藥品零加成政策的實施，立竿見影的效果是抹去了公立醫(yī)院在藥品購銷上的收益?？墒?，由于大宗醫(yī)療服務(wù)項目的價格長期處于偏低甚至畸低的水平，行政調(diào)價措施不可能在短期內(nèi)大幅調(diào)高大部分醫(yī)療服務(wù)項目的價格，這導(dǎo)致公立醫(yī)院的運(yùn)營必然出現(xiàn)財務(wù)困境。解困之道，并非政府增加投入，而是政府解除管制。
作者 | 顧昕
來源 | “顧昕”微信號
公立醫(yī)院的去行政化，盡管作為改革的方向，早已載入了黨的十八屆三中全會的決議。但是，黨的精神卻遲遲難以落實，其根源在于“去行政化的弔詭”，即諸多政府部門的改革執(zhí)行者并不愿意放棄手中的權(quán)力，即便是大國總理喊出“壯士斷腕”，都無濟(jì)于事。相反，一波又一波的行政管控綿延不斷，但其所管控的事項卻呈現(xiàn)失控之勢。
面對日益顯著的管控，很多專家、媒體人士、醫(yī)界高層和地方主管都把重心放在了“政府財政補(bǔ)償”上，異口同聲疾呼“落實”。說白了，就是向財政要錢。在他們看來，只要政府投入增多，一切難題都可解決?？墒?，誰都知道，能用人民幣解決的事兒都不是事兒。難道公立醫(yī)院去行政化之困是能用人民幣解決的事嗎？
公立醫(yī)院改革的根本在于政府改革，而不是政府砸錢。如果政府的執(zhí)政理念、執(zhí)政方式和施政制度不改變，財政補(bǔ)償政策落實的過程就會變成老百姓的納稅錢打水漂的過程。具體而言，公立醫(yī)院改革的內(nèi)容，可分為兩部分：一是治標(biāo)；二是治本?！爸螛?biāo)”，指向了公立醫(yī)院“藥價虛高”；“治本”，指向的是公立醫(yī)院行政化。公立醫(yī)院改革的治本之道在于去行政化。
后一個問題其實是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中種種亂象之根，但是百姓體會不到。百姓的切身體會是藥價虛高。且不說治療同一種疾病同類藥品，公立醫(yī)院大多喜歡選擇高價產(chǎn)品，因為據(jù)說是高價產(chǎn)品一般質(zhì)量較好。這一說法是否成立，恐怕很多人將信將疑，而事實上也沒有一家像樣的機(jī)構(gòu)能對藥品的性價比能給出哪怕是稍微客觀一點兒的說法。老百姓最為不滿的是，同一個廠家的同一種藥，在公立醫(yī)院買居然要比零售藥店貴很多。不少公立醫(yī)院否認(rèn)這一點。但是，如果公立醫(yī)院的藥價不貴，平價藥店哪里還會有生存的空間呢？
公立醫(yī)院藥價虛高是事實，很多人指責(zé)醫(yī)生和院長見利忘義，還有人歸咎于市場化。真是笑話。零售藥店也市場化了，那里的職工也想多賺錢，但為什么藥價不虛高呢？公立醫(yī)院藥價虛高的根源在于政府管制不當(dāng)：其一，政府對醫(yī)療服務(wù)本身實行低價管制，郎中們看病不能要養(yǎng)活自己，被迫要開藥店；其二，政府對藥價設(shè)置了天花板（即最高零售限價）之后又設(shè)置了加成管制，即公立醫(yī)院只能加成15%。
正是加成管制搞亂了藥價。既然政府規(guī)定只能加成15%，那么公立醫(yī)院在進(jìn)貨的時候當(dāng)然會選擇高價藥。假定一種藥有兩個進(jìn)貨渠道，一是100元，另一個是50元，所有腦筋沒有灌水的管理人員都會讓前者上量，后者不上量。當(dāng)然，好歹進(jìn)一些便宜藥也是必要的，一來滿足某些患者的需要，二來可以應(yīng)付上級的檢查。
高價藥上量之后，帳面上的15%加成自然會豐厚一些，但醫(yī)院并不會依照進(jìn)貨發(fā)票上的價和量，將真金白銀全額付給醫(yī)藥公司，實際上還會向后者要“返點”，返點率取決于討價還價。對這種行為，政府自然是嚴(yán)令禁止，可是多少年了都禁而不止。“返點”可以以各種其他合法的形式流向醫(yī)院和醫(yī)生?，F(xiàn)在，爭論或辯解有多少院長或醫(yī)生有腐敗行為，或者腐敗的程度多大，以及腐敗是否冤枉，是毫無意義的。問題不在于究竟誰腐敗，而在于體制不合理：價格管制體制導(dǎo)致了管制失靈，引致了醫(yī)療界廣泛的行為扭曲。
可是，改革體制對于相關(guān)政府部門來說是難而又難的事情，而強(qiáng)化管制卻是輕而易舉的的事情。于是，又祭出了“藥品零差率”政策，還認(rèn)為如此這般公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的格局終將打破。事實上，這一政策并未取得其本身冀望的效果，否則又何必使出洪荒之力，推出兩票制呢？
問題是，藥品零差率政策一定會造成公立醫(yī)院的財務(wù)虧空。2017年的年關(guān)前后，已有院長直言這一點，且在新舊媒體上引發(fā)轟動和紛亂效應(yīng)。無論細(xì)節(jié)如何，也無論院長們在媒體上表達(dá)了多少觀點，更無論媒體是否有所誤解甚至扭曲，一個基本的事實是，在藥品零差率政策的大壓下，公立醫(yī)院管理層再次將扭轉(zhuǎn)虧損局面的希望寄托在政府財政的投入之上。
乍看起來，既然政府規(guī)定藥品購銷不能加價，那么政府就應(yīng)該彌補(bǔ)藥品購銷和使用環(huán)節(jié)的成本。一切都是有成本的。毫無疑問，醫(yī)院進(jìn)行藥品購銷和使用也是有成本的，藥劑師的工資和藥房的運(yùn)營（哪怕是水電），都需要錢，因此藥品零差率政策的實施明明是需要財政補(bǔ)償?shù)摹?/p>
可是，從財政的角度來看，如果真掏出銀子去補(bǔ)償醫(yī)院藥品購銷的成本，會滋生出一系列新的問題。如果按照藥品銷售額的一個百分比進(jìn)行補(bǔ)償，無論這一百分比是多少，加成都沒有取消?。恐徊贿^是付賬者換了而已，即本來是老百姓或者醫(yī)保機(jī)構(gòu)付賬，現(xiàn)在改成了財政。如果定額補(bǔ)助，則缺乏激勵因素。如果按績效進(jìn)行補(bǔ)助，激勵機(jī)制如何設(shè)計也十分棘手?？傊顑?yōu)財政補(bǔ)助機(jī)制是不存在的。
其實，很多地方的領(lǐng)導(dǎo)和財政部門官員并非不明白這一點，也并非沒有銀子，他們只是不愿意不明不白地砸銀子。不少媒體、專家和醫(yī)院管理層劈頭蓋臉地吐槽中央政府和地方政府沒有落實財政補(bǔ)償措施，將公立醫(yī)院改革推進(jìn)不利的責(zé)任推向財政，貌似公正而已。
那究竟如何治標(biāo)呢？其實，出路就在眼前?？纯戳闶鬯幍臧?，藥價虛高的問題在哪里絕然不存在。為什么呢？很簡單，政府既沒有對零售藥店實施藥品加成管制，也沒有實施兩票制管制。藥店的藥品采購價多少錢，藥店從中賺多少錢，那是藥店自己的事情。如此一來，藥店自然要想方設(shè)法壓低藥品采購價了，流通環(huán)節(jié)過多的現(xiàn)象在市場化的藥店那里絕然不存在。至于藥店加價多少，藥品的最終零售價多少，讓市場來決定，即供需狀況決定價格。值得一提的是，公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)也是藥品市場的需方之一，對藥品價格自然會產(chǎn)生影響。簡言之，藥品價格從行政管控向市場形成的轉(zhuǎn)變，并不會讓價格飛上天。很多領(lǐng)導(dǎo)和群眾對于價格形成市場化的擔(dān)心，完全是杞人憂天。
一句話，治理藥價虛高的治標(biāo)之策，關(guān)鍵在于“取消藥品加成管制”，而不是“取消藥品加成”。兩字之差，天壤之別。
至于公立醫(yī)院的治本之道，即如何推進(jìn)政府改革，如何走向去行政化，筆者在其他文章中已經(jīng)論說了很多，以后有機(jī)會還會沒完沒了地論說，直到筆者在有生之年看到這一改革的落實。
