韓雅玲
沈陽軍區(qū)總醫(yī)院
Q:365醫(yī)學(xué)網(wǎng)
韓院士，您好，感謝您接受365的采訪。目前我國(guó)急診PCI數(shù)量相較國(guó)外仍較低，但近年來已積極推行和規(guī)范化相關(guān)策略，中國(guó)急性心梗治療取得了一定的進(jìn)展。能否請(qǐng)您簡(jiǎn)單介紹一下，中國(guó)急性心梗治療的現(xiàn)狀與展望？
A:韓雅玲院士
20世紀(jì)80年代以來，隨著冠脈造影的應(yīng)用和廣泛開展以及血管鏡技術(shù)的使用，使人們逐漸明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成是導(dǎo)致急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的原因。進(jìn)而形成了盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈、恢復(fù)有效的心肌血流再灌注的治療原則。由此，STEMI的治療進(jìn)入了以再灌注為主要治療目標(biāo)的時(shí)期。
目前，我國(guó)STEMI再灌注治療時(shí)間窗延遲主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面：（1）患者對(duì)病情判定能力或就醫(yī)意識(shí)不夠強(qiáng)；（2）院前急救系統(tǒng)和轉(zhuǎn)運(yùn)體系不夠完善；（3）醫(yī)院內(nèi)部STEMI治療的臨床路徑不夠規(guī)范；（4）社會(huì)救助機(jī)制不夠健全。但是可喜的是，隨著醫(yī)學(xué)常識(shí)的科普宣傳、政府層面宏觀政策的支持、行業(yè)學(xué)會(huì)/協(xié)會(huì)的推動(dòng)以及相關(guān)指南的制定和推廣，安全性更高的新型溶栓藥物的研發(fā)和應(yīng)用，急診PCI技術(shù)的日臻成熟，以及溶栓與急診PCI的合理結(jié)合，我國(guó)急性心梗的總體住院死亡率呈逐漸下降趨勢(shì)。
關(guān)于我國(guó)STEMI救治的未來發(fā)展方向，首先，再灌注比例及救治水平將會(huì)進(jìn)一步提升，急診PCI將會(huì)逐漸推廣到有條件的二級(jí)醫(yī)院或縣醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院盡早開展溶栓、120 系統(tǒng)協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)、大醫(yī)院開展溶栓后介入的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)。其次，STEMI防治的最終目的是降低發(fā)病率和死亡率，血管再通治療雖是心梗防治醫(yī)療鏈條上的一個(gè)重要組成部分，但做好預(yù)防和康復(fù)是減少心梗病人發(fā)病及不良后果的根本。因此，推動(dòng)全社會(huì)重視心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防觀念，并從專業(yè)和社會(huì)層面強(qiáng)化初級(jí)預(yù)防，建立“防-治-康”全鏈條，是從源頭上減輕急性心梗對(duì)人們健康損害的關(guān)鍵。第三，急診PCI圍手術(shù)期抗凝治療策略也將得到不斷的優(yōu)化，比伐蘆定的抗凝效果和安全性值得肯定，新型P2Y12受體拮抗劑與比伐蘆定聯(lián)合應(yīng)用的作用需進(jìn)一步探索。最后，干細(xì)胞移植作為一種新療法正日益受到關(guān)注，但目前干細(xì)胞治療能否誘導(dǎo)分化為心肌或心肌樣細(xì)胞，達(dá)到理想的治療效果尚無定論。急診PCI后何時(shí)、何條件下進(jìn)行何種細(xì)胞移植治療能夠獲得最大的臨床獲益有待確認(rèn)。盡管心肌干細(xì)胞治療還有很長(zhǎng)的路要走，但積極而慎重的探索終將有希望找到出路。
Q:365醫(yī)學(xué)網(wǎng)
減少ACS血栓事件的發(fā)生需要安全有效的抗凝藥物的輔助，而如何選擇PCI圍術(shù)期抗凝藥物成為重要的熱點(diǎn)研究?jī)?nèi)容，請(qǐng)您談一下目前國(guó)內(nèi)外抗凝臨床研究開展情況？對(duì)于血栓抗凝的全面管理您有哪些建議？
A:韓雅玲院士
在目前ACS圍PCI手術(shù)期的基礎(chǔ)抗栓治療中，聯(lián)合使用阿司匹林及P2Y12受體拮抗劑的抗血小板治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。在此基礎(chǔ)上，PCI圍術(shù)期選用何種抗凝藥物可以更好地減少ACS血栓事件，同時(shí)降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)、改善患者預(yù)后，成為重要的熱點(diǎn)研究?jī)?nèi)容。近年來，比伐蘆定在ACS患者PCI圍手術(shù)期的應(yīng)用成為國(guó)際上心血管學(xué)界的熱點(diǎn)問題，掀起了急診PCI抗凝方案合理選擇的大討論，從ACUITY、HORIZONS-AMI，到EUROMAX等多中心隨機(jī)對(duì)照研究，均發(fā)現(xiàn)在缺血和出血結(jié)局的主要復(fù)合終點(diǎn)上，比伐蘆定優(yōu)于或不劣于肝素。但是2014年英國(guó)利物浦心胸醫(yī)院發(fā)布的單中心HEAT-PPCI研究卻發(fā)現(xiàn)，比伐蘆定組患者出血并不減少，肝素組心梗復(fù)發(fā)和支架內(nèi)血栓發(fā)生率更低。此后，比伐蘆定成為PCI抗凝之爭(zhēng)的焦點(diǎn)。2015年中國(guó)82家研究中心合作完成的BRIGHT研究在JAMA雜志正式發(fā)表，進(jìn)而引來眾多關(guān)注。BRIGHT研究旨在為國(guó)產(chǎn)比伐蘆定在急性心肌梗死中國(guó)人群中的抗凝療效和安全性奠定證據(jù)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與肝素或肝素聯(lián)合替羅非班相比，PCI術(shù)后持續(xù)靜滴3-4 h高劑量比伐蘆定減少了出血事件，對(duì)缺血事件無影響，還克服了既往研究中支架內(nèi)血栓增加的弊端。
發(fā)表于2016年6月JACC INT的一篇薈萃分析，針對(duì)發(fā)表于HORIZONS-AMI、EUROMAX、BRIGHT、HEAT-PPCI及MATRIX 5項(xiàng)研究中16294例接受急診PCI患者的數(shù)據(jù)，比較分析了PCI圍術(shù)期應(yīng)用普通肝素以及三種不同治療方案比伐蘆定（僅PCI術(shù)中使用、PCI后持續(xù)高劑量使用或PCI后持續(xù)低劑量使用）的有效性和安全性。結(jié)果顯示，與普通肝素相比，PCI后持續(xù)高劑量應(yīng)用3h比伐蘆定可降低急性支架內(nèi)血栓增高風(fēng)險(xiǎn)，而PCI后不使用或持續(xù)低劑量應(yīng)用比伐蘆定卻可導(dǎo)致急性支架內(nèi)血栓增高。同時(shí)，比伐蘆定與普通肝素相比，主要出血風(fēng)險(xiǎn)降低47％，即使采用PCI后持續(xù)3h高劑量應(yīng)用比伐蘆定的抗凝方案，減少出血的作用依然存在。作者特別指出，BRIGHT研究者們所提出的PCI后持續(xù)應(yīng)用3h高劑量比伐蘆定的抗栓方案，完全規(guī)避了PCI術(shù)后急性支架血栓增高的風(fēng)險(xiǎn)。
ACS介入治療圍術(shù)期抗凝治療全面管理的核心應(yīng)該是在遵循指南的前提下，充分權(quán)衡患者的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。需在充分抗血小板治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，還應(yīng)考慮患者的冠狀動(dòng)脈病變情況、血栓風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)，以及選擇的治療策略、術(shù)中并發(fā)癥情況和前期用藥情況等。理想的PCI圍術(shù)期抗凝治療應(yīng)當(dāng)是：既能夠有效預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性血栓以最大程度地降低缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，又能夠有效預(yù)防PCI器械相關(guān)的接觸性血栓形成，從而保證PCI過程的順利進(jìn)行，同時(shí)還要減少出血并發(fā)癥，以保證患者安全。因此，有效的藥物、有效的劑量，加上有效的療程，三者都很重要，只有三者合一才能形成一種真正有效的治療方案，缺一不可。
Q:365醫(yī)學(xué)網(wǎng)
指南共識(shí)的出臺(tái)為廣大基層臨床醫(yī)生在臨床診治方面提供了重要參考依據(jù)，對(duì)循證醫(yī)學(xué)發(fā)展更具有歷史紀(jì)念意義。那么，2016年在您的牽頭帶領(lǐng)下，開展并達(dá)成了哪些方面的指南與共識(shí)？請(qǐng)您簡(jiǎn)單介紹一下，這些指南對(duì)臨床指導(dǎo)有哪些遠(yuǎn)期應(yīng)用價(jià)值？
A:韓雅玲院士
作為CSC候任主任委員，我受主任委員葛均波院士委托，在學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)分管安排心血管診療指南和共識(shí)的制定和修訂工作。2016年共有15項(xiàng)指南、共識(shí)或?qū)＜医ㄗh申請(qǐng)獲得了CSC常委會(huì)立項(xiàng)，內(nèi)容涉及冠心病、心肌病、心衰、高血壓等多種心血管疾病的診斷、治療及預(yù)防，相信這些指南共識(shí)的發(fā)布對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)管理、提高服務(wù)質(zhì)量和診療水平、減少醫(yī)療相關(guān)并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)、控制醫(yī)療費(fèi)用等方面具有積極作用和重要意義，也希望它們成為日常臨床實(shí)踐的遵循和質(zhì)量管理工作的重要組成部分。
2016年，我作為牽頭人，在許多同道的幫助下，完成3部指南和共識(shí)撰寫和發(fā)表。
1. 《替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》：由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)發(fā)起，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)介入學(xué)組和中華心血管病雜志編輯部，組織國(guó)內(nèi)68名專家共同編寫，發(fā)表于2016年第2期《中華心血管病雜志》。替格瑞洛是一種新型強(qiáng)效P2Y12受體拮抗劑，于2012年11月在中國(guó)獲批，但在中國(guó)心血管臨床實(shí)踐中，相當(dāng)多的醫(yī)師感覺使用經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足。《共識(shí)》的頒布希望能夠幫助我國(guó)廣大臨床工作者合理、規(guī)范地使用替格瑞洛，保證患者的最大獲益和最低風(fēng)險(xiǎn)。
2. 《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2016》：由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)介入學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)和中華心血管病雜志編輯部專家組聯(lián)合發(fā)起，組織國(guó)內(nèi)113名專家共同編寫，發(fā)表于2016年第5期《中華心血管病雜志》。該《指南》根據(jù)最新國(guó)內(nèi)外臨床研究結(jié)果，特別注重來自中國(guó)人群的大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果，參照最新歐美相關(guān)指南，比較充分地結(jié)合了我國(guó)的國(guó)情及PCI臨床實(shí)踐。內(nèi)容涵蓋了建立質(zhì)量控制體系及危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，穩(wěn)定性冠心病、非ST段抬高型ACS和STEMI患者血運(yùn)重建策略選擇，PCI術(shù)中操作、PCI主要并發(fā)癥防治措施、PCI圍術(shù)期抗栓治療、其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理（側(cè)重康復(fù)和二級(jí)預(yù)防）六大方面的內(nèi)容，為廣大臨床醫(yī)師提供一個(gè)可執(zhí)行、易應(yīng)用的診療策略。
3. 《急性冠脈綜合征抗栓治療合并出血防治多學(xué)科專家共識(shí)》是由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)及其血栓防治專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)及北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會(huì)等學(xué)術(shù)團(tuán)體，組織心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、呼吸科、泌尿科、血液科、腹部外科、血管外科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科等10余個(gè)學(xué)科知名專家共同討論制定而成，發(fā)表于2016年第10期《中華內(nèi)科雜志》。ACS的抗栓治療當(dāng)前面臨著合并出血等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)因涉及多學(xué)科且缺乏明確指南或共識(shí)，從而使臨床醫(yī)生面臨艱難抉擇的困境。此《共識(shí)》希望通過多學(xué)科聯(lián)手協(xié)作，制定針對(duì)此類患者的最佳處理策略，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，使ACS接受抗栓治療的患者減少風(fēng)險(xiǎn)、最大獲益。
Q:365醫(yī)學(xué)網(wǎng)
據(jù)悉，今年2016中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南的出臺(tái)，對(duì)近年P(guān)CI治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問題進(jìn)行了全面的梳理總結(jié)并給出了具體指導(dǎo)建議。請(qǐng)您簡(jiǎn)單介紹一下，相對(duì)于以往PCI指南，該版指南有哪些更新需要臨床醫(yī)生特殊關(guān)注？
A:韓雅玲院士
《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》是在2009和2012年中國(guó)PCI指南的基礎(chǔ)上，根據(jù)最新臨床研究成果、特別是結(jié)合近年中國(guó)人群的大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果，參考最新ACC/AHA及ESC等權(quán)威國(guó)際學(xué)術(shù)組織發(fā)布的相關(guān)指南，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情及臨床實(shí)踐，對(duì)PCI治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問題進(jìn)行了全面討論，并達(dá)成一致觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上編寫而成的。相較于以往PCI指南，該版指南有以下幾點(diǎn)重要更新需要臨床醫(yī)師關(guān)注：
1.強(qiáng)調(diào)建立中國(guó)特色質(zhì)量控制體系：
2.提出在臨床實(shí)踐中應(yīng)用最新的EuroSCORE II和SYNTAX II危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)：并提高了上版指南中對(duì)SYNTAX危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)的推薦等級(jí)（對(duì)于PCI的推薦：從IIaB提高到IB；對(duì)于CABG的推薦：從IIIB提高到IB），對(duì)血運(yùn)重建患者的預(yù)后做出預(yù)判，以此作為血運(yùn)重建決策的基礎(chǔ)。
3.血運(yùn)重建策略選擇：
①穩(wěn)定性冠心病：對(duì)強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀且存在較大范圍心肌缺血證據(jù)、預(yù)判PCI治療潛在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)、且病變特征適合PCI的患者，可以冠狀動(dòng)脈病變直徑狹窄程度作為干預(yù)的決策依據(jù)，病變直徑狹窄>90％時(shí)可直接干預(yù)；50％~90％時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù)、或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）<>
②NSTE-ACS：推薦應(yīng)用高敏肌鈣蛋白檢測(cè)作為早期診斷工具之一，并根據(jù)患者的GRACE評(píng)分判定的危險(xiǎn)程度分級(jí)來確定治療策略；根據(jù)ESC 2015年NSTE-ACS最新指南及中國(guó)臨床實(shí)踐，在國(guó)內(nèi)首次提出6種極高危患者（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克、頑固性心絞痛、危及生命的心律失?；蛐呐K停搏、機(jī)械性并發(fā)癥、急性心衰伴難治性心絞痛和ST段改變、再發(fā) ST-T動(dòng)態(tài)演變）在入院后2h內(nèi)進(jìn)行緊急冠脈造影（IC）以決定血運(yùn)重建策略。
③STEMI：強(qiáng)調(diào)減少時(shí)間延誤是實(shí)施STEMI再灌注治療的關(guān)鍵，應(yīng)盡量縮短FMC至PCI和FMC到醫(yī)院轉(zhuǎn)出的時(shí)間。根據(jù)ACC/AHA 2015年9月STEMI指南更新及中國(guó)臨床實(shí)踐，在國(guó)內(nèi)首次提出血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、合并多支病變的STEMI患者，可擇期或同期完成非梗死相關(guān)動(dòng)脈的PCI。
4. PCI術(shù)中操作及主要并發(fā)癥的防治措施：針對(duì)血管內(nèi)超聲（IVUS）、FFR、光學(xué)相干斷層成像（OCT）、支架選擇、藥物洗脫球囊、血栓抽吸裝置、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)及左心室輔助裝置等術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù)給出了具體推薦。針對(duì)急性冠狀動(dòng)脈閉塞、無復(fù)流、冠狀動(dòng)脈穿孔、支架血栓形成、支架脫載、出血、血管并發(fā)癥及對(duì)比劑導(dǎo)致的急性腎損傷等PCI術(shù)中8種主要并發(fā)癥，根據(jù)當(dāng)前中國(guó)PCI臨床實(shí)踐、最新國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及指南，建議了相應(yīng)的防治原則和具體措施。
5. PCI圍術(shù)期抗栓治療：對(duì)抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛和替羅非班）和抗凝藥物（普通肝素、依諾肝素、比伐蘆定和磺達(dá)肝葵鈉）在穩(wěn)定性冠心病、NSTE-ACS和STEMI患者PCI圍術(shù)期的應(yīng)用分別給出了詳細(xì)推薦。ACS患者強(qiáng)調(diào)優(yōu)選替格瑞洛，并提高了心肌梗死患者圍術(shù)期應(yīng)用比伐蘆定的推薦等級(jí)，提出急診PCI后延長(zhǎng)高劑量注射比伐蘆定的新方法。針對(duì)臨床治療困難的高血栓或高出血風(fēng)險(xiǎn)的特殊人群（糖尿病、慢性腎臟疾病、復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變、擬接受非心臟外科手術(shù)、CYP2C19慢代謝型及高殘余血小板反應(yīng)性者、正在口服抗凝藥物等）提出了具體的抗栓治療建議。
6. 其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理：強(qiáng)調(diào)PCI術(shù)后長(zhǎng)期堅(jiān)持控制危險(xiǎn)因素、進(jìn)行康復(fù)及藥物治療等二級(jí)預(yù)防措施對(duì)于改善其預(yù)后的重要性。分別針對(duì)康復(fù)治療、調(diào)脂治療、冠心病合并高血壓、糖尿病、心力衰竭以及ACS患者的長(zhǎng)期管理給出了具體推薦。強(qiáng)調(diào)了PCI術(shù)后隨訪的重要性，并在隨訪時(shí)間和內(nèi)容等方面給出了相應(yīng)的建議，如對(duì)某些特定患者（從事危險(xiǎn)職業(yè)、猝死復(fù)蘇、未完全血運(yùn)重建、PCI過程復(fù)雜、合并糖尿病等）建議早期復(fù)查冠脈造影或CTA（IIa，C）等。
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