這幾天，牙醫(yī)群里都在傳這樣一張鑒定報(bào)告，鑒定意見(jiàn)為——XXX符合因拔牙過(guò)程中發(fā)生神經(jīng)反射性休克致死。具體發(fā)生了什么呢？我們一塊來(lái)看一下：

一事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

一位醫(yī)生在行右下下頜神經(jīng)阻滯麻醉，頰神經(jīng)、舌神經(jīng)浸潤(rùn)麻醉后，為患者切開(kāi)翻瓣拔除智齒過(guò)程中，發(fā)生意外事故。

《患者病歷這樣描述》

11:46 給患者注射“鹽酸甲哌卡因腎上腺素注射液”麻藥1.8ml，行右下下頜神經(jīng)阻滯麻醉，頰、舌側(cè)行浸潤(rùn)麻醉。

11:55-12:01 患者在拔牙過(guò)程中出現(xiàn)嘴唇、臉色發(fā)白、抽搐現(xiàn)象，立刻停止一切治療，呼叫上級(jí)，專(zhuān)人撥打急救電話

12:01 同時(shí)在診所就地進(jìn)行吸氧、CPR搶救，測(cè)量血壓...

12.05 再次撥打急救中心電話催促，同時(shí)開(kāi)通靜脈通道

12:12 XX醫(yī)院急救中心到達(dá)接手搶救

12:34 撥打110請(qǐng)求幫助通知患者家屬

14:40 XX醫(yī)院急救中心醫(yī)生停止搶救。

拔牙雖然不是一個(gè)很大的手術(shù)，但是作為牙醫(yī)，一定要——在確定拔牙的治療方案時(shí)，該拍片就一定要拍片，有條件驗(yàn)血就要?jiǎng)窕颊唑?yàn)血，要和患者講清楚，這是對(duì)患者的生命健康負(fù)責(zé)，相信絕大多數(shù)患者時(shí)可以理解的。最主要的一點(diǎn)一定要和患者溝通核實(shí)病史。沒(méi)有把握的病史和拔牙手術(shù)，一定要謹(jǐn)慎。小心使得萬(wàn)年船。在拔牙前，記得要詢(xún)問(wèn)患者是否有拔牙禁忌，了解患者近期的身體情況，了解你所負(fù)責(zé)患者的疾病史過(guò)敏史，同時(shí)掌握拔牙過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避措施，做好相應(yīng)的應(yīng)急準(zhǔn)備。

二針對(duì)神經(jīng)源性休克患者如何選擇血管加壓藥物？

在《血管加壓藥物在急診休克中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》中，有這樣一段話

針對(duì)神經(jīng)源性休克患者如何選擇血管加壓藥物？推薦意見(jiàn) 2 ：神經(jīng)源性休克中血管加壓藥物的選擇應(yīng)根據(jù)患者損傷的部位來(lái)確定 ：去甲腎上腺素或多巴胺可用于頸椎和上胸椎損傷 ；去甲腎上腺素或去氧腎上腺素可用于中、下胸椎損傷。在急性脊髓損傷（SCI）的管理中，基于高水平的證據(jù)，多個(gè)指南推薦在 5~7 d 的時(shí)間內(nèi)將患者的 MAP 目標(biāo)調(diào)定為85~90 mmHg，而低血壓伴神經(jīng)系統(tǒng)損傷會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良。去甲腎上腺素或多巴胺用于頸椎和上胸椎損傷，因?yàn)榇藭r(shí)的低血壓可能主要由交感神經(jīng)張力喪失引起，需要具有 α和 β 腎上腺素能效應(yīng)的藥物 ；對(duì)于中、下胸椎損傷，因血管舒張是導(dǎo)致低血壓的主要原因，建議使用去甲腎上腺素或去氧腎上腺素。

三神經(jīng)源性休克的病因及治療

神經(jīng)源性休克是指由于強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激, 如創(chuàng)傷、劇烈疼痛等引起某些血管活性物質(zhì)如緩激肽、5 -羥色胺等釋放增加, 導(dǎo)致周?chē)軘U(kuò)張, 大量血液淤滯于擴(kuò)張的血管中, 有效循環(huán)血量突然減少而引起的休克。

此類(lèi)休克常發(fā)生在腦損傷或缺血、深度麻醉、脊髓高位麻醉或脊髓損傷交感神經(jīng)傳出通路被阻斷。在正常情況下, 血管運(yùn)動(dòng)中樞不斷發(fā)出沖動(dòng), 傳出的交感縮血管纖維到達(dá)全身小血管, 維持血管一定的張力。當(dāng)血管運(yùn)動(dòng)中樞發(fā)生抑制或傳出的縮血管纖維被阻斷時(shí), 小血管張力喪失, 血管擴(kuò)張, 外周阻力降低, 大量血液聚集在血管床, 回心血量減少, 血壓下降, 出現(xiàn)休克。

第一節(jié) 病因與發(fā)病機(jī)理

一、病因

（一）嚴(yán)重創(chuàng)傷、劇烈疼痛刺激

如胸腹腔或心包穿刺時(shí)，通過(guò)神經(jīng)反射，引起血管舒縮中樞被抑制，周?chē)軘U(kuò)張，大量血液淤積于擴(kuò)張的微循環(huán)血管內(nèi)，導(dǎo)致有效血容量突然減少而引起休克。

（二）血管舒緩中樞受損

腦干梗塞、外傷、炎癥等各種病因所致的腦干功能衰竭；高位脊髓麻醉或損傷（因?yàn)榻桓猩窠?jīng)傳出徑路被阻斷）；腦死亡；腦疝。

（三）藥物

許多藥物可破壞循環(huán)反射功能而引起低血壓休克如冬眠靈、安寧、降血壓藥物（神經(jīng)節(jié)阻滯劑、腎上腺素能神經(jīng)元阻滯劑和腎上腺受體拮抗劑），麻醉藥物（包括全麻、腰麻、硬膜外麻醉），均可阻斷自主神經(jīng)，使周?chē)軘U(kuò)張，血液淤積，發(fā)生低血壓休克。尤其當(dāng)患者已有循環(huán)功能不足因素存在時(shí)，應(yīng)用上述藥物更易出現(xiàn)低血壓。

二、發(fā)病機(jī)理

在正常情況下，血管運(yùn)動(dòng)中樞不斷發(fā)放沖動(dòng)沿傳出的交感縮血管纖維到達(dá)全身小血管，使其維持著一定的緊張性。當(dāng)血管運(yùn)動(dòng)中樞發(fā)生抑制或傳出的交感縮血管纖維被阻斷時(shí)，小血管就將因緊張性的喪失而發(fā)生擴(kuò)張，結(jié)果是外周血管阻力降低，大量血液淤積在微循環(huán)中，回心血量急劇減少，血壓下降，引起神經(jīng)源性休克。

神經(jīng)源性休克為體內(nèi)血容量的分布異常，即周?chē)苋萘康脑黾?，?dǎo)致了另外一些重要器官的血流不足。但這種血流不足并不伴發(fā)任何血容量的損失。因而神經(jīng)源性休克與一般休克有所區(qū)別，甚至有人認(rèn)為神經(jīng)源性休克不屬休克范疇，但二者都以血壓下降為特征，且神經(jīng)源性休克亦可發(fā)生與感染性休克、心源性休克時(shí)的血管擴(kuò)張的臨床表現(xiàn)相類(lèi)似的癥狀；神經(jīng)源性休克時(shí)的周?chē)軘U(kuò)張，其結(jié)果也可導(dǎo)致“淤滯性缺氧”，引起組織嚴(yán)重?fù)p害甚至呈不可逆的改變；所以，不少作者仍將神經(jīng)源性休克包括在休克之內(nèi)。

第二節(jié) 臨床表現(xiàn)

急性反射性神經(jīng)源性休克表現(xiàn)為：早期頭暈、面色蒼白、出汗、疼痛、惡心；胸悶、心悸、呼吸困難；脈搏細(xì)速、血壓下降。進(jìn)而出現(xiàn)表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊或昏迷。 查體：末梢循環(huán)差，皮膚蒼白、紫紺或花斑狀改變，四肢濕冷，輕壓指甲或口唇，轉(zhuǎn)紅緩慢；脈率增快，多超過(guò)150次／分；血壓：休克早期血壓可維持正常或接近正常，當(dāng)血壓下降，收縮壓低于12kPa（90mmHg），脈壓小于2.67kPa（20mmHg）；尿量：成人每小時(shí)少于25ml，提示有早期休克。

腦干功能衰竭引起神經(jīng)源性休克表現(xiàn)：略

第三節(jié) 治療

急性反射性神經(jīng)源性休克的病理生理變化和發(fā)生機(jī)制比較簡(jiǎn)單，但來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，部分病人有可能危及生命，大多數(shù)預(yù)后較好，有時(shí)不經(jīng)治療即可自愈，有的則在應(yīng)用縮血管藥物后迅速好轉(zhuǎn)。治療包括以下幾個(gè)方面。

一、體位

患者應(yīng)保持安靜，取平臥位，除去枕頭，下肢抬高15°～30°，使其處于頭低腳高的休克體位，以增加回心血量，增加腦部血供。如有意識(shí)喪失，應(yīng)將頭部置于側(cè)位，抬起下頦，以防舌根后墜堵塞氣道。

二、應(yīng)用腎上腺素

可肌肉或皮下注射0.1％腎上腺素0.5～1ml；嚴(yán)重病例可以將藥稀釋于50％葡萄糖液40ml中靜注，也可用1～2mg加入5％葡萄糖液100～200ml中靜滴。

三、補(bǔ)充血容量

常用的膠體液為低分子右旋糖酐、706代血漿、血漿和白蛋白等；晶體液為生理鹽水，各種平衡液，5％葡萄糖鹽水、葡萄糖溶液。一般首先快速輸入生理鹽水或平衡鹽溶液，盡快恢復(fù)循環(huán)血量，以后根據(jù)血壓情況再給。老年人或心功能不全者在輸液過(guò)程中要密切觀察有無(wú)呼吸困難和肺底羅音出現(xiàn)，這是左心衰和肺水腫最早出現(xiàn)的指標(biāo)，必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥物和減慢輸液速度。注意糾正酸中毒，可給5％碳酸氫鈉靜點(diǎn)。

四、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物

由于劇烈疼痛引起的休克需要應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，可用嗎啡5～10mg靜脈入壺或肌注，度冷丁50～100mg肌注；情緒緊張患者應(yīng)給予鎮(zhèn)靜藥物如安定10mg肌注或苯巴比妥鈉0.1～0.2g肌注。

五、糖皮質(zhì)激素

該藥能改善微循環(huán)，提高機(jī)體的應(yīng)激能力?？山o予地塞米松5～10mg靜脈入壺或氫化可的松200～300mg溶于5％葡萄糖液500ml中靜滴。

六、給氧及呼吸支持

應(yīng)用鼻塞或面罩吸氧，保證患者各臟器充分的氧供。如腦干功能衰竭伴有呼吸停止者給予機(jī)械通氣輔助治療。

七、應(yīng)用升壓藥

經(jīng)擴(kuò)容補(bǔ)液處理后血壓仍低者，應(yīng)給予縮血管藥。一般常用間羥胺50mg，加入50ml溶液中，靜滴，微泵維持；也可用多巴胺200mg加入50ml溶液中，靜滴，微泵維持。待休克好轉(zhuǎn)后，逐漸減量以至停用。腦干功能衰竭引起的神經(jīng)源性休克須長(zhǎng)期應(yīng)用血管活性藥物維持。其他升壓藥物還有腎上腺素、去甲腎上腺素、恢壓敏等。

八、對(duì)因治療

根據(jù)導(dǎo)致患者神經(jīng)源性休克的不同病因進(jìn)行相應(yīng)處理。