四川大學(xué)華西醫(yī)院張新軍教授
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老年高血壓病理生理特點有哪些?
張新軍教授:
老年高血壓有一些比較明顯的臨床特點，如收縮壓增高、脈壓增大;血壓波動性大，短時變異增大和晝夜節(jié)律異常、晨峰明顯等。這些臨床特點與老年高血壓病理生理特點相關(guān)，主要有以下幾個方面:①外周大動脈血管的彈性減退、阻力型動脈硬化導(dǎo)致總外周阻力增高，收縮期動脈血管壁壓力升高;②出現(xiàn)全身或局部的神經(jīng)內(nèi)分泌活性和調(diào)節(jié)異常，尤其是局部(如腎臟、心肌和血管壁組織)的腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的激活;③腎臟對容量和鈉鹽平衡的調(diào)節(jié)能力減弱，引起全身性鈉負(fù)荷增加和鹽敏感特征;④老年人血壓穩(wěn)定性的自身調(diào)節(jié)能力減退。其中最為重要的是第一點，即大動脈彈性減退及動脈硬化導(dǎo)致外周阻力升高;其次，腎臟容量和鈉鹽平衡調(diào)節(jié)能力減退引起的高鈉負(fù)荷和鹽敏感也是重要的老年人病理生理特點。
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根據(jù)老年高血壓患者的特點，應(yīng)該采取什么樣的優(yōu)化聯(lián)合方案?
張新軍教授:
就降壓治療而言，大部分老年高血壓患者需要聯(lián)合治療。研究數(shù)據(jù)也表明，接近80%的老年高血壓患者需要使用2種或2種以上的降壓藥聯(lián)合治療才能降壓達標(biāo)。聯(lián)合治療方案的選擇主要基于以下幾點:①作用機制契合老年高血壓病理生理特點的降壓治療方案，需要選擇能改善血管結(jié)構(gòu)與功能，保護內(nèi)皮功能和提高血管順應(yīng)性、有效降低外周阻力的藥物;②著眼于抑制全身或局部組織神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活，尤其是局部RAS激活，保護靶器官;③著眼于改善腎臟對容量和鈉鹽平衡的調(diào)節(jié)作用，即選擇針對改善鈉負(fù)荷增高和鹽敏感機制的藥物，能夠帶來良好的降壓效果;④著眼于改善老年高血壓的穩(wěn)定性，盡量建議選擇長效藥物，有利于平穩(wěn)、持久、和緩控制血壓，降低血壓變異恢復(fù)正常節(jié)律，改善血壓穩(wěn)定性;⑤簡化治療方案，有利于提高患者長期依從性。藥物耐受性好、依從性高，有利于患者長期堅持治療，也有利于更好地控制血壓、保護靶器官并降低心血管事件風(fēng)險。
綜合以上5方面，具體藥物方案的落實還需要遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和現(xiàn)有臨床指南。本人認(rèn)為，RAS抑制劑(ACEI/ARB)與噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑的聯(lián)合方案在老年高血壓臨床治療中擁有豐富的實踐經(jīng)驗和研究證據(jù)，也是使用最廣泛的優(yōu)化聯(lián)合方案，對老年患者的降壓治療而言相對更為有效和安全。
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ARB+利尿劑組合對老年高血壓患者血壓達標(biāo)有哪些益處?從作用機制方面二者怎樣起協(xié)同作用?
張新軍教授:
ARB與利尿劑的聯(lián)合是國內(nèi)外高血壓指南推薦的優(yōu)化聯(lián)合方案之一。之所以被稱為優(yōu)化方案，是由聯(lián)合的兩種藥物決定的。
一方面，ARB通過阻斷血管緊張素Ⅱ與AT1受體的結(jié)合，阻斷AT1受體介導(dǎo)的系列病理生理環(huán)節(jié)，擴張外周血管，改善內(nèi)皮功能，抗動脈粥樣硬化，降低醛固酮活性，抑制鈉負(fù)荷的增高和水鈉儲溜。此外，ARB也可以間接提高通過AT2受體介導(dǎo)的外周血管舒張等有利作用。從機制上，是非常適合老年患者的降壓藥物。也有很多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，ARB能夠改善高血壓患者血管重構(gòu)，保護血管、心臟、腎臟靶器官，減少冠心病和卒中等血管并發(fā)癥，降低患者的心腦血管事件風(fēng)險。
另一方面，噻嗪類利尿劑主要是通過抑制腎小管對鈉的重吸收，從而增加鈉在腎臟的排除來降低全身鈉負(fù)荷水平，繼而降低外周血管阻力;也使外周動脈血管平滑肌鈉負(fù)荷下降，減少鈉鈣交換，從而降低血管平滑肌的鈣負(fù)荷，提高動脈血管的順應(yīng)性，有效降低外周血管阻力。由于外周血管阻力增高是老年高血壓最重要的病理生理特點，因此噻嗪類利尿劑對老年高血壓患者有良好的降壓作用。
因此，ARB和噻嗪類利尿劑的降壓機制符合老年高血壓病理生理特點，在控制血壓、提高降壓有效性，保護靶器官、降低心血管事件風(fēng)險等方面有良好作用。ARB通過擴張外周血管、抑制RAS效應(yīng)產(chǎn)生降壓作用，利尿劑通過降低鈉負(fù)荷進一步改善外周血管順應(yīng)性，二者可以相互協(xié)同作用。從臨床來看，利尿劑可以明顯增強ARB的降壓作用。另外，二者聯(lián)合還可以相互抵消一些不良反應(yīng)，如部分患者使用利尿劑后可能出現(xiàn)RAS激活，聯(lián)合ARB可以抑制RAS活性;利尿劑長期使用會促進鉀排出，導(dǎo)致血鉀下降，血鉀下降與利尿劑代謝不良反應(yīng)密切相關(guān)。而ARB可以輕微升高血鉀，從而抵消利尿劑血鉀降低的作用，減少不良反應(yīng)。二者通過機制互補，既增強療效，又減少不良反應(yīng)，提高了治療的有效性、安全性和患者的耐受性，對老年高血壓患者是一種優(yōu)化組合。
專家簡介
張新軍教授:
四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心副主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。專業(yè)方向高血壓的臨床防治和研究工作。近年開展了老年高血壓人群靶器官損害干預(yù)的基礎(chǔ)和臨床研究。作為負(fù)責(zé)人承擔(dān)國家和省部級科研項目近20項，作為區(qū)域負(fù)責(zé)人承擔(dān)多項多中心臨床研究課題，發(fā)表研究論文50余篇;主編、參編高血壓和老年心血管疾病專著或教材10余本。獲省級科學(xué)技術(shù)獎勵1項?，F(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專委會老年高血壓工作委員會副主委、中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會常委、中國高血壓聯(lián)盟理事、四川省高血壓專委會候任主委等職。
