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【基本信息】男、34歲、

【發(fā)病原因】病因不明

【臨床診斷】1.十二指腸球部潰瘍并出血 2.失血性貧血 3.慢性淺表性胃炎 4.反流性食管炎 5.幽門螺旋桿菌感染

【治療方案】予以無(wú)痛胃鏡下行鈦夾止血術(shù)等對(duì)癥治療

【治療結(jié)果】病情好轉(zhuǎn)

【病案重點(diǎn)】十二指腸潰瘍并出血

主訴

黑便10小時(shí)

現(xiàn)病史

患者自訴近日因感冒多次服用“感冒藥”，10小時(shí)前解大便時(shí)出現(xiàn)解黑色柏油便，前后共解2次，大便性狀呈稀糊狀，總量約200g，伴有頭暈乏力、精神不振，全身冷汗，感惡心。無(wú)明顯嘔吐，無(wú)明顯腹痛、腹脹、無(wú)發(fā)熱畏寒、無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)嘔血，無(wú)反酸暖氣，無(wú)胸悶胸痛等不適?；颊咚煊诮袢站驮\于我院門診，門診遂以“黑便查因“收住我科。起病以來(lái)，患者精神睡眠較差，至今未進(jìn)食，大便如前所述，小便正常，體重近期無(wú)明顯下降。

既往史

自訴6年余前曾在外院行胃鏡檢查示“十二指腸潰瘍”，口服藥物治療后復(fù)查胃鏡治愈。否認(rèn)“結(jié)核、痢疾、傷寒”等病史。否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”病史。無(wú)重大外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，無(wú)放射性毒物接觸史。接種3針新冠疫苗

查體

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型中等，自動(dòng)體位，神清合作，正常面容。全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣。頭顱、五官大小形態(tài)無(wú)異常，無(wú)突眼，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，外耳道無(wú)流膿，乳實(shí)無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大、頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓兩側(cè)對(duì)稱無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。胸前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm。心界不大，心率128次／分，律快，齊，無(wú)雜音。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈顯露，腹軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊張，肝脾肋下未及，Murphy氏征陰性，肝區(qū)、雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性油音陰性，腸鳴音5-6次／分，音調(diào)不高。肛門外生殖器未查。脊柱四肢活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)浮腫。雙膝腱反射正常，雙克、布氏征陰性，雙巴氏征陰性。

輔助檢查

入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.71＊10＾12/L、血紅蛋白濃度82↓＊g/L； 尿常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、D-二聚體、電解質(zhì)、腎功能、CRP、心肌酶＋肌鈣蛋白、癌胚抗原、糖類抗原15-3、糖類抗原19-9、AFP、肝功能、血脂、輸血前四項(xiàng)、2019新型冠狀病毒抗體均未見(jiàn)明顯異常。 胃鏡：十二指腸球部潰瘍（A1 ForrestIb）并出血、慢性淺表性胃炎、反流性食管炎。 復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白濃度89↓＊g/L 幽門螺旋桿菌（HP）C14呼氣實(shí)驗(yàn)：335個(gè)＊DPM:

初步診斷

黑便查因：急性胃粘膜病變出血?消化性潰瘍并出血?

診斷依據(jù)

黑便查因：急性胃粘膜病變出血?消化性潰瘍并出血？患者系34歲男性，既往有十二指腸潰瘍病史，本次急性起病，無(wú)明顯誘因，表現(xiàn)為黑便10小時(shí)，伴有貧血、血容量不足癥狀，入院體查可見(jiàn)心率快，血壓偏低，無(wú)明顯腹部體征，日前患者黑便原因不明確，需進(jìn)一步完善胃鏡檢查協(xié)助明確診斷。

鑒別診斷

1.急性胃黏膜病變：是以胃粘膜發(fā)生不同程度糜爛、淺潰瘍和出血為特征的病變，以粘膜出血改變?yōu)橹骺煞Q為急性出血性胃炎，發(fā)生于應(yīng)激狀態(tài)，以多發(fā)性潰瘍?yōu)橹髡呖煞Q為應(yīng)激性潰瘍，是消化道出血黑便的常見(jiàn)病因之一，約占20－30%。口服胃粘膜屏障破壞劑為導(dǎo)致急性胃粘膜病變的首要原因 ,常表現(xiàn)為上消化道出血 ,胃鏡檢查是診斷本病的首選手段。  

2.血管畸形并出血：先天性血管發(fā)育畸形，可見(jiàn)血管裸露，走形異常等，于外因刺激下可表現(xiàn)為嘔血、黑便，出血量較大，該診斷不排除。

診治經(jīng)過(guò)

患者入院后予禁食，并立即靜脈滴注5%GS 1500ml，碳酸氫鈉林格氏液1000ml 補(bǔ)充容量，并予以艾司奧美拉唑80mg+NS 50ml 、生長(zhǎng)抑素3mg+NS 60ml iv泵入，硫糖鋁凝膠 5ml+凝血酶凍干粉 1000單位 Tid 口服抑酸護(hù)胃，保護(hù)胃黏膜，止血。 同時(shí)完善相關(guān)檢查: 血常規(guī): 血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.71↓＊10＾12/L、血紅蛋白濃度82↓＊g/L；尿常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、D-二聚體、電解質(zhì)、腎功能、CRP、心肌酶＋肌鈣蛋白、癌胚抗原、糖類抗原15-3、糖類抗原19-9、AFP、肝功能、血脂、輸血前四項(xiàng)、2019新型冠狀病毒抗體均未見(jiàn)明顯異常。 上述結(jié)果表明患者一般情況尚可，能耐受胃鏡檢查，在禁食8h后胃排空后，予以無(wú)痛胃鏡下行鈦夾止血術(shù)，胃鏡示：1.十二指腸球部潰瘍（A1 ForrestIb）并出血2.慢性淺表性胃炎3.反流性食管炎。 術(shù)后持續(xù)艾司奧美拉唑80mg+NS 50ml 、生長(zhǎng)抑素3mg+NS 60ml iv泵入，硫糖鋁凝膠 5ml+凝血酶凍干粉 1000單位 Tid 口服抑酸護(hù)胃，保護(hù)胃黏膜，止血，療程共3天?；颊呶唇夂诒?，大便轉(zhuǎn)黃，訴乏力氣促較入院緩解后，停泵入藥物，改用口服泮托拉唑 40mg bid抑酸，并繼續(xù)口服硫糖鋁凝膠 5ml Tid 保護(hù)胃黏膜，用至出院。同時(shí)可進(jìn)食半流質(zhì)。 為明確患者十二指腸潰瘍具體病因，完善14C吹氣試驗(yàn)：幽門螺旋桿菌（HP）C14呼氣實(shí)驗(yàn)：335個(gè)＊DPM，病因基本明確為幽門螺桿菌感染。治療上予以四聯(lián)療法：阿莫西林 1g bid、克拉霉素 0.5g bid、枸櫞酸鉍鉀 20mg bid、泮托拉唑 40mg bid，抗Hp藥物應(yīng)用2周根除Hp，抑酸藥物持續(xù)使用8周治療十二指腸潰瘍，反流性食管炎。 繼續(xù)住院觀察2天后復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白濃度89↓＊g/L，現(xiàn)患者消化道出血停止，血紅蛋白濃度較入院時(shí)回升，大便黃軟，未見(jiàn)明顯乏力氣促不適。表明治療有效，予出院。出院后囑患者按時(shí)堅(jiān)持服藥根除幽門螺桿菌，抑酸護(hù)胃治療潰瘍及反流性食管炎。并注意少服用感冒藥，止痛藥。清淡，高營(yíng)養(yǎng)飲食，通過(guò)攝入高營(yíng)養(yǎng)食物改善失血性貧血。8周后門診復(fù)查評(píng)估療效。

診斷結(jié)果

1.十二指腸球部潰瘍并出血 2.失血性貧血 3.慢性淺表性胃炎  4.反流性食管炎 5.幽門螺旋桿菌感染

本例是一例服用“感冒藥”誘發(fā)十二指腸潰瘍出血的病歷。患者因黑便10小時(shí)入院，查體示心動(dòng)過(guò)速，血壓偏低，結(jié)合患者初步的主訴及查體，考慮消化道出血致血容量減少，血壓降低，機(jī)體代償下心動(dòng)過(guò)速，并解黑便。結(jié)合患者自訴多年前曾有十二指腸潰瘍病史，故此次黑便病因考慮十二指腸潰瘍并出血可能性大。因患者血壓偏低提示血容量不足，入院后予以大量補(bǔ)液擴(kuò)容，并常規(guī)禁食，抑酸護(hù)胃，完善相關(guān)檢查。檢查結(jié)果回報(bào)后提示患者除失血性貧血后其余指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。在患者胃排空后，立即完善胃鏡并必要時(shí)鏡下處理。完善胃鏡檢查后示：1.十二指腸球部潰瘍（A1 ForrestIb）并出血2.慢性淺表性胃炎3.反流性食管炎。后一并在胃鏡下行鈦夾止血。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抑酸護(hù)胃，保護(hù)胃黏膜藥物。但十二指腸潰瘍的發(fā)生大多有其病因，此例患者出現(xiàn)黑便服用“感冒藥”為其誘因，一般常人感冒服藥并不會(huì)誘發(fā)消化道出血，多為患者本身存在基礎(chǔ)疾病，而應(yīng)用藥物加重了出血傾向。而我國(guó)大部分潰瘍及胃炎的病因皆為幽門螺旋桿菌，故完善幽門螺旋桿菌（HP）C14呼氣實(shí)驗(yàn)，報(bào)陽(yáng)。那么診斷就明確了，是因幽門螺旋桿菌感染導(dǎo)致的十二指腸潰瘍，并服用感冒藥后誘發(fā)了出血。治療上予以四聯(lián)療法根除幽門螺旋桿菌，并在根除細(xì)菌后繼續(xù)服用抑酸藥物治療反流性食管炎與十二指腸潰瘍，二者的治療方法皆為應(yīng)用PPI類藥物，但反流性食管療程更長(zhǎng)，故應(yīng)用8周，慢性淺表性胃炎無(wú)特殊治療，觀察即可?；颊弑敬巫≡浩陂g，通過(guò)上述手段治療后，已無(wú)解黑便情況，無(wú)乏力頭暈等不適，也無(wú)腹痛，反酸燒心等不適，治療效果滿意，可出院。并囑患者8周療程后復(fù)查評(píng)估治療療效?；颊哓氀羌毙允а载氀?jīng)基本治療后已無(wú)明顯急性失血癥狀，無(wú)明顯不適，加之患者年輕體壯，原發(fā)出血處已處理，無(wú)需加用藥物。囑患者出院后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，充足休息，自行恢復(fù)即可。