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【理論闡釋】我們現(xiàn)在講174頁(yè)，也就是《素問(wèn)。熱論》。六經(jīng)熱病的那一段的【理論闡釋】。這個(gè)【理論闡釋】是從這幾個(gè)方面說(shuō)的。六經(jīng)熱病，或者說(shuō)不是兩感于寒的那一種。其主癥，這些癥狀是有兩個(gè)方面的癥狀，我講課當(dāng)中也提到了，第一是根據(jù)各經(jīng)脈循行部位，表現(xiàn)出的癥狀，比如太陽(yáng)病，“頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)”。第二類癥狀，是按經(jīng)脈循行結(jié)合臟腑功能，來(lái)討論的癥狀問(wèn)題。比如說(shuō)陽(yáng)明病，“目痛鼻干，身熱不得臥”，特別是身熱不得臥。這是陽(yáng)明主肉。所以出現(xiàn)身熱不得臥。而又陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，所以這個(gè)熱病熱勢(shì)是最高的。比太陽(yáng)病還要熱。是說(shuō)從這樣兩個(gè)方面?；蛘哒f(shuō)是從經(jīng)脈循行，或者經(jīng)脈循行和所屬臟腑功能聯(lián)系起來(lái)。這樣的話，一是我們做一下歸納，二是也便于記憶?！稛嵴摗愤@個(gè)雖然沒(méi)有要求背，但是要求你各經(jīng)的主癥應(yīng)該記住。各經(jīng)熱病的主癥應(yīng)該記住。這是第一點(diǎn)。這個(gè)方法其實(shí)在目前的中醫(yī)臨床辨證，還是經(jīng)常用的。根據(jù)疾病所在部位，看看是哪條經(jīng)的，為什么判斷是那條經(jīng)的？那是根據(jù)經(jīng)脈循行。判斷是哪一臟、哪一腑的？那是根據(jù)哪一臟腑的功能特點(diǎn)。所以這個(gè)分證、認(rèn)證的方法，在目前臨床上還是經(jīng)常應(yīng)用的。關(guān)于熱病的傳變問(wèn)題，其不兩感于寒的熱病傳變，依次是陽(yáng)經(jīng)，一陽(yáng)、二陽(yáng)、三陽(yáng)，陰經(jīng)，是三陰，二陰，一陰這個(gè)順序。傳變順序是一、二、三、三、二、一。各經(jīng)疾病的緩解時(shí)間，大約在受病后的第七天之后，第六的階段之后，因?yàn)槲覀冋f(shuō)幾天幾天，一日、二日，那是指的疾病階段而言。這是傳變這樣一個(gè)順序。治療熱病的總的精神是通，通其臟脈，要調(diào)暢、通暢臟脈，同時(shí)病在三陽(yáng)的時(shí)候，可汗而已，病在上陽(yáng)，偏于表，所以可汗而已，病在三陰，已入于里，應(yīng)當(dāng)用泄熱的方法。所以已滿三日者，可泄而已?？傊?，是以祛邪為主的治療原則。《熱論》的六經(jīng)病證，與《傷寒論》六經(jīng)病不同的問(wèn)題。有同，有不同?！秱摗妨?jīng)把外感病分成六經(jīng)病。太陽(yáng)病、少陽(yáng)病、少陰病等等，分成六經(jīng)病。是接受了《素問(wèn)》的六經(jīng)分證的觀點(diǎn)，但是其不同點(diǎn)在于《素問(wèn)。熱論》所說(shuō)的六經(jīng)病，都是熱證和實(shí)證。而《傷寒論》所說(shuō)的六經(jīng)病，三陽(yáng)病是熱證和實(shí)證，三陰病多屬虛證。這就是不同了。張仲景接受了《內(nèi)經(jīng)》的理論，《內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)，但是，他又結(jié)合他的臨床實(shí)踐，又向前發(fā)展一步。正是因?yàn)檫@樣，在治療上，那就和《內(nèi)經(jīng)》所提的，“病在三陽(yáng)，可汗而已，病在三陰，可泄而已”就不同了。《傷寒論》在表要發(fā)，到里就要泄了，而且，張仲景又創(chuàng)制了小柴胡湯，治療少陽(yáng)病，也就是后世所說(shuō)的半表半里，后世說(shuō)小柴胡湯那個(gè)和解法，和解少陽(yáng)。在《內(nèi)經(jīng)》里頭只是在表是汗，在里是泄，張仲景又創(chuàng)制小柴胡湯的和解少陽(yáng)之法。所以這個(gè)是不同的。在《傷寒論》的三陰經(jīng)的病，它就是多數(shù)是虛寒。而《熱論》的上陰病，它也是實(shí)熱。正是因?yàn)檫@樣，所以《傷寒論》三陰多半是用補(bǔ)法，所說(shuō)多用補(bǔ)法，是這樣的。這是兩者的很重要的區(qū)別，應(yīng)當(dāng)知道的。熱遺的問(wèn)題?！笆橙鈩t復(fù)，多食則遺”。《傷寒論》也有食復(fù)，當(dāng)然又補(bǔ)充有勞復(fù)，熱病之后，勞累，房事也好，體力勞動(dòng)，精神活動(dòng)，都可以導(dǎo)致熱病的復(fù)發(fā)?！秲?nèi)經(jīng)》提出來(lái)食復(fù)，《傷寒論》接受了食復(fù)的觀點(diǎn)，接受了食復(fù)的理論。同時(shí)又提出來(lái)勞復(fù)的問(wèn)題。當(dāng)然，我們?cè)凇纠碚撽U釋】最后一點(diǎn)上也提到了，《傷寒論》講了六經(jīng)病的傳變問(wèn)題，有單傳、有越經(jīng)傳、有直中、有合病、有并病等多種形式。其傳變也必《素問(wèn)》所說(shuō)的要復(fù)雜多了?！端貑?wèn)》就是一日太陽(yáng)，二日陽(yáng)明，三日少陽(yáng)，四日太陰，五日少陰，六日厥陰。就是這樣移下來(lái)了?？墒恰秱摗飞?，這種傳變就是很多的了，有越經(jīng)傳，有直中三陰的，有合病，有并病多種傳變形式。這個(gè)第四點(diǎn)可是特別重點(diǎn)提出來(lái)，《傷寒論》的六經(jīng)病，和《素問(wèn)。熱論》的六經(jīng)病的區(qū)別問(wèn)題。【臨證指要】教材根六經(jīng)病的特點(diǎn)，提出來(lái)一些具體的治療的措施?；蛘呤桥e出來(lái)一些具體的方劑。比如說(shuō)，太陽(yáng)病，太陽(yáng)病是由外邪侵犯太陽(yáng)經(jīng)脈所致。因此出現(xiàn)頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)，發(fā)熱惡寒，治法，與寒邪所傷的傷寒病是相同的?？梢杂?a target="_blank" >麻黃湯或者杏蘇散類溫散表邪，溫散在表之寒邪。陽(yáng)明病，臨床特點(diǎn)是身熱目痛，鼻干，不得臥，因?yàn)槭顷?yáng)明主肌肉嘛，所以說(shuō)可以用解肌散熱。比如說(shuō)柴葛解肌湯，如果里熱熾盛，可以用白虎湯。少陽(yáng)病，脅痛耳聾，治法用和解，可以考慮用小柴胡湯。這都是臨床很常用的法則。根據(jù)熱病的情況。太陰病，腹?jié)M咽干，邪入于里，《熱論》的太陰病已經(jīng)是邪熱入里了，所以應(yīng)該用泄熱的方法，可以用針刺泄熱法，也可以用承氣類，小承氣或者增液承氣之類，泄其里熱。少陰病，特征為口燥，舌干而渴，邪熱入里，熱邪傷陰，可以考慮用黃連阿膠湯。黃連阿膠湯又清熱又養(yǎng)陰，或者用增液承氣湯。厥陰病，其臨床表現(xiàn)以煩滿而囊縮，這里提到李梃的《醫(yī)學(xué)入門(mén)》說(shuō)，“陰戶急痛，或引少腹”我在講課當(dāng)中提到了乳頭縮。醫(yī)學(xué)家也有這樣談的。有的談的是女子之乳頭縮。當(dāng)然李梃《醫(yī)學(xué)入門(mén)》說(shuō)，“陰戶急而痛引少腹”。那個(gè)癥更符合經(jīng)脈所過(guò)，厥陰的經(jīng)脈所過(guò)。治療可以選擇用四逆散，以及金鈴子散。來(lái)清熱、理氣，當(dāng)然也止痛。這類的方劑。臨證指要的第二點(diǎn)，又談了一下熱病的飲食護(hù)理問(wèn)題。關(guān)于熱病，之所以有熱遺，本篇提到的是熱盛而強(qiáng)飼之?；蛘哒f(shuō)熱病少欲，食肉則復(fù)，多食則遺。也就是飲食不當(dāng)，飲食護(hù)理不當(dāng)，其基本道理，就是由于熱還沒(méi)有完全退去。過(guò)份的強(qiáng)飼之，吃東西吃太多，或者吃難以消化的肉類食物，使得飲食之氣與遺留的熱氣相結(jié)合，所以熱勢(shì)遺留不去，或者是熱病又復(fù)發(fā)。但是這個(gè)是要具體考慮，一般地說(shuō)是這樣，有些特殊情況也不能一概限制飲食，倒是有一句俗話，叫做“嗔不死的痢疾，餓不死的傷寒”，這是俗話，不是醫(yī)生的話。民間口頭語(yǔ)，說(shuō)餓不死的傷寒，就是傷寒病，發(fā)熱病，不能給吃得太多了。這是俗話，有一定的道理。但是把這個(gè)道理如果作為金科玉律，一成不變的，那又不對(duì)了。確實(shí)也有些虛損的病，有一些熱病，已經(jīng)正氣很衰了，說(shuō)還要嚴(yán)格限制也不對(duì)，所以這個(gè)咱們?cè)凇九R證指要】上，又提到，對(duì)身體虛弱羸瘦者又當(dāng)權(quán)變，《類經(jīng)。疾病類》張介賓說(shuō)，“凡病后脾胃氣虛，未能消化飲食。故于食肉之類皆當(dāng)從緩”。一般的說(shuō)是要從緩的，不要給他肉類食品吃，“若犯食復(fù)，為害非淺”，可是他下面又補(bǔ)充了，“其有夾虛內(nèi)餒者，又不可過(guò)于禁制，所以貴得宜也”。適合了就對(duì)了。但是現(xiàn)在看來(lái)，最重要的問(wèn)題還是不要強(qiáng)飼之，還是不要過(guò)早地吃難以消化的食物。當(dāng)然要注意，有的已經(jīng)很虛了，說(shuō)過(guò)了多少天了，還是每天兩碗稀小米粥喝，這恐怕也不大行。要根據(jù)情況看。這樣就全面了。這是這一段，就讀完了。下面一段，就是175頁(yè)，這段原文是兩感病的癥狀，及其預(yù)后。一開(kāi)頭不就講了嗎》兩感病，其兩感與寒者，必不免與死。但是癥狀如何？它危重的情況是怎么樣呀？下面這段是專門(mén)討論這樣的問(wèn)題。帝曰：其病兩感于寒者，其脈應(yīng)與其病形何如？歧伯曰：兩感于寒者，病一日，則巨陽(yáng)與少陰俱病，則頭痛、口干而煩滿；二日則陽(yáng)明與太陰俱病，則腹?jié)M身熱，不欲食，譫言；三日則少陽(yáng)與厥陰俱病，則耳聾、囊縮而厥。水漿不入，不知人，六日死。帝曰：五藏已傷，六府不通，榮衛(wèi)不行，如是之后，三日乃死，何也？歧伯曰：陽(yáng)明者，十二經(jīng)脈之長(zhǎng)也，其血?dú)馐?。故不知人三日，其氣乃盡，故死矣。“帝曰：其病兩感于寒者，其脈應(yīng)與其病形何如？”兩感于寒，它的脈象以及癥狀，病形就是病態(tài)，就是癥狀。脈象和癥狀怎么樣呢?但是下面談的沒(méi)有談脈的問(wèn)題，主要是談的癥狀。“歧伯曰：兩感于寒者”，岐伯回答說(shuō)，兩感于寒的這種病，是正氣大衰，表里兩經(jīng)同時(shí)感受邪氣，叫兩感于寒。“病一日，則巨陽(yáng)與少陰俱病”，第一個(gè)階段，還是巨陽(yáng)，太陽(yáng)，太陽(yáng)與少陰為表里，所以表里兩經(jīng)同時(shí)有病。所以第一階段是“巨陽(yáng)與少陰俱病”，巨陽(yáng)與少陰俱病的癥狀，和前面那段六經(jīng)的癥狀的歸類方法，或者說(shuō)出現(xiàn)的癥狀的道理是一致的。“則頭痛、口干而煩滿”，因此也有頭痛，那不就是太陽(yáng)病的癥狀嗎？頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)；口干而煩滿，口干煩滿是少陰病的癥狀。在前面那段已經(jīng)談過(guò)了。所以癥狀出現(xiàn)的機(jī)理是一樣的。巨陽(yáng)與少陰俱病，那么就頭項(xiàng)痛，頭痛口干而煩滿?；蛘哒f(shuō)是煩悶。“二日則陽(yáng)明與太陰俱病”，二日，第二個(gè)階段，是陽(yáng)明病，陽(yáng)明和太陰相表里，在正氣大衰的時(shí)候，就是陽(yáng)明與太陰表里兩經(jīng)同時(shí)受邪，“則腹?jié)M身熱，不欲食，譫言”，因此出現(xiàn)腹?jié)M身熱，不欲食，譫言。前面倒是沒(méi)有談譫言，其實(shí)陽(yáng)明病經(jīng)?？梢猿霈F(xiàn)譫言，也就是所說(shuō)的譫言，神志昏迷的表現(xiàn)。是由于高熱導(dǎo)致了神志昏迷，擾亂了神志，熱擾心神。因此出現(xiàn)胡言亂語(yǔ)，語(yǔ)無(wú)倫次，叫譫言。“三日則少陽(yáng)與厥陰俱病，則耳聾、囊縮而厥”，第三個(gè)階段，是“少陽(yáng)與厥陰俱病”，就出現(xiàn)“耳聾囊縮而厥”，耳聾那不是少陽(yáng)病常見(jiàn)的癥狀嗎？囊縮水厥陰病，厥陰經(jīng)脈繞陰器，厥陰是陰盡而陽(yáng)生，厥陰有病，陰陽(yáng)不相交的情況最多見(jiàn)。所以出現(xiàn)手腳發(fā)涼，手足涼，這是三日，“少陽(yáng)與厥陰俱病”。“水漿不入”，到了第三個(gè)階段之后，還有“水漿不入”，不能吃飯了。“不知人”，神志昏迷了。“六日死”，到第六天就病情危重了?；蛘哒f(shuō)，就可以死亡，大約都在這個(gè)階段。也就是說(shuō)，一日是太陽(yáng)與少陰，二日是陽(yáng)明與太陰，三日是少陽(yáng)與厥陰。這是三日。三日之后，再有水漿不入，不知人，病很?chē)?yán)重了。其實(shí)還有不能夠進(jìn)飲食。水漿不入，當(dāng)然就不能夠進(jìn)飲食。又不知人，神志昏迷，這樣的情況，到第六天死亡?；蛘哒f(shuō)就很危險(xiǎn)了。下面就問(wèn)了，“帝曰：五藏已傷，六府不通，榮衛(wèi)不行”，六經(jīng)都有病了，當(dāng)然五臟已傷了，六腑也不通暢，營(yíng)衛(wèi)當(dāng)然不能這次運(yùn)行，六經(jīng)全病了。“如是之后，三日乃死，何也？”這樣的話，為什么還要過(guò)三天才死啊？而不是營(yíng)衛(wèi)不行，六腑不通，五臟傷了之后，當(dāng)時(shí)就死呢？他是問(wèn)這個(gè)問(wèn)題。“歧伯曰：陽(yáng)明者，十二經(jīng)脈之長(zhǎng)也”，陽(yáng)明十二經(jīng)脈之長(zhǎng)，是說(shuō)的后天之本，是說(shuō)的氣血化生之源，從這個(gè)角度講的。是十二經(jīng)脈之長(zhǎng)，也就是臟腑的大源。“其血?dú)馐ⅰ?，?yáng)明經(jīng)適多氣多血，“故不知人三日”，所以“不知人三日”，其實(shí)就是說(shuō)，水漿不入，不知人三日。“其氣乃盡，故死矣”，陽(yáng)明經(jīng)的氣血都消耗盡了，故死矣。也就是說(shuō)四五六三天，那都是消耗陽(yáng)明經(jīng)原有的氣血，后天已經(jīng)沒(méi)法再補(bǔ)充了。把陽(yáng)明經(jīng)所藏的氣血消耗盡了，需要三天。所以三天就死亡了。這就是說(shuō)，其死，皆在六七日之間。六經(jīng)病上面那段講的不是兩感于寒的，死也在六七日之間。；兩感于寒病，危重，其死也在六七日之間。不兩感于寒的，它也有可以死亡的。那也在這個(gè)之間。所以開(kāi)頭本篇就提到了，其死皆在六七日之間。其愈皆在十日以上者。愈，痊愈，就要十日以上。那就是回答了這樣一個(gè)問(wèn)題。這一段串講就是這樣。【臨證指要】保胃氣是治療熱病的根本保胃氣是治療熱病的根本，教材提出本段兩感于寒是外感熱病中，最為嚴(yán)重的一類病證。表里兩經(jīng)同病，說(shuō)明邪盛正衰。三日，六經(jīng)俱病，臟腑皆傷。說(shuō)明起病急，發(fā)展快。六日死，提示病情重，預(yù)后差。這是對(duì)全文“兩感于寒而病者，必不免于死”的具體的解釋。其死，最終是由于胃氣的衰敗，陽(yáng)明者，十二經(jīng)脈之長(zhǎng)，血?dú)馐?。不知人三日，其氣乃盡，所以說(shuō)是其死是由于胃氣的衰敗。因此在治療外感熱病的時(shí)候，特別要注意保胃氣，存津液。這個(gè)問(wèn)題在張仲景的《傷寒論》，我們下一頁(yè)，就176頁(yè)上面提到的，縱觀張仲景《傷寒論》立法處方，無(wú)不把保胃氣，存津液，作為治病的根本原則。即使是發(fā)汗，也必滋化源，所以服桂枝湯有啜熱稀粥之說(shuō)。桂枝湯本身就有芍藥、甘草，本身就能夠保胃氣，用清下法也不傷胃氣。所以調(diào)胃承氣湯中用甘草，白虎湯中用粳米等等。總之，《傷寒論》的方子，都是考慮到保胃氣，存津液的問(wèn)題。即使有急下，急下的本意，比如少陰三急下癥，那就是大承氣湯就下去了。它的本意也是趕快把邪氣去掉，來(lái)保存津液。所以中醫(yī)治病要千萬(wàn)注意到，保護(hù)人體的正氣，保護(hù)人體正氣的最重要的一個(gè)方面，那就是保胃氣。因?yàn)橹挥形笟獗４嫦聛?lái)，人才有一個(gè)維系自己生命的根本條件。特別是在古代，人要不能進(jìn)飲食了，就沒(méi)有其他的措施了。當(dāng)然現(xiàn)在醫(yī)學(xué)發(fā)展了，還可以輸輸液，還可以輸輸氧，還可以輸一些東西進(jìn)去。但是那也不是一個(gè)根本的辦法。靠能夠辦法來(lái)維持生命，也實(shí)在是太殘酷了。當(dāng)然，還是進(jìn)步了。畢竟維持住人的生命了。維持生命之后，還可以再積極的想其他的措施。即使是在現(xiàn)在，保胃氣，存津液，仍然是我們治病的重要的原則之一。看本篇的最后一段，176頁(yè)。那個(gè)一行多字的原文。這一段，是根據(jù)夏至劃分溫病與暑病。也就是根據(jù)這個(gè)節(jié)氣劃分溫病、暑病。凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑。暑當(dāng)與汗皆出，勿止。“凡病傷寒而成溫者”，就是根據(jù)日子，熱病是在夏至以前發(fā)，還是在夏至以后發(fā)，來(lái)判斷是溫病，還是暑病。所以教材有注釋，凡病傷寒而成溫者，這個(gè)“溫”是指的溫?zé)岵《浴?div 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