發(fā)表者：
趙東奇 (訪問人次：652)
九味羌活用防風，細辛蒼芷與川芎，黃芩生地同甘草，發(fā)汗祛濕可見功
【方源】 張元素方，錄自《此事難知》
【組成】 羌活、防風、蒼術各一兩半（各9g） 細辛五分（3g） 川芎、香白芷、生地黃、黃芩、甘草各一兩（各6g）
【用法】 水煎溫服。
【功用】 發(fā)汗祛濕，兼清里熱。
【主治】 外感風寒濕邪，內有蘊熱證。惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛項強，肢體酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黃，脈浮。
【配伍意義】 本方證由外感風寒濕邪，內有蘊熱所致。治宜疏風散寒，祛濕解表，兼清里熱之法。方中羌活解表散寒，祛風勝濕，兼治太陽經頭痛而為君藥。防風、蒼術發(fā)汗祛濕，助羌活解表祛邪，同為臣藥。細辛、川芎、白芷祛風散寒，止頭身痛而為佐藥；生地、黃芩清泄里熱，并防諸辛溫燥烈之品傷津之弊，也為佐藥。甘草調和藥性，為使藥。方中細辛善止少陰頭痛、白芷擅解陽明頭痛、川芎長于止少陽、厥陰頭痛，此三味與羌活、蒼術合用，為本方“分經論治”的基本結構。全方九味配伍，既能統(tǒng)治風寒濕邪，又能兼顧表里，共成發(fā)汗祛濕，兼清里熱之劑。
【禁忌】 本方為辛溫燥烈之劑，故風熱表證及陰虛內熱者不宜使用。
方解
本方證由外感風寒濕邪，兼內有蘊熱所致。風寒濕邪侵犯肌表，郁遏衛(wèi)陽，閉塞腠理，阻滯經絡，氣血運行不暢，故惡寒發(fā)熱、肌表無汗、頭痛項強、肢體酸楚疼痛；里有蘊熱，故口苦微渴；苔白或微黃，脈浮是表證兼里熱之佐證。治當發(fā)散風寒濕邪為主，兼清里熱為輔。方中羌活辛苦性溫，散表寒，祛風濕，利關節(jié)，止痹痛，為治太陽風寒濕邪在表之要藥，故為君藥。防風辛甘性溫，為風藥中之潤劑，祛風除濕，散寒止痛；蒼術辛苦而溫，功可發(fā)汗祛濕，為祛太陰寒濕的主要藥物。兩藥相合，協(xié)助羌活祛風散寒，除濕止痛，是為臣藥。細辛、白芷、川芎祛風散寒，宣痹止痛，其中細辛善止少陰頭痛、白芷擅解陽明頭痛、川芎長于止少陽厥陰頭痛，此三味與羌活、蒼術合用，為本方“分經論治”的基本結構。生地、黃芩清泄里熱，并防諸辛溫燥烈之品傷津，以上五藥俱為佐藥。甘草調和諸藥為使。九味配伍，既能統(tǒng)治風寒濕邪，又能兼顧協(xié)調表里，共成發(fā)汗祛濕，兼清里熱之劑。
臨床應用本方，尚須根據病情輕重，輔以羹粥。若寒邪較甚，表證較重，宜熱服本方，藥后應啜粥以助藥力，以便釀汗祛邪；若寒邪不甚，表證較輕，則不必啜粥，溫服本方即可微發(fā)其汗。
本方配伍特點有二：一是升散藥和清熱藥的結合運用。正如 顧松園醫(yī)鏡》所說：“以升散諸藥而臣以寒涼，則升者不峻；以寒涼之藥而君以升散，則寒者不滯?！倍求w現了“分經論治”的思想。原書服法中強調“視其經絡前后左右之不同，從其多少大小輕重之不一，增損用之。”明示本方藥備六經，通治四時，運用當靈活權變，不可執(zhí)一，對后世頗有啟迪。
名醫(yī)方論
***吳昆***
觸冒四時不正之氣，而成時氣病，憎寒壯熱，頭疼身痛，口渴，人人相似者，此方主之。
謂春時應暖而反大寒，夏時應熱而反大涼，秋時應涼而反大熱，冬時應寒而反大溫，此非其時而有其氣。是以—歲之中，長幼之病多相似也。藥之為性，辛者得天地之金氣，于人則為義，故能匡正而黜邪。羌、防、蒼、細、芎、芷，皆辛物也，分經而主治：邪在太陽者，治以羌活；邪在陽明者，治以白芷；邪在少陽者，治以黃芩；邪在太陰者，治以蒼術，邪在少陰者，治以細辛；邪在厥陰者，治以川芎；而防風者，又諸藥之卒徒也。用生地，所以去血中之熱；而甘草者，又所以和諸藥而除氣中之熱也。易老自序云：此方冬可以治寒，夏可以治熱，春可以治溫，秋可以治濕，是諸路之應兵也。用之以治四時瘟癘，誠為穩(wěn)當，但于陰虛、氣弱之人，在所禁爾!
水病，腰以上腫者，此方微汗之，即愈。
腰以上皆腫，謂頭面俱病也。《內經》曰：上盛為風，下盛為濕。故腰以上皆腫，必兼風治。蓋無風則濕不能自上于高巔清陽之分也。是方也，羌活、防風、蒼術、細辛、川芎、白芷，皆辛甘之品，可以疏風，亦可以除熱，所謂辛藥能疏風，風藥能勝濕也；風濕相搏，必有內熱，故用生地、黃芩之涼；而甘草者，所以調和營衛(wèi)，使其相協(xié)而無相爭也。(《醫(yī)方考》)
***陶華***
以代桂枝、麻黃、青龍、各半等湯，此太陽經之神藥也。治春、夏、秋非時感冒暴寒，頭痛發(fā)熱惡寒，脊強無汗，脈浮緊。此足太陽膀胱經受邪，是表證宜發(fā)散，不與冬時正傷寒同治法。此湯非獨治三時暴寒，春可治溫，夏可治熱，秋可治濕，治雜證亦有神也。秘之不與庸俗知此奇妙耳。(《傷寒六書》)
***汪昂***
此足太陽例藥，以代桂枝、麻黃、青龍各半等湯也。藥之辛者屬金，于人為義，故能匡正黜邪，羌、防、蒼、細、芎、芷，皆辛藥也；羌活入足太陽，為撥亂反正之主藥(除關節(jié)痛，痛甚無汗者倍之)；蒼術入足太陰，辟惡而去濕(能除濕下氣，及安太陽，使邪氣不致傳足太陰脾)；白芷入足陽明，治頭痛在額；芎藭入足厥陰，治頭痛在腦；細辛入足少陰，治本經頭痛；皆能驅風散寒，行氣活血。而又加黃芩入手太陰，以泄氣中之熱；生地入手少陰，以泄血中之熱(黃芩苦寒，生地寒滯，二味茍用于發(fā)熱之后則當，若未發(fā)熱，猶當議減也)；防風為風藥卒徒，隨所引而無不至，治一身盡痛為使(無汗宜倍用)；甘草甘平，用以協(xié)和諸藥也。藥備六經，治通四時，用者當隨證加減，不可執(zhí)一(張元素曰：有汗不得用麻黃，無汗不得用桂枝，若差服，則其變不可言，故立此方，使不犯三陽禁忌，為解表神方，冬可治寒，夏可治熱，春可治溫，秋可治濕，是諸路之應兵，代麻黃等誠為穩(wěn)當。但陰虛氣弱之人在所禁耳)。(《醫(yī)方集解》)
***陳念祖***
羌活散太陽之寒，為撥亂反正之藥，能除頭痛項強及一身盡痛，無汗者，以此為主。防風驅太陽之風，能除頭痛項強，惡風自汗者，以此為主。又恐風寒不解，傳入他經，以白芷斷陽明之路，黃芩斷少陽之路，蒼術斷太陰之路(多汗者易白術)，川芎斷厥陰之路，細辛斷少陰之路，又以甘草協(xié)和諸藥，使和衷共濟也。佐以生地者，汗化于液，補陰即托邪之法也。(《時方歌括》)
***趙羽皇***
東南地土卑濕，凡患感冒，輒以“傷寒”二字混稱。不知傷者，正氣傷于中；寒者，寒邪客于外。未有外感而內不傷者也。
仲景醫(yī)門之圣，立法高出千古。其言冬時嚴寒，萬類深藏，君子固密，不傷于寒，觸冒之者，乃名傷寒，以失于固密而然?？梢娙酥畟び稍獨獠还?，而膚腠之不密也。昔人常言傷寒為汗病，則汗法其首重矣。然汗之發(fā)也，其出自陽，其源自陰。故陽氣虛，則營衛(wèi)不和而汗不能作；陰氣弱，則津液枯涸而汗不能滋。但攻其外，不顧其內，可乎?表汗無如敗毒散、羌活湯，其藥如二活、二胡、芎、蒼、辛、芷，群隊辛溫，非不發(fā)散，若無人參、生地之大力者居乎其中，則形氣素虛者，必至亡陽，血虛挾熱者，必至亡陰，而成痼疾矣。是敗毒散之人參，與沖和湯之生地，人謂其補益之法，我知其托里之法。蓋補中兼發(fā)，邪氣不致于流連；發(fā)中帶補，真元不至于耗散。此古人制方之妙也。(《古今名醫(yī)方論》)
***胡天錫***
非其時而有其氣，惟氣血兩虛之人受之。寒客營而風客衛(wèi)，不可用峻劑，故稍從其輕者，此羌活湯、敗毒散所由立也。九味湯主寒邪傷營，故于發(fā)表之中，加芎、地引而入血，即借以調營，用蔥、姜為引，使通體汗出，庶三陽血分之邪，直達而無所滯矣。敗毒散主風邪傷衛(wèi)，故于發(fā)表中，加參、苓、枳、桔引而達衛(wèi)，以宣通固托，生姜為使，使流連肺部，則上焦氣分之邪不能干矣。是方亦可用黃芩，以諸藥氣味辛溫，恐其僭亢，一以潤之，一以清之也。(《古今名醫(yī)方論》)
***費伯雄***
此方用以代麻桂等湯，實為穩(wěn)妥。但地黃滋膩太過，不如仍用桂枝湯中之芍藥，斂陰而不滋膩也。至其辛散燥烈，陰虛氣弱者忌用，則固自言之矣!(《醫(yī)方論》)
***章虛谷***
至九味羌活湯，于發(fā)表藥中，雜以生地，若有表邪，反使引入血分。若其陰虛，則蒼芷羌防細辛等，一派燥烈辛散，反傷其陰。此方雜而不精，每見世俗混用，致害者多矣。(《醫(yī)門棒喝》)
***顧松園***
此解表而兼清里之劑。節(jié)庵治三時感冒風寒，每用此方，代麻黃、桂枝、青龍等湯。氣薄則發(fā)泄，故以羌、防、芎、芷、辛、蒼之氣薄者，散其寒邪。勝熱，故用地之甘寒養(yǎng)陰，芩之苦寒清熱。以升散諸藥而臣以寒涼，則升者不峻；以寒涼之藥而君以升散，則寒者不滯。甘、棗益其脾胃，而建中營之幟。(《顧松園醫(yī)鏡》)
隨病證加減
①感冒身痛鼻塞加生姜、蔥白(偏寒)或一枝黃花、菊花(郁熱)
②風濕郁表的急性蕁麻疹見皮膚瘙癢加地膚子、紫背浮萍或蟬蛻、牛蒡子或白鮮皮、徐長卿 濕疹加苡仁、土茯苓。
③風濕性的關節(jié)肌肉痛可根據風寒濕邪的偏重，分別選加海風藤、絡石藤、秦艽(風盛)或威靈仙、千年健、制川烏(寒重)或防己、海桐皮、油松節(jié)(濕甚) 營血虛滯加當歸、白芍 氣虛衛(wèi)弱加黃芪、白術 絡脈瘀阻加路路通、地龍、炙烏梢蛇 根據痛位上下，上肢痛加桑枝、桂枝，頸項痛加葛根、片姜黃，腰脊痛加狗脊、制蒼耳子，下肢痛加牛膝、獨活。
④偏頭疼偏于風邪加蔓荊子、天麻或白附子，偏于寒邪加藁本、吳茱萸，偏于濕邪加土茯苓、天南星 頰腫牙痛屬于風濕郁熱者可加石膏、升麻。
⑤風濕阻竅之
鼻炎頭痛加制蒼耳子、薄荷、魚腥草、菖蒲等。
化裁
若濕邪較輕，肢體酸楚不甚者，可去蒼術、細辛以減溫燥之性；如肢體關節(jié)痛劇者，加獨活、威靈仙、姜黃等以加強宣痹止痛之力；濕重胸滿者，可去滋膩之生地黃，加枳殼、厚樸行氣化濕寬胸；無口苦微渴者，生地、黃芩又當酌情裁減；里熱甚而煩渴者，可配加石膏、知母清熱除煩止渴。
臨床運用
一、蕁麻疹
急性者原方加連翹、荊芥，慢性者加茯苓、桔梗。曾治邢某，女，36歲，反復發(fā)作蕁麻疹近2年，每因勞累、飲食不當或工作緊張時發(fā)作，色紅癢甚，大便秘結，舌淡苔白，脈弦數。屬外感寒濕，熱積于內，投九味羌活湯加大黃。3劑后癥狀減輕，繼服5劑，諸癥消除。
二、頑固性咳嗽
內因腎陽不足，脾虛不化，寒痰阻肺，外為風寒所束，肺氣不宣。日久則寒熱錯雜，濕痰阻肺。以原方加麻黃、白芥子、半夏治之。曾治楊某，女，59歲，反復咳嗽伴喘息年余，懶言少動，痰多清稀如泡狀，面白唇青舌淡。證屬肺脾腎虛、寒痰阻肺，以上方服之，5劑后咳喘漸平，夜可平臥，加鹿角膠10g，繼服12劑痊愈，服金匱腎氣丸善后。追訪1年，未見發(fā)作。
三、帶狀皰疹
好發(fā)于頭面、腰脅及大腿內側等處，多因肝膽濕熱或寒濕久滯而成。常用九味羌活湯加龍膽草、梔子、木通為方治之。在頭面者加白蒺藜、桔梗；在腰脅者加川楝子、元胡、香附；在下肢者加懷牛膝、土茯苓。曾治黃某，女，49歲，右面部皰疹2天，耳前鼻旁大片成簇樣水皰，疼痛難忍，有燒灼感，心煩口苦，納差便溏，舌淡苔白脈弦。與九味羌活湯清里達外，加梔子、龍膽草、土茯苓，連服5劑，水皰干結。繼服7劑，諸癥消除。
四、急性腎盂腎炎
急性者多因熱毒壅盛、濕熱內滯，由外邪引發(fā)。用九味羌活湯加蒲公英、地丁、石葦、紫背天葵等。一女，24歲，寒戰(zhàn)高熱、尿頻尿急、腰痛2天，便秘尿赤，口苦而干，無汗惡寒，舌質淡苔薄黃，脈弦數。經查血象與尿常規(guī)，診為急性腎盂腎炎，屬中醫(yī)濕邪內滯，郁而化熱，治宜解毒利濕、祛邪通淋，用九味羌活湯加地丁、蒲公英、石葦、丹參、木通等，4劑取效，繼服5劑，諸癥消除，血及尿常規(guī)恢復正常。隨訪1年未發(fā)。
五、美尼埃病
屬中醫(yī)“眩暈”范疇，多責之于肝、脾、腎三經，但臨床上痰濕阻肺所致者亦較常見，可用九味羌活湯加減治療。曾治邱某，男，59歲，素有眩暈史，每遇勞累或外感易發(fā)。4天前因感冒咳嗽而誘發(fā)，視物旋轉，閉目畏光，喜獨處安靜，胸悶嘔惡，耳鳴有堵塞，舌淡苔薄膩，脈弦滑。證屬痰濕阻肺，治宜祛邪化痰，方用九味羌活湯去生地，加半夏、茯苓、桑白皮、葶藶子，3劑后癥狀減輕，繼服9劑而愈。后以參苓白術散調理月余，隨訪1年未復發(fā)。
六、
痛風其病機有濕熱內蘊、寒凝、痰瘀閉阻等，多為本虛標實。偏熱者，關節(jié)紅腫熱痛，多為急性期，九味羌活湯加忍冬藤、虎杖、丹參、地丁、絲瓜絡；若局部漫腫，皮色白微溫，多為慢性期，九味羌活湯加麻黃、白芥子、薏苡仁、黃芪、萆薢。曾治姜某，男，27歲，患
痛風2年，兩天前外出遇寒冷刺激，即發(fā)右足趾關節(jié)腫痛，行走不便，局部漫腫，皮色發(fā)白，微涼，觸之痛劇，舌質暗淡苔薄白微膩，脈沉細。西醫(yī)診斷為
痛風，中醫(yī)診為痹證，屬寒濕內阻，治宜溫化寒濕，方用九味羌活湯去生地，加麻黃、白芥子、黃芪、制川草烏、薏苡仁。每日1劑煎服，5劑后，病情緩解，關節(jié)痛減，局部腫消，皮膚微紅，原方稍減劑量，繼服7劑，病情得到控制。隨后用小金片合腎氣丸調整月余，追訪9個月未復發(fā)。
七、 外感風寒濕邪、內蘊里熱證
患者,女,48歲,1992年12月26日初診?；颊咦杂咨眢w瘦弱,少于勞作或每遇天氣突變,時感惡寒重,發(fā)熱輕,肢體酸楚疼痛,項強不舒,尤以冬春兩季發(fā)作頻繁。血常規(guī)示紅細胞、白細胞偏低。曾屢服中西藥物,效果均不明顯。今日(冬至后4 d)上述癥狀又復發(fā)作,形寒惡風,頭痛項強,肢體酸楚疼痛,口苦微渴,肌表無汗,舌苔微黃,脈浮緊。辨證：病由體質不強,正氣虛弱,衛(wèi)表不固,稍有不慎,即易感邪。冬至后風寒之邪侵襲肌表,衛(wèi)陽被遏,腠理內閉,則惡寒、發(fā)熱、無汗；因感于寒,故惡寒重而發(fā)熱輕；風寒上犯,清陽不展而頭痛項強；風寒外襲體表,脈絡失和則肢體酸楚疼痛、脈浮緊。本市地處秦、巴之間,漢水兩岸,霧重地濕,人感外邪大多夾濕,濕邪蘊中,郁久化熱傷津則口苦微渴,舌苔微黃。遂以九味羌活湯發(fā)汗祛濕,兼清里熱。藥用：羌活9 g,防風9 g,蒼術9 g,細辛3 g,川芎6 g,白芷6 g,生地黃6 g,黃芩6 g,甘草6 g。每日1劑,水煎服,2劑?；颊叻?劑后即肢痛、項強、惡寒得解,2劑后則汗出痊愈。隨訪至今,每遇感邪,以該方隨癥加減,屢屢收效。
按：本案為典型外感風寒濕邪、內蘊里熱證,故以九味羌活湯原方外祛風寒濕邪,內清蘊久化熱之里熱,效果顯著。筆者認為大凡冬至到立春之間,外感風寒兼有里熱之證,皆可用之；特別是屢用西藥之體,時有立竿見影之效。若兼咳嗽痰黃,加川貝母、瓜蔞仁、魚腥草；若兼咳嗽痰多痰白、夾有泡沫粘著,加法半夏、陳皮、茯苓、二陳湯之類；若咳而咽癢,痰少不易咳出,加杏仁、桔梗、前胡之類宣肺止咳；若見汗出,改蒼術為白術固表止汗,以防升散之品傷及陰津。
八、五臟痹
患者,女,54歲,2004年6月24日初診。患者20年前因父親突然過世,送葬時又遇磅礴大雨,全身長時間雨水浸漬,當晚寒戰(zhàn)、高熱、昏迷不省人事,經某醫(yī)院救治1月漸獲康復,但自此雙手指紅腫灼熱、疼痛麻木,曾自服解熱鎮(zhèn)痛藥(阿司匹林、撲熱息痛等),當時漸得緩解,但不定時反復發(fā)作,且每遇冷水癥狀遂加重。曾在多家醫(yī)院檢查確診為“類風濕
關節(jié)炎”、“肺間質病變”,以甲氨蝶呤片15 mg頓服,1次/周；美洛昔康片7.5 mg,2次/d,后因“胃腸道反應”而停用?？淘\：患者對稱性腕、指關節(jié)紅腫灼痛,指尖麻木晨僵,雙手指關節(jié)變粗、畸形,雙手不能握攏,形體消瘦,面色無華,跛行,呼吸氣急,腰背僂曲不能伸直,形寒畏風怕水,頭痛項強,肢體酸楚疼痛,口苦口喝,舌苔白,脈浮緊。細思其病,因悲痛之時,氣機遂亂,機體防御功能低下,又遇雨水長時間浸漬,風、寒、濕三氣雜至,閉阻經絡,氣血運行不暢,引起肢體、肌肉、關節(jié)的疼痛、腫脹、重著、麻木、活動不利等初起癥狀,因病邪留戀,久病不愈,積年累月,病邪由表及里,由經入臟,形成纏綿不愈的“五臟痹”。但其病因分明,風、寒、濕三邪痹阻肢體、經絡,病機未變,寒、濕、腫、痛、麻、僵等臨床癥狀仍很突出,故治宜祛風散寒、止痛消痹,兼補氣益腎養(yǎng)肝。方用九味羌活湯加味：羌活6 g,防風6 g,細辛3 g,白芷6 g,川芎6 g,蒼術10 g,黃芩6 g,生地黃10 g,當歸6 g,白芍6 g,生黃芪30 g,鹿角片(另煎)5 g,淫羊藿10 g,甘草6 g。水煎服,每日1劑。二診：服上藥3劑,病無進退,守上方繼服5劑。三診：身微熱,汗將出,痛稍減,腫稍退,氣漸緩,僵快和。效不更方,慮其寒濕之邪久留關節(jié)筋骨,原方加附片6 g、露蜂房6 g,以祛寒搜風通絡,繼服5劑。四診：身熱汗出,痛止,腫退,氣緩、僵和,以三診方7劑善后。另囑將甲氨蝶呤改為注射劑,每周1次,10 mg,肌注。隨訪至今,未再影響正常工作。
按：本案為“五臟痹”。其癥狀特點為：腕、指關節(jié)腫痛, 指尖麻木晨僵,關節(jié)畸形,跛行,氣促、形寒、畏風怕水、無汗,為風、寒、濕邪侵襲,留著關節(jié)、肌肉,痹阻經絡,日久損傷氣血,傷陰耗液,兼有氣血兩虛、肝腎兩虧之局面,但就診時值夏季,風寒濕之候依舊為主癥,說明其患病之因仍占主導：氣郁而久襲雨水,故治遵循標本兼治原則,而重點突出治標——止痛、消腫、祛僵、和麻,以提高生活質量。
九、風寒之偏頭痛
患者,女,50歲,2007年11月30日初診?；颊唛g斷性左側前額疼痛10余年,每遇天氣突變或月經后幾天即左前額部脹痛不適,不服止痛藥則持續(xù)數日不減,部位固定不移,痛連項背,惡風畏寒,常喜棉巾裹頭,每次服用“克感敏片”而疼痛緩解,曾在某醫(yī)院檢查示“腦血管痙攣”,口服曲克盧丁片、銀杏葉片,效果不佳。今晨天氣突變降溫,頭痛又作,痛連項背,惡風畏寒,無汗,棉巾裹頭,鼻塞流涕,舌苔淡、苔白,脈浮緊。此乃外感風寒上犯清空之偏頭痛,故以九味羌活湯加味祛風除濕、散寒止痛。藥用羌活6 g,防風6 g,細辛3 g,白芷6 g,川芎9 g,蒼術9 g,黃芩6 g,生地黃10 g,柴胡6 g,半夏6 g,甘草6 g。每日1劑,水煎服,2劑。二診：當日服1劑,即身微熱痛減。2劑后汗出而愈,隨訪1年余未見復發(fā)。
按：本案為風寒之偏頭痛。左側前額部腫痛如裹,痛連項背,與天氣變化及月經后絡脈空虛、外邪易侵有關,藥雖2劑,但切中邪氣乘虛、阻滯脈絡之病機,中病即愈,而后未見復發(fā)。
