，必要時手術(shù)治療患者在第一周內(nèi)癥狀就會明顯的改善并且建立起依從性良好的模式，但有些患者往往需要更長的時間來適應(yīng)，最終為了克服OSAS癥狀而繼續(xù)使用CPAP治療。癥狀始終無法改善時需要考慮其他的診斷（表4）。表4. 即使使用CPAP治療后依然存在白天嗜睡的潛在原因診斷錯誤或者合并其他疾病睡眠時間不足依從性差（每晚最少使用4小時以上）阻塞性睡眠暫停沒有有效控制（沒有發(fā)現(xiàn)面罩漏氣或者壓力不足）存在合并癥或者使用鎮(zhèn)靜藥物復雜性睡眠障礙（中樞性睡眠暫?；蛘叻逝值屯猓?div style="height:15px;">