早于150年前Armand Trousseau就首次報(bào)道了血栓性靜脈炎作為內(nèi)臟惡性腫瘤的一個(gè)表象，癌癥對(duì)血液凝固的影響對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的巨大挑戰(zhàn)。
作者：劉東伯，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤中心
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凝血級(jí)聯(lián)系統(tǒng)的紊亂可以表現(xiàn)為血栓、出血和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），這些表現(xiàn)在癌癥患者中如影隨形，對(duì)腫瘤的治療、預(yù)后和患者的生活質(zhì)量有很大影響。
靜脈血栓包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。
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癌癥患者發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)是非癌癥患者的6倍。
癌癥患者占所有新診斷靜脈血栓患者總數(shù)的20%多。
癌癥患者第一位死因是癌癥本身，第二位就是血栓。
大約25%的癌癥患者會(huì)因?yàn)槌鲅蜢o脈血栓復(fù)發(fā)需要再次入院。
腫瘤的負(fù)荷越大，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)越高。而血栓可以作為腫瘤侵襲性和不良預(yù)后的指標(biāo)，具有血栓的癌癥患者的死亡率是沒(méi)有血栓患者死亡率的2.2倍。
腫瘤患者血栓的高危因素
患者層面：年齡；貧血；腎臟和肺部疾病。
腫瘤層面：原發(fā)部位；病理亞型；腫瘤的自然病程。
血栓在不同腫瘤發(fā)生率如下：原發(fā)腦部腫瘤（47%），胰腺癌（19.2%），胃癌（15.8%），肺癌（13.9%）。血液系統(tǒng)腫瘤，特別是淋巴瘤也風(fēng)險(xiǎn)比較高。
自然病程：在確診后的前三個(gè)月形成血栓風(fēng)險(xiǎn)最大。
治療層面：留置導(dǎo)管；全身化療；對(duì)癥支持治療（EPO的應(yīng)用；血小板輸注）。
化療會(huì)增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)2-6倍；中央置管的應(yīng)用也增加了血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；沙利度胺和來(lái)那度胺與地塞米松合用的時(shí)候；抗血管藥物的應(yīng)用；EPO的應(yīng)用；血小板輸注。
說(shuō)了這么多，不可能面面俱到，有一個(gè)科學(xué)、簡(jiǎn)單的量表評(píng)估癌癥患者血栓風(fēng)險(xiǎn)才是王道。
一表在手，評(píng)估不愁。
ASCO指南和NCCN指南以及ESMO指南發(fā)布了血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表來(lái)找到那些最高危的血栓風(fēng)險(xiǎn)患者。
風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（Khorana評(píng)分）來(lái)自于一項(xiàng)2701位患者的研究得來(lái)，隨后在1365例患者的另一項(xiàng)研究中得到驗(yàn)證可行。隨后此評(píng)分量表得到廣泛應(yīng)用。
上述量表可以用于患者教育，篩查和預(yù)防。低危0分 中危1-2分 高危≧3分。
住院腫瘤患者預(yù)防 目前指南建議如下：
1、對(duì)于住院的癌癥患者、內(nèi)科急癥患者或活動(dòng)能力下降的患者，在沒(méi)有禁忌癥的情況下建議采用藥物預(yù)防血栓形成。
2、在不存在額外風(fēng)險(xiǎn)因素的情況下，住院腫瘤患者可能需要考慮靜脈血栓預(yù)防。
3、目前來(lái)說(shuō)還沒(méi)有充分的證據(jù)支持對(duì)接受微創(chuàng)或短期化療輸注或接受干細(xì)胞移植的患者進(jìn)行藥物預(yù)防血栓形成
接受手術(shù)腫瘤患者的血栓預(yù)防 目前指南推薦如下：
除非有禁忌癥存在，所有接受大手術(shù)的腫瘤患者均應(yīng)考慮采用肝素或低分子肝素進(jìn)行血栓預(yù)防。
采用藥物預(yù)防的時(shí)間一般為7-10天。而對(duì)于腹部或盆腔腫瘤大手術(shù)的患者，如果患者具有高危因素，比如活動(dòng)受限，肥胖，既往靜脈血栓病史或其他危險(xiǎn)因素，血栓藥物預(yù)防時(shí)間考慮用到4周。
腫瘤合并血栓的用藥選擇和用藥時(shí)間
腫瘤患者合并血栓的首選藥物為低分子肝素。理想的抗凝時(shí)間存在爭(zhēng)議，目前共識(shí)認(rèn)為至少抗凝持續(xù)6個(gè)月。
6個(gè)月后是否需要繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素，需要評(píng)估如下危險(xiǎn)因素：轉(zhuǎn)移或疾病進(jìn)展，持續(xù)接受全身化療。具有這些風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，可以在6個(gè)月之后繼續(xù)采用抗凝處理。
臨床上處理腫瘤合并血栓的難題
1、血小板減少腫瘤患者合并血栓。
血小板計(jì)數(shù)≧50×109/L的腫瘤合并血栓患者，需要接受足量的抗凝治療，而不需要采用血小板輸注。
血小板<>×109/L的腫瘤合并血栓患者，需要給予血小板輸注后恢復(fù)到≧50×109/L再使用足量的抗凝治療。
如果不能進(jìn)行血小板輸注，可考慮置入可回收的下腔靜脈濾器，血小板恢復(fù)后再考了抗凝。
2、復(fù)發(fā)血栓的處理
對(duì)于初始使用華法林抗凝的患者，如出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)，建議換用低分子肝素治療。
對(duì)于初始使用低分子肝素抗凝的患者，如出現(xiàn)血栓復(fù)發(fā)，建議增加劑量25%。
3、中心靜脈置管的處理
目前隨機(jī)對(duì)照研究沒(méi)有顯示出中心靜脈置管患者藥物血栓預(yù)防的益處，所以目前抗凝處理并不常規(guī)推薦。
4、直接口服抗凝藥
直接口服的抗凝藥包括IIa因子抑制劑和Xa因子抑制劑，這些藥物目前還在研究當(dāng)中。雖然口服方便，但目前發(fā)表的共識(shí)并不推薦在腫瘤患者中應(yīng)用。
5、下腔靜脈濾器使用
指南建議對(duì)于有絕對(duì)抗凝禁忌癥或者盡管經(jīng)過(guò)足量的低分子肝素治療仍有血栓進(jìn)展的患者才可以考慮下腔靜脈濾器植入。
外文共識(shí)和指南僅供參考，建議結(jié)合中國(guó)版指南對(duì)比閱讀
圈圈也來(lái)說(shuō)兩句：光是血栓一個(gè)詞，你可能根本想象不到有多嚴(yán)重！當(dāng)然，要命的不是血栓，而是血栓栓塞。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，血栓就是各種原因造成血液高凝、血液流動(dòng)緩慢、血管壁破了一小塊，然后就在那個(gè)地方結(jié)成了一個(gè)團(tuán)塊。變成了一個(gè)栓子。
出現(xiàn)以下癥狀懷疑有血栓：
可能是下肢深靜脈血栓的癥狀：?jiǎn)蝹?cè)肢體或者鎖骨上區(qū)腫脹、下肢局部觸痛或紅斑、肢體疼痛、持續(xù)性小腿抽筋。
如果這個(gè)栓子一直在那個(gè)地方也沒(méi)什么大問(wèn)題，壞就壞在它會(huì)脫落。
如果栓子脫落了，隨著血液循環(huán)到達(dá)肺血管里，肺部的氣體交換就會(huì)受到影響，嚴(yán)重的話肺部組織就很可能會(huì)缺血、壞死，造成機(jī)體缺氧。
肺栓塞的可能癥狀：
如果下肢的血栓掉落，隨著血液循環(huán)到達(dá)肺部，出現(xiàn)肺栓塞，那么就有可能出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、心跳加快、胸痛、咳血、低血壓、輕度頭痛、煩躁不安等。
因此，腫瘤患者如果出現(xiàn)以上癥狀需要警惕血栓和肺栓塞，如果高度懷疑血栓或者，可以做下肢B超、血常規(guī)、D-二聚體、血清肌酐、心電圖、胸片、肺動(dòng)脈造影等檢查明確病情。
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