寬QRS 波心動(dòng)過速是指QRS 寬度＞ 120 ms，頻率＞ 100 bpm 的心動(dòng)過速。寬QRS 波心動(dòng)過速是臨床醫(yī)師經(jīng)常面臨的一個(gè)難題，對(duì)其進(jìn)行快速的鑒別診斷，有助于選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮４蠖鄶?shù)寬QRS 波心動(dòng)過速通過結(jié)合病史和體表心電圖等無創(chuàng)傷性檢查就可以明確診斷。
1 寬QRS 波心動(dòng)過速的常見類型
1.1 室性心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速是導(dǎo)致寬QRS 波心動(dòng)過速最常見的原因，約占70% ～ 80%。大部分室性心動(dòng)過速發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患者，多數(shù)患者在發(fā)作時(shí)病情加重或感到虛弱，甚至出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂，如不及時(shí)治療會(huì)有生命危險(xiǎn)。
1.2 室上性心動(dòng)過速伴差異傳導(dǎo) 該類型約占寬QRS 波心動(dòng)過速的15% ～ 20%。室上速伴差傳可以發(fā)生在任何時(shí)候，包括平時(shí)心電圖即有束支阻滯圖形（永久性）或僅在寬QRS 波心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)因一側(cè)束支不應(yīng)而出現(xiàn)暫時(shí)束支阻滯。其原因可能單純歸因于頻率快速（頻率相關(guān)性）或基礎(chǔ)頻率突然增加（功能性）。
1.3 室上性心動(dòng)過速經(jīng)房室旁道前傳 該類型約占寬QRS 波心動(dòng)過速的1% ～ 5%。在多數(shù)患者未發(fā)作心動(dòng)過速的普通心電圖上可見到預(yù)激波。心動(dòng)過速是經(jīng)旁道前傳，經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鞫鸬膶扱RS 波心動(dòng)過速。
1.4 心室起搏 盡管心室起搏患者可以出現(xiàn)心室率＞ 100 bpm 的寬QRS 波心動(dòng)過速，但起搏信號(hào)通常易于識(shí)別（尖峰），因此可以明確判斷。然而，有些患者起搏器信號(hào)非常小，不易識(shí)別。
2 心電圖特點(diǎn)
2.1 房室分離 室性心動(dòng)過速時(shí)，心房激動(dòng)不是連續(xù)節(jié)律所必需的。因此，我們可在室性心動(dòng)過速時(shí)見到非1 ：1 的房室關(guān)系，包括完全分離（通常心房為竇性節(jié)律）、2 ：1 逆向房室傳導(dǎo)和
逆向文氏阻滯。室房分離線索對(duì)診斷室性心動(dòng)過速的特異性達(dá)到100%，是一個(gè)很好的診斷室速指標(biāo)，但遺憾的是，其發(fā)生率太低，心電圖發(fā)現(xiàn)率只有50%。描記12 導(dǎo)聯(lián)心電圖，記錄長導(dǎo)聯(lián)心電圖（最有價(jià)值的心電圖導(dǎo)聯(lián)是Ⅱ和Ⅴ1 導(dǎo)聯(lián)）有助于發(fā)現(xiàn)房室分離。另外ST-T 形態(tài)不規(guī)則也是提示房室分離間接征象（圖1）。
2.2 心室融合波和奪獲波 QRS 融合波形是兩個(gè)不同來源的激動(dòng)產(chǎn)生的混合QRS 波。室性心動(dòng)過速時(shí)，若竇性激動(dòng)正好遇到部分房室結(jié)和希浦系統(tǒng)從前一個(gè)室性激動(dòng)的不應(yīng)期中恢復(fù)，即可通過這一部分希氏束激活一些心室肌，此時(shí)與下一個(gè)室性激動(dòng)同時(shí)激活心室肌，從而導(dǎo)致竇性波和室性波的融合波。少數(shù)情況下，也可發(fā)生室上性激動(dòng)通過希浦系統(tǒng)激活全部心室肌，完全奪獲QRS 波。心室融合波和奪獲波診斷室性心動(dòng)過速的特異性近乎100%。室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)時(shí)，極少數(shù)情況下也可產(chǎn)生融合波，但極為罕見（5‰）。融合波和奪獲波這種現(xiàn)象依賴于：①室性心動(dòng)過速時(shí)非1 ：1 房室關(guān)系；②室性心動(dòng)過速頻率相對(duì)較慢。如果這些條件缺乏，房室結(jié)將永遠(yuǎn)處于不應(yīng)狀態(tài)，心房激動(dòng)不能通過房室傳導(dǎo)系統(tǒng)。
2.3 QRS 波時(shí)限 大部分室上性心動(dòng)過速伴右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）形態(tài)時(shí)，其QRS 波間期≤ 140 ms，伴左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）形態(tài)時(shí)可達(dá)160 ms。若寬QRS 波心動(dòng)過速呈LBBB 且QRS 波時(shí)限＞ 160 ms，或呈RBBB 且QRS 波時(shí)限＞ 140 ms，則更有可能為室性心動(dòng)過速。但需注意特發(fā)性室性心動(dòng)過速，因其QRS 波時(shí)限常在120 ～ 140 ms。
2.4 QRS 電軸 大部分室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)，其QRS 波電軸可在0°～ 90°正常范圍，也可在0°～ -90°或 90°～ 180°之內(nèi)），但電軸不會(huì)落在無人區(qū)（-90°～ 180°，西北象限）。一旦電軸落到無人區(qū)，則應(yīng)診斷為室性心動(dòng)過速，其特異性為100%。LBBB 伴電軸右偏十分少見（約3%），若LBBB 形態(tài)伴電軸明顯右偏，則亦考慮為室性心動(dòng)過速。
2.5 QRS 波一致性 QRS 波一致性是指胸前導(dǎo)聯(lián)所有QRS 波主波全部正向或負(fù)向。Ⅴ 1 ～Ⅴ6 導(dǎo)聯(lián)QRS 主波均正向或負(fù)向，主要見于室性心動(dòng)過速，特異性90%，但敏感性僅為20%。胸導(dǎo)聯(lián)均為負(fù)向波，診斷室性心動(dòng)過速的特異性幾乎100%，胸導(dǎo)聯(lián)均為正向波除室性心動(dòng)過速外，室上性心動(dòng)過速伴經(jīng)左側(cè)旁道前傳時(shí)也會(huì)出現(xiàn)正向一致性。胸導(dǎo)聯(lián)QRS 波不規(guī)則移行也基本診斷為室性心動(dòng)過速。
2.6 Ⅴ1 和Ⅴ6 導(dǎo)聯(lián)QRS 波形態(tài) Ⅴ1 和Ⅴ 6 導(dǎo)聯(lián)QRS 波形態(tài)有助于鑒別診斷室性心動(dòng)過速和室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)。
2.6.1 右束支阻滯型 正常情況下，右心室和左心室?guī)缀跬匠龢O，導(dǎo)致窄QRS波。心室初始激動(dòng)并不依賴右束支，右束支阻滯型差傳僅影響QRS波后半部分，不影響QRS波初始部分。在右束支阻滯型差異傳導(dǎo)時(shí)，Ⅴ1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的終末小R波和Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小的終末S波。故Ⅴ1導(dǎo)聯(lián)QRS多表現(xiàn)為rR'、rsR'、rSr'、rSR'，若與此不同則提示室性心動(dòng)過速，如Ⅴ1導(dǎo)聯(lián)QRS呈左側(cè)突耳狀、qR或Rs、單峰R波。同樣，若Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)為R/S＜1或rS型，則可能為室性心動(dòng)過速；若Ⅴ6出現(xiàn)Q波（Qrs，QS，QR），則肯定為室性心動(dòng)過速。
2.6.2 左束支阻滯型 左束支阻滯型差異性傳導(dǎo)中，初始部分QRS波呈快速激動(dòng)，R波間期≤30 ms，QRS波初始部至S波底端間期≤70 ms。相反，若Ⅴ1導(dǎo)聯(lián)r 波時(shí)間＞30 ms，S波降支頓挫或rS 時(shí)間＞70 ms，則該寬QRS波心動(dòng)過速基本為室性心動(dòng)過速（圖2）。若Ⅴ6出現(xiàn)q、Q波（Qrs，QS，QR）則強(qiáng)烈提示室性心動(dòng)過速。此外，QRS波出現(xiàn)切跡或頓挫提示心肌疾病，出現(xiàn)這種情況室性心動(dòng)過速的可能性較大。
2.7 胸前導(dǎo)聯(lián)無RS 型綜合波 無論右束支阻滯型差異性傳導(dǎo)或左束支阻滯型差異性傳導(dǎo)，至少有一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS 波會(huì)呈現(xiàn)“RS”型，且R 波起始至S 波底部間期≤ 100 ms ；寬QRS波心動(dòng)過速中若胸前導(dǎo)聯(lián)無RS 型或RS 間期＞ 100 ms，則更傾向于室性心動(dòng)過速。
2.8 其他
2.8.1 寬QRS波心動(dòng)過速Q(mào)RS波形和基線心電圖一致 如果患者基線心電圖QRS波形與寬QRS波心動(dòng)過速時(shí)形態(tài)一致，則極有可能為室上性心動(dòng)過速。只有在束支折返型室性心動(dòng)過速等罕見情況下，室性心動(dòng)過速與基線心電圖才相似。
2.8.2 寬QRS波心動(dòng)過速心電圖和基線心電圖呈對(duì)側(cè)束支阻滯模式 如果患者竇性心律時(shí)為RBBB，心動(dòng)過速時(shí)為LBBB，心動(dòng)過速很有可能不是室上性心動(dòng)過速伴左束支阻滯差異性傳導(dǎo)。
2.8.3 寬QRS波心動(dòng)過速的QRS波較基線波窄 若基礎(chǔ)心電圖有非常寬的束支阻滯圖形，心動(dòng)過速時(shí)較窄的QRS波可能是心動(dòng)過速起源于間隔部或較早進(jìn)入希浦系統(tǒng)引起的。一旦出現(xiàn)這種現(xiàn)象提示寬QRS波心動(dòng)過速可能為室性心動(dòng)過速。
3 評(píng)價(jià)常用鑒別診斷方法與流程的價(jià)值和準(zhǔn)確性
3.1 Brugada 四步法 1991 年提出的“Brugada 四步法”流程圖是經(jīng)典的鑒別寬QRS 波心動(dòng)過速的方法。但是20 余年來，許多研究者根據(jù)“Brugada 四步法”流程圖對(duì)寬QRS 波型心動(dòng)過速鑒別診斷敏感性和特異性均不是很高，正確性在80%左右。尤其不適合于對(duì)房室旁道前傳的室上性心動(dòng)過速的判別（誤診為室性心動(dòng)過速的假陽性率可高達(dá)90%）。
3.2 Vereckei 四步法 室上性心動(dòng)過速時(shí)，室間隔起始激動(dòng)傳導(dǎo)快速，QRS 波中部與終末部則因室內(nèi)傳導(dǎo)延緩而延遲；相反，室性心動(dòng)過速時(shí)，起始激動(dòng)先在心肌與心肌之間緩慢傳導(dǎo)，抵達(dá)希浦系統(tǒng)時(shí)心肌激動(dòng)傳導(dǎo)才加速。據(jù)此理論，2007 年Vereckei 等提出鑒別室性心動(dòng)過速與室上速新的四步法流程圖（圖3）：①存在房室分離；② aⅤR 導(dǎo)聯(lián)有起始R 波；③分析寬QRS 波心動(dòng)過速是否符合典型束支或分支阻滯圖形；④測定起始（Vi）與終末（Vt）心室激動(dòng)速度比率（Vi/Vt），即測定同一個(gè)雙向或多向QRS 綜合波的起始40 ms（Vi）與終末40 ms（Vt）的電壓變化，Vi/Vt ≤ 1 診斷為室性心動(dòng)過速。該流程鑒別寬QRS 波心動(dòng)過速的正確性達(dá)90.3%，其價(jià)值超過Brugada 診斷流程圖。
3.3 單一aVR 法 為適應(yīng)急診室工作需要，Vereckei 等在2008年又提出一個(gè)僅需分析aⅤR 導(dǎo)聯(lián)的更簡化的鑒別流程。其理論基礎(chǔ)在于正常竇性心律時(shí)心室激動(dòng)波傳導(dǎo)方向總是背離aⅤR 導(dǎo)聯(lián)，故產(chǎn)生QS 形波。根據(jù)aⅤR 導(dǎo)聯(lián)QRS 波形態(tài)鑒別寬QRS 波心動(dòng)過速的四步法。即①當(dāng)aⅤR 導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈R 型則診斷室性心動(dòng)過速，否則需要進(jìn)一步鑒別；②初始r 波或q 波＞ 40 ms 時(shí)診斷室性心動(dòng)過速；③起始負(fù)向、主波向下的QRS 波下降支有頓挫時(shí)診斷室性心動(dòng)過速；④ aⅤR導(dǎo)聯(lián)初始40 ms 波振幅代數(shù)和與終末40 ms 振幅代數(shù)和比值Vi/Vt ≤ 1 診斷室性心動(dòng)過速。新的單一aⅤR 法優(yōu)于Brugada診斷流程圖，且新流程有簡單快速容易操作的優(yōu)點(diǎn)，故特別適用于急診室等場合。
需指出的是，目前所有流程圖對(duì)鑒別室性心動(dòng)過速與室上性心動(dòng)過速伴經(jīng)旁路前傳（逆向型房室折返性心動(dòng)過速）的能力均嫌不足，尤其是心外膜左側(cè)間隔旁道與左側(cè)下后壁旁道，因這些旁道前傳時(shí)可在aⅤR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)起始R波。應(yīng)該注意的是，任何一種流程圖都有10%左右的判斷失誤率，臨床上如若不能鑒別室上性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速時(shí)應(yīng)按室性心動(dòng)過速處理。
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