I導讀：治療虛寒崩漏下血的可以追溯到《金匱》的溫經湯、膠艾湯，大家可以參看前幾天發(fā)過的劉渡舟談溫經湯的文章，治療婦科血證如需溫陽，必定顧及陰血。本文也是宗此原則，介紹了溫陽五法，把溫陽止崩展開得更細致更完整，可以好好學習一下。（導讀/依伊）溫陽止崩
縱觀女科專著，言崩遵循《內經》旨意，從火熱論治居多。如：《沈氏女科輯要箋止》闡述：“陰氣既虛，自主無權，而孤陽乘之搏擊肆擾，所以失其常規(guī)，暴崩直注。且肝氣善于疏泄，陰虛者水不涵木，肝陽不藏，疏泄太過，此崩中一證，所以是虛陽妄動也?！?/strong>《素問·六元正紀大論》又說：“因大溫而病血崩?！?/strong>把血熱妄行作為崩證的主要病機。因而明·方廣主張“治法初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以復其舊”(《丹溪心法附余》)，亦以熱為致崩之因。在長期的臨床實踐中體會到，崩漏之作，因虛寒所致者并非少數，用溫經壯陽、固攝沖任以止崩療效顯著。
青春少女，若天癸不充，腎氣不足，沖經不固，經泛無常，或逢考試，曲運神機、勞腦縈心，耗損心陽，或勞倦傷脾，脾陽不振。心腎陽虛，沖任失攝，胞中之血遂走而前。育齡期婦女有素體陽虛者，或因房勞太過，產育不節(jié)，損傷腎氣，加之人事環(huán)境，操勞謀慮，肝氣虛餒，沖任虛寒，封藏失可，失血內崩。更年期老婦機體衰退，喜怒哀樂，七情內傷，天癸將絕，腎氣已虛，命門火衰，脾陽失煦，沖任虛寒，周攝無權，故易暴崩失血。 對于平素經血泛多，或崩與漏交替更作，日久不愈，精氣難復者，因血去陰傷，氣陰兩虧，而虛能生寒，戕殘腎陽，沖任失煦，則攝納無權，易成崩證。 有些患者在陰道出血期間，貪食冰水冷飲，冰伏陽氣，或過服寒藥，損傷脾陽，致使陽虛氣弱，沖任虛寒，不能制約經血而血崩。 如果說虛寒血崩僅是崩證的一種類型，那么其他如陰虛陽搏，肝陽亢擾，沖任氣虛，瘀血阻經等類型的崩證，一但發(fā)生了大出血，它們的病理機制已不同程度地轉歸為陽虛型，或陰陽兩虛型了。如《女科經綸》引李東垣“血崩日久化寒主升舉論”說，“前雖屬熱，下焦久脫，已化為寒，久沉久降，寒濕大勝，當急救之”
就提示了這種轉歸。因為暴崩失血后，陰血驟虛，氣隨血耗、熱跟血去，陽氣陰血均現不足，而呈現一派虛寒征象。即使有熱象，亦多真寒假熱，乃浮越之虛陽，尤當甘溫培本，引火歸原。由于血為氣母，血虧陽失依附，氣血相離，不守本位，陽不統陰，更使血崩不止。 更有甚者、崩中之血，陽氣暴脫，卒仆厥逆，生機垂危，張景岳稱此為“血厥”。急當回陽救逆，命猶可保；若“用寒涼以止血者，必致敗絕陽氣，適足以速其死耳”(《景岳全書》)。 溫陽止崩，主要通過溫腎壯陽，散寒祛瘀，增強天癸、腎氣、沖任、胞宮的調節(jié)功能，使陽回氣固，陰血不致奔脫，起到塞流止血的作用。《景岳全書》載：“血脫等癥，必當用甘藥先補脾胃，以益生發(fā)之氣。蓋甘能生血，甘能養(yǎng)營，使脾胃氣強，則陽生陰長，而血自歸經矣。”
況且氣有余便是火，氣不足便是寒，補氣有助陽之功效。
常用高麗參、紅參、黨參、黃芪、白術、茯苓、懷山藥、甘草、升麻、飴糖等，溫中益氣，補氣攝血，振奮脾陽，生血補血。 陽化氣，陰成形。對于崩證陽氣大虛，命門火衰者，當求其臟而培之固之，壯陽固氣，攝納陰血。對于陽氣欲脫者，回陽救逆，引火歸原。常用藥有制附子、炮姜、肉桂、淡吳茱萸、高良姜、艾葉、鹿角膠、淫羊藿、巴戟天、補骨脂、甜蓯蓉、菟絲子、覆盆子、仙茅等。 崩中下血，必然“經脈中已動之血有不能復還故逼者”，而瘀滯沖任，“凡有所瘀，莫不壅塞氣道、阻滯氣機”。且“舊血不走，則新血斷然不生。新血日生，瘀血無處可留”(《血證論》)。同時血者喜溫而惡寒，寒則澀而不流，溫則消而去之。故選擇溫性活血化瘀止血的藥物是恰當的。常用有炒當歸、澤蘭、失笑散、血竭、焦山楂、蓮房、參三七、云南白藥、熟軍炭等。 崩中失血既多，陰血無有不虛者。陰者陽之守，陰虧則陽無所附，陰精衰竭，陽隨而亡。特別是對于陰陽兩虛者，更應溫煦沖陽，靜攝任陰，滋陰不離益陽。常用甘溫填精救陰藥物，如大熟地、制首烏、阿膠、鹿角膠、龜板、龍眼肉、枸杞子、山茱萸、大棗等，既滋陰養(yǎng)液，又不克伐陽氣。 久崩滑脫之證，應佐以溫斂之品，固澀血海。常用藥赤石脂、禹余糧、龍骨、牡蠣、海螵蛸、牛角鰓、五味子、松花炭、肉果仁炭、石榴皮等，據情酌加使用。在組合方劑時，應以溫中益氣和補火壯陽為主。因為失血傷氣，陽氣虛衰，更使沖經大開，攝納無權，血崩不止，形成惡性循環(huán)。有形之血不能速生，無形之氣所當急固，溫陽化氣則是截斷惡性循環(huán)之關鍵，同時針對癥情，篩選溫通祛瘀、甘溫救陽及溫斂固澀之品攝取力強，止崩效著。 清·傅山所創(chuàng)的固本止崩湯可謂溫陽止崩之典范。方中人參、黃芪、白術甘溫益氣，振奮脾陽，生血攝血；以味苦辛熱的黑姜補火生陽，陽回則氣固；以甘微溫的熟地純靜救陰；以甘溫之當歸行血補血。
因為單補氣則血不易生，單補血而不補火，則血又必凝滯，而不能隨氣速生(《傅青主女科》)。故藥雖6味，卻融益氣、補火、救陰、化瘀諸法于一方，共奏甘溫助陽、固本止崩之功。由于證藥貼切，歷驗不衰、故流傳至今，廣為應用。血崩本身亦有輕重緩急之分，應密切觀察癥情，根據出血的量、色、質變化，參合兼癥舌脈，不失時機地靈活運用溫陽止崩之法。陽虛型崩證患者表現為出血量多，動則大下，臥則勢減。色淡質清稀，或如黑豆汁，或夾瘀血片，面色?白，面目虛浮，臍腹冷痛。喜暖喜按，形寒肢冷，腰腿酸軟，納呆便溏，昏憒時作，舌淡胖邊有齒痕，苔薄白，脈沉細且遲。治當溫經壯陽，固攝沖任。不同的年齡階段是辨證的重要依據。青春期患者重在溫振心脾，固腎止血。育齡期患者重在溫養(yǎng)肝腎，固沖止崩。同時，對崩漏日久，氣血兩虧者，宜陰陽兩補，氣血雙療。過服寒涼者宜溫中祛寒，健脾養(yǎng)胃。風冷客乘胞中者，宜祛風散寒，溫胞攝血。若血崩不止，氣失血涵、血無氣護時，表現為血量多，動則大下，臥不減勢，古人形容如泉流不止無關閉。四肢濕冷，神識昏沉，頭仰則暈，心泛作嘔，食入則吐，脈芤或沉細小。此乃陰損及陽，陽氣欲脫。
此時可以血壓未降，但厥逆將作。處置過晚，即見陰竭陽亡之勢。厥逆危象時，出血雖已減少，但四肢厥冷，汗出淋漓，呼吸低微，脈微欲絕，再做搶救亦難期速效。故在厥逆之前陽氣欲脫階段，就當爭分奪秒，以求事半功倍。鑒于中藥劑型尚待改革，處方、配藥、煎湯、灌服至產生藥效時間長，無法適應中醫(yī)處理急癥之需要，加上患者仰首起坐即眩暈，灌服亦常泛惡吐盡，作為權宜之計，常須搶在此前即給予扶陽救逆之劑，?？捎行У乜刂撇∏?。1.《景岳全書》六味回陽飲：人參、制附子、炮姜、甘草、熟地、當歸。2.《景岳全書》右歸飲：熟地、山萸肉、枸杞、山藥、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當歸、肉桂、制附子。3.《醫(yī)部全錄》附子理中湯：制附子、人參、炮姜、白術、甘草。4.《傅青主女科》固本止崩湯：黃芪、黨參、白術、黑姜、熟地、當歸。5.《濟陰綱目》鹿茸丸：鹿茸、赤石脂、禹余糧、當歸、熟地、續(xù)斷、附子、艾葉、柏葉?！爸谓浐蜻^多，其色瘀黑，甚者崩下，呼吸少氣，臍腹冷痛，汗出如雨，尺脈微小，由沖任虛衰，為風冷客乘胞中，氣不能固”。以基本方劑為主，根據病情的輕重緩急，不同階段，加減化裁。 此外注意對溫熱性藥物的選擇，配伍、劑量都應恰到好處。血家忌剛燥，當以柔藥和之。故臨床多選用性溫柔潤之品填精養(yǎng)陽、在使用附子、肉桂、炮姜等辛熱燥烈之藥時，恐其傷陰，須佐以人參、熟地、甘草、山萸肉、鹿角膠、菟絲子、甜蓯蓉、枸杞子、山藥等，補益血氣，救陰興陽?？梢杂覛w飲為例。“若潮熱、咳嗽、脈數，乃元氣虛弱，假熱之脈，尤當用人參溫補。此等癥候，無不由脾胃先損，故脈洪大，察其有胃氣能受，補則可救。茍用寒涼止血之藥，復傷脾胃，反不能攝血歸源，是速其危也?！?《濟陰綱目》)
對陰寒過盛或寒熱夾雜之證，也可擇些味甘平或性涼的藥物，如熟軍炭、藕節(jié)、側柏炭、陳棕炭、血余炭、仙鶴草、墨旱蓮等，溫涼并用，或作為引陽入陰的引經使藥。
有些藥物炒炭后，可助溫陽止崩。如干姜、艾葉、荊芥炒炭后，可制約其辛散之弊；側柏葉、生地、丹皮、貫眾等炒炭后，可消除其寒涼之性；大黃炒炭又可緩解其泄熱峻下之猛。然而對于斂澀炭劑當慎用或少用，因炭類藥物澀血凝血，不利消除瘀滯。 當經過溫陽塞流，陽返氣復，崩勢減殺，出血停緩之時，則當謹守病機，辨證論治，以澄其源、復其舊，不可一溫到底。 患者大產1胎，人流2次，平素行經量多。2月30日經水來潮，淋漓不凈，迄今旬余，血量反增，昨始出血如注、臥不能動，動輒大下，色質清稀，廠醫(yī)予涼血止血藥加止血針未效，今晨由家屬饞扶來院。診查所見：按脈沉微小，舌淡苔白，臉色無華，面浮瞼腫，心悸氣短，腰酸倦怠，納呆便溏。證系崩漏?！叭四晁氖?，陰氣自半”。失血妄行，經久不愈，真陰日虧，陽氣不化，復用寒涼，重傷脾陽，脈證合參，脾腎陽虛，沖任不攝，擬投溫補之品急塞其流。
紅參10g，熟附炭6g，炮姜炭5g，甘草5g，清芪炭20g，炒白術10g，鹿角膠12g，炒補骨脂10g，炒赤石脂10g，肉果仁炭6g，血余炭10g。1劑。
次診由家屬續(xù)方，訴藥后崩勢已減，精神稍振，亦能進食，原方不更，復進2劑而方安。 患者初潮17歲，1971年始月經過多，當時診斷為“青春期功血”。1977年9月和12月曾大出血2次，送浙江某醫(yī)院住院治療，刮宮示“子宮內膜腺體增生過長”。本月初起經漏不止，血色黯紅，近來小腹疼痛陣作，痛則血下，成片成塊，塊下則快，昨晚驟然崩沖，一度暈厥，今來診血色素95g/L。
診查所見：形體肥胖，面色?白，四肢濕冷，眩暈耳鳴，脘腹不適，舌淡紅，邊黯瘀點，脈細滑而芤。證屬痰濕阻絡，清陽不升，瘀滯胞絡，血不歸經，血去陰傷，陰損及陽。急當扶陽攝陰，祛瘀止血，塞流澄源并舉。
別直參6g，熟附片5g，燉服。
清炙芪30g，黨參30g，炮姜炭5g，炙甘草5g，血竭5g，失笑散10g（包），參三七3g，熟軍炭6g，血余炭10g，血見愁12g
次診：出血量少，崩勢停緩，以有腹痛腰酸，原法再進，服后排出肉膜狀物，腹痛消失，淋漓減少，精神轉振，至第五天血凈。
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