撰文 中日醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 劉尊敬
編輯 保健君
這是一則很驚險的病例……搶救的畫面保健君簡直不敢想象：
某日早晨6:00時，王先生如廁時突發(fā)頭暈并言語不清，伴左側(cè)肢體無力。
6:30急救車將王先生送到中日友好醫(yī)院。此時患者病情較半小時前進(jìn)一步加重，出現(xiàn)意識障礙。經(jīng)過完善檢查，考慮患者為腦梗死，和家屬協(xié)商后，啟動腦梗死靜脈溶栓治療。
靜脈溶栓后，患者病情明顯改善，意識轉(zhuǎn)清，并能正確對答。
但好景不長，下午14:45患者癥狀再次加重，出現(xiàn)昏迷，瞳孔不等大，對光反射遲鈍，隨時有生命危險?？焖贆z查的評估結(jié)果提示，患者基底動脈(供血范圍包括人的呼吸心跳中樞--腦干)閉塞(見圖1A)，
再次和家屬協(xié)商溝通后，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生啟動了腦動脈機(jī)械取栓治療，并成功將堵住基底動脈的血栓取出(見圖2)，
閉塞血管得以開通(見圖1B-C)，血栓取出后患者在手術(shù)臺上意識障礙隨即恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)入病房進(jìn)一步治療，出院時患者完全康復(fù)。
半個月后患者來門診復(fù)查，完全看不出他是一個曾經(jīng)闖了一回鬼門關(guān)的人(見圖3)。
圖3：患者門診復(fù)診與中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉尊敬副主任合影(已征得患者同意)
快速恢復(fù)腦血流是治療腦梗死的關(guān)鍵
腦梗死嚴(yán)重危害人類的健康，像王先生這樣基底動脈閉塞的患者是腦梗死患者中預(yù)后最差的，常規(guī)治療的死亡率高達(dá)80%以上！
因此罹患此病非常不幸。但王先生又是幸運(yùn)的，因為他快速地接受了靜脈溶栓和動脈機(jī)械取栓治療。
（動脈機(jī)械取栓治療，保健君也是第一次聽說，這種療法是怎么做到治栓的呢）
動脈堵塞是腦梗死的原因，如果在短時間內(nèi)開通血管，及時恢復(fù)腦血流，患者的言語不清、肢體不靈活、感覺障礙、甚至昏迷都有可能恢復(fù)正常。但如果堵塞的血管不能很快再通，即使我們使用了一般的輸液、吃藥等治療，部分患者仍留下后遺癥，比如走路跛行、言語不利等，嚴(yán)重的則長期臥床，需要他人護(hù)理，甚至死亡。所以，短時間內(nèi)恢復(fù)腦血流是治療的關(guān)鍵。
那開通閉塞血管進(jìn)而恢復(fù)腦血流的方法有哪些呢？
腦血管病救治指南中證據(jù)級別較高的治療方法包括兩種，即rtPA(一種藥物)靜脈溶栓和動脈機(jī)械取栓治療。
無論是接受rtPA靜脈溶栓治療還是動脈機(jī)械取栓治療均有時間上的要求，即我們說的時間窗(指從發(fā)病到接受治療的時間)。
rtPA靜脈溶栓的時間窗是4.5小時，采用靜脈溶栓操作相對簡單，但如果是顱內(nèi)大血管的閉塞，rtPA靜脈溶栓再通率很低，同時有相當(dāng)部分患者開通不全或再閉塞。
本文中患者王先生就是rtPA靜脈溶栓后癥狀好轉(zhuǎn)但再次血管閉塞而癥狀加重的例子。
如果此時不進(jìn)行動脈機(jī)械取栓，患者則有生命危險?？蓪τ谀X梗死患者行動脈機(jī)械取栓同樣有時間窗的限制，依據(jù)腦血管病防治指南，目前前循環(huán)(根據(jù)供應(yīng)腦組織不同部位而命名的血管分區(qū)，見圖1)界定的時間窗是6小時。指南對后循環(huán)供血區(qū)堵塞是否進(jìn)行取栓及取栓時間窗的界定目前不明確，需要根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗和相關(guān)檢查而定，同時需要征得家屬的同意。
本文王先生為后循環(huán)病變，雖然時間窗超過了6小時，但神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生結(jié)合既往的經(jīng)驗及患者的檢查和詳細(xì)的機(jī)制分析進(jìn)行評估后，為該患者實(shí)施了手術(shù)，并取得了非常滿意的效果。
從患者王先生的發(fā)病及救治過程來看，一旦發(fā)生腦梗死，如果想在短時間內(nèi)成功接受靜脈溶栓或動脈機(jī)械取栓治療進(jìn)而獲得好的病情預(yù)后結(jié)果，患者需要注意以下幾個方面：
（保健君：專家這幾點(diǎn)提示很重要很重要，患者和家屬都能做到的，一點(diǎn)都不難，就是要平時多留意，以備不測）
01出現(xiàn)癥狀別“等等看”
中風(fēng)時很多患者會有先兆，一旦發(fā)現(xiàn)家人一側(cè)面部僵硬或是口角歪斜，半邊肢體麻木無力，說話“大舌頭”，看東西模糊眩暈，就要立即撥打120急救電話。千萬不要抱著“等等看”的心理等到錯過搶救的黃金時間（即前面提到的時間窗）后追悔莫及。另外，千萬別給中風(fēng)患者隨便喂藥，有的患者出現(xiàn)癥狀后，家人一量血壓發(fā)現(xiàn)很高，一顆降壓藥下去，很可能因為腦缺血加重病情，反而更危險。本文中王先生的家屬做到了及時就診。
02心里有數(shù)才不會“送錯門”
突發(fā)中風(fēng)后，很多患者常常被送到不具備溶栓或動脈機(jī)械取栓救治能力的醫(yī)院，二次轉(zhuǎn)院也讓時間白白浪費(fèi)掉。平時就要對家附近的醫(yī)院有大概了解，哪些有可以進(jìn)行靜脈溶栓和動脈取栓，要心里有數(shù)，家中有老人或糖尿病、高血壓、高脂血癥患者的人更要讓每個人知曉。
03該簽字時別“問問看”
急性腦梗死的救治目前已經(jīng)有很成熟有效的治療方法，如靜脈溶栓、動脈機(jī)械取栓等如果能在時間窗內(nèi)實(shí)施，會降低患者嚴(yán)重殘疾及死亡的概率。靜脈溶栓或動脈取栓的風(fēng)險是有可能引起嚴(yán)重的腦出血，但發(fā)生概率均在可接受范圍，很多患者家屬在治療簽字時會被這些風(fēng)險嚇到，擔(dān)心做不了主，往往會打一通電話給親戚朋友咨詢，把最佳治療時間給耽誤了。事實(shí)上，如果在時間窗內(nèi)給符合條件的患者進(jìn)行靜脈溶栓或取栓治療，從中獲益的人數(shù)比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)生嚴(yán)重腦出血的人數(shù)。
專家簡介
劉尊敬
醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任，腦血管病專業(yè)負(fù)責(zé)人和學(xué)科帶頭人。任中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會委員和北京神經(jīng)科學(xué)會腦血管病專業(yè)委員會常務(wù)委員兼秘書等學(xué)術(shù)職務(wù)。較早地開展了急性腦梗死動脈取栓術(shù)，在急性腦梗死動脈取栓術(shù)、腦供血狹窄動脈支架置入術(shù)及動脈粥樣硬化斑塊并狹窄的內(nèi)科藥物治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，取得了好的臨床療效。獲得國家自然科學(xué)基金面上項目課題４項，其他廳局課題多項，在國內(nèi)外發(fā)表論文90余篇。獲得2017年首都十大杰出青年醫(yī)生提名獎、中日友好醫(yī)院辛育齡青年獎等。
中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病專業(yè)組簡介
中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科成立了腦血管病專業(yè)組，設(shè)有腦血管病?？崎T診、24小時神經(jīng)內(nèi)科急診，對于符合溶栓條件的超早期、早期缺血性腦卒中患者進(jìn)行急診靜脈溶栓治療和動脈機(jī)械取栓治療，積累了大量的經(jīng)驗。特別是機(jī)械取栓治療技術(shù)，因其對堵塞血管的再通率高，同時避免了靜脈溶栓時全身用藥所帶來的出血風(fēng)險增高的弊端，可作為部分存在靜脈溶栓禁忌證患者的首選治療，同時也是溶栓治療無效的有效補(bǔ)救方案，使患者臨床預(yù)后得到改善。
對于重癥腦血管病患者，在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行全面治療搶救?；颊呷朐汉髮I(yè)化卒中小組對患者進(jìn)行全面評價，給予統(tǒng)一規(guī)范、個體化的藥物治療，同時協(xié)同康復(fù)科對患者的語言、吞咽功能、肢體功能等進(jìn)行康復(fù)治療。
中日友好醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病專業(yè)組開展了數(shù)字減影腦血管造影、狹窄腦供血動脈支架植入術(shù)治療、經(jīng)顱多普勒超聲（腦血流圖）、動態(tài)栓子監(jiān)測、頸動脈超聲、高分辨磁共振血管成像等特色專科檢查手段。
上述綜合措施的實(shí)施，在提高腦血管病診治和降低腦血管病的死亡率及致殘率方面起到了重要的促進(jìn)作用。在完成臨床的同時，腦血管病專業(yè)組積極開展科研工作，獲得多項國家自然科學(xué)基金和北京市自然科學(xué)基金資助，同時參與了國家的“九五、十五”腦血管病介入治療攻關(guān)課題。
