淚道激光
【激光淚道成型術(shù)的原理及優(yōu)點】
原理：利用激光的熱效應(yīng)和電離效應(yīng)，即一定強(qiáng)度的激光束照射軟組織或骨組織，使之產(chǎn)生凝固或氣化，達(dá)到止血和去除病變組織的目的。
優(yōu)點：無須皮膚切口，無瘢痕，術(shù)中一般不出血或很少出血，手術(shù)損傷小，即使手術(shù)失敗也不影響眼鼻部的解剖結(jié)構(gòu)，仍可手術(shù)治療。
【淚道阻塞的常見部位及病因】
1. 淚點狹窄或阻塞
2. 淚小管阻塞：多發(fā)生于淚小管內(nèi)側(cè)端進(jìn)入淚囊或淚總管處。
3. 鼻淚管阻塞：最常發(fā)生在淚囊和鼻淚管交界處，病變可遍及鼻淚管大部和全部。 病因：先天畸形，炎癥，創(chuàng)傷，瘢痕，腫瘤等所引起。
【淚道阻塞的檢查方法】
1. 要檢查淚點的大小位置，是否與眼球接觸。
2. 淚道沖洗：以判斷淚道阻塞部位。
（1）淚小管阻塞：水由原道返流。
（2） 淚總管阻塞：針頭不能觸及鼻骨，水自下淚點注入從上淚點返流。
（3）鼻淚管阻塞：針頭能觸及鼻骨，水由下淚點注入自上淚點返流 3.淚囊碘油造影：造影劑充盈的下段為阻塞的部位。
【淚道激光成型術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥 】
適應(yīng)癥：淚點狹窄，淚小管、淚總管、鼻淚管阻塞，慢性淚囊炎。
禁忌癥：無淚小點，淚小管離斷，外傷后鼻骨錯位，急性淚囊炎，淚囊摘除術(shù)后，淚囊腫物。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
對單純性淚道阻塞明確阻塞部位后，即可激光治療，對淚囊有黏液或膿液者術(shù)前用生理鹽水加妥布霉素沖洗淚道，1次/日，待沖洗液干凈后再做激光治療。
【操作】
0.5%愛爾卡因表麻，2%利多卡因0.5~1.0ml注入淚小管或淚囊，充分?jǐn)U張淚點，將淚道探針緩緩進(jìn)入淚道阻塞處，抽出探針插入導(dǎo)光纖維，在發(fā)射激光的同時，將空心探針和導(dǎo)光纖維作為整體在淚道內(nèi)做上下運動直到阻塞物消失有落空感為止。將空心探針退到阻塞點上方生理鹽水沖洗，徹底清除淚道內(nèi)分泌物及血凝塊，注入滯留藥物。
【淚道內(nèi)滯留藥物的選擇】
1. 典必殊眼膏，0.3%的妥布霉素+0.1%地塞米松。基質(zhì)為羊毛脂。
2.瀟萊威
3.透明質(zhì)酸鈉
4.紅霉素眼膏，迪可羅眼膏
【淚道內(nèi)支撐物的選擇 】
硅膠管，靜脈留置針
【術(shù)后處理】
1.局部給予抗生素激素點眼
2.淚道沖洗：因淚道內(nèi)殘余典必殊眼膏，開始沖洗時可能不暢通，是否再次注入眼膏視沖洗通暢程度而定。
【并發(fā)癥】
1.假道形成：最常見，如果出現(xiàn)假道，應(yīng)停止操作兩周后再進(jìn)行第2次治療
2.出血：激光本身有止血功能，偶有較多出血時可壓迫或向淚道內(nèi)注入麻黃素。
3.淚點受損：可造成淚小點的直接撕裂，激光散發(fā)的能量，沿淚道探針傳播致灼傷
【手術(shù)技巧】
1.手術(shù)者要熟練掌握淚道探通法，打通小管時，光纖要沿淚小管走行及開口于淚囊的方向行進(jìn)，打通鼻淚管時，光纖要指向鼻翼方向向下行
2.術(shù)中操作要減少不必要的動作，空針直徑0.9mm，正常人下淚小管的內(nèi)徑約0.3-0.5mm雖有彈性但反復(fù)抽動會損傷淚小管的上皮細(xì)胞和彈性纖維，從而加重術(shù)后反應(yīng)，易粘連使淚小管失去虹吸作用。
視網(wǎng)膜色素變性
視網(wǎng)膜色素變性是一種少見的遺傳性眼病。本病表現(xiàn)為慢性、進(jìn)行性視網(wǎng)膜變性，最終可導(dǎo)致失明。視網(wǎng)膜的一些感光細(xì)胞(視桿細(xì)胞)負(fù)責(zé)暗光下的視力。若視桿細(xì)胞逐漸變性，患者在暗光環(huán)境下視力明顯減退(夜盲)。夜盲癥狀常在兒童期即出現(xiàn)，隨時間發(fā)展，可出現(xiàn)進(jìn)行性周邊視野缺失。在晚期病例中，可僅殘存一個小的中心視野(管狀視野)和很窄的周邊視野。 部分患者視網(wǎng)膜色素變性為顯性遺傳，父母雙方只要有一方帶致病基因，子女就會發(fā)病。也有部分患者視網(wǎng)膜色素變性為連鎖性遺傳，僅僅母親帶致病基因，子女才會發(fā)病。另有些病例同時伴有聽力減退，這種類型視網(wǎng)膜色素變性多見于男性。
【病因?qū)W】
根據(jù)電鏡、組織化學(xué)、電生理、眼底血管熒光造影等檢查資料推測，認(rèn)為本病的發(fā)生，主要由于視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞對視細(xì)胞外節(jié)盤膜的吞噬、消化功能衰退，致使盤膜崩解物殘留、規(guī)程形成一層障礙物，妨礙營養(yǎng)物質(zhì)從脈絡(luò)膜到視網(wǎng)膜的轉(zhuǎn)動，從而引起視細(xì)胞的進(jìn)行性營養(yǎng)不良及逐漸變性和消失。
【病理改變】
臨床得到的標(biāo)本均為晚期病例。光學(xué)顯微鏡下所見的主要改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜神經(jīng)上皮層、特別桿細(xì)胞的進(jìn)行性退變，繼以視網(wǎng)膜由外向內(nèi)各層組織的逐漸萎縮，伴發(fā)神經(jīng)膠質(zhì)增生。色素上皮層也發(fā)生變性和增生，可見色素脫失或積聚，并向視網(wǎng)膜內(nèi)層遷徙。視網(wǎng)膜血管壁發(fā)生玻璃樣變性而增厚，甚至管腔完全閉塞。脈絡(luò)膜血管可有不同程度硬化，毛細(xì)血管完全或部分消失。視神經(jīng)可完全萎縮，視肋上常有神經(jīng)膠質(zhì)增生，形成膜塊，與視網(wǎng)膜內(nèi)的膠質(zhì)膜相連接。檢眼鏡下所見視盤的蠟黃色，一般認(rèn)為與此有關(guān)。
【癥狀與功能改變】
⑴夜盲：為本病最早出現(xiàn)的癥狀，常始于兒童或青少年時期，且多發(fā)生在眼底有可見改變之前。開始時輕，隨年齡增生逐漸加重。極少數(shù)患者早期亦可無夜盲主訴。
⑵暗適應(yīng)檢查：早期錐細(xì)胞功能尚正常，桿細(xì)胞功能下降，使桿細(xì)胞曲線終未閾值升高，造成光色間差縮小。晚期桿細(xì)胞功能喪失，錐細(xì)胞閾值亦升高，形成高位的單相曲線。
⑶視野與中心視力：早期有環(huán)形暗點，位置與赤道部病變相符。其后環(huán)形暗點向中心和周邊慢慢擴(kuò)大而成管狀視野。中心視力早期正?；蚪咏＃S病程發(fā)展而逐漸減退，終于完全失明。 ⑷視覺電生理：ERG無反應(yīng)，尤其b波消失是本病的典型改變，其改變常早于眼底出現(xiàn)改變。EOG LP/DT明顯降低或熄滅，即使在早期，當(dāng)視野、暗適應(yīng)、甚至ERG等改變尚不明顯時，已可查出。故EOG對本病診斷比ERG更為靈敏。 ⑸色覺：多數(shù)患者童年時色覺正常，其后漸顯異常。典型改變?yōu)樗{(lán)色盲，紅綠色覺障礙較少。
【眼底檢查】
1)視網(wǎng)膜色素沉著：始于赤道部，色素呈有突的小點，繼而增多變大，呈骨細(xì)胞樣，有時呈不規(guī)則的線條狀，圍繞赤道部成寬窄不等的環(huán)狀排列。色素多位于視網(wǎng)膜血管附近，特別多見于靜脈的前面，可遮蓋部分血管，或沿血管分布，于血管分支處更為密集。以后，色素沉著自赤道部向后極和周邊逐漸擴(kuò)展，最后布滿整個眼底。在此同時，視網(wǎng)膜色素上皮層色素脫失，暴露出脈絡(luò)膜血管而呈豹紋狀眼底。晚期脈絡(luò)膜血管亦硬化，呈黃白色條紋。玻璃體一般清晰，有時偶見少數(shù)點狀或線狀混濁。
2)視網(wǎng)膜血管改變：血管一致性狹窄，隨病程進(jìn)展而加重，尤以動脈為顯著。在晚期，動脈成細(xì)線狀，于離開視盤一段距離后即難以辨認(rèn)而似消失，但不變從白線，亦無白鞘包繞。
3)熒光血管眼底造影所見：背景熒光大片無熒光區(qū)，提示脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層萎縮。視網(wǎng)膜血管可有閉塞，有時還可見到后極部或周邊部斑駁狀熒光斑。
【治療】
（一）西醫(yī)治療 在國內(nèi)，西醫(yī)對此病尚無有效的療法，有人認(rèn)為小劑量維生素A及維生素E對本病或有幫助，但劑量不宜過大。
（二）選配專業(yè)醫(yī)療用遮光眼鏡 目前，醫(yī)療科學(xué)證明，太陽光以及電子顯示設(shè)備中的有害短波藍(lán)光，對視網(wǎng)膜色素變性患者具有強(qiáng)烈的刺激作用，表現(xiàn)為“怕光”，強(qiáng)光可加速視細(xì)胞外節(jié)變性，所以必須戴用遮光眼鏡。
（三）補(bǔ)充葉黃素 葉黃素廣泛分布在正常人視網(wǎng)膜的一種具有視網(wǎng)膜保護(hù)作用的物質(zhì)，是視網(wǎng)膜組織的重要組成成分，葉黃素具有優(yōu)秀的抗氧化、對抗光損傷的能力以及視細(xì)胞營養(yǎng)作用，能夠防止氧自由基及有害光對視網(wǎng)膜視細(xì)胞及色素上皮細(xì)胞的損害，提高視細(xì)胞的活性。人體自身不能合成葉黃素，主要來源于外界攝取，一旦缺乏，就會產(chǎn)生各種視網(wǎng)膜疾病，幾乎所有視網(wǎng)膜病變都與葉黃素的缺乏有關(guān)。
（四）避免精神和肉體的過度緊張，保持身心放松，緩解壓力 避免精神和肉體的過度緊張 過度緊張時體液內(nèi)兒茶酚胺（catecholamine）增加，脈絡(luò)膜血管因此收縮而處于低氧（hypoxia）狀態(tài)，使視細(xì)胞變性加劇。我國傳統(tǒng)的氣功（靜功），能以自己的意志高速大腦皮層及機(jī)體各器官的活動，如持之以恒，對防止本病視功能迅速惡化方面可能有益，這點還有待科學(xué)的進(jìn)一步論證。
（五）中醫(yī)療法 中醫(yī)對視網(wǎng)膜色素變性的治療，明代傅仁宇《審視瑤函》中已列專篇討論，對本病的治療重用補(bǔ)益肝腎，健脾益氣等法。近代醫(yī)家在大量臨床實踐及實驗研究中確定了較為穩(wěn)定的證候模式，并提出了辨證標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的治則與主方。尤其是活血化瘀、補(bǔ)益肝腎法的運用，進(jìn)一步展示了中醫(yī)藥治療視網(wǎng)膜色素變性的優(yōu)勢。所采取的治療方法，有單獨應(yīng)用中藥，有中藥與針灸同時進(jìn)行，或配合氣功、推拿、按摩等，還可配合高壓氧、量子血療等法。
干眼
【干眼癥】
指患者具有干眼的癥狀但無干眼的各種體征的情況，尤其是無眼表的損害，無引起干眼的局部及全身性原因。這些癥狀可能為一過性，如偶爾看書或用電腦引起的眼部不適但只要經(jīng)過休息或短暫應(yīng)用人工淚液則恢復(fù)正常。
【干眼病】
是指患者不僅具有干眼的癥狀及體征，且有引起干眼的局部或全身性原因。
【干眼綜合征(Dry eye syndrome)】
亦稱干燥性角結(jié)膜炎(KCS),是由于眼部和全身多種原因?qū)е碌难鄄肯偌?xì)胞分泌減少的常見眼病，常與年齡和激素代謝水平有關(guān)，女性多發(fā)。
【淚液的分泌】
淚液的分泌分為基礎(chǔ)分泌和反射分泌。平時主要由副淚腺、分泌粘液的細(xì)胞和瞼板腺分泌，度眼睛起到潤滑，保濕，清除異物等作用，一般不會被察覺。當(dāng)基礎(chǔ)分泌不足時，會反射的引起主淚腺的分泌，可引起淚水增多的主訴，在鑒別時可做淚液分泌實驗等檢查。
視頻終端綜合癥定義
視頻終端綜合征是指由于長時間在視頻終端前操作和注視熒光屏而出現(xiàn)的一組無特征的癥狀，包括神經(jīng)衰弱綜合征（頭痛、頭暈、額頭壓迫感、惡心、失眠或惡夢，記憶力減退，脫發(fā)等）、肩頸腕綜合征（麻木、感覺異常及震顫，有壓痛以及腰背部酸痛不適）、眼部癥狀（視疲勞、干眼癥、眼部發(fā)癢、燒灼異物感、視物模糊、視力下降、眼部脹痛、眼眶痛等）以及食欲減退、便秘、抵抗力下降等，甚至對內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響等。
眼表感染性疾病
瞼腺炎（麥粒腫）
瞼板腺炎：瞼板腺體的急性化膿性炎癥，金葡菌感染。 外瞼腺炎-毛囊與瞼緣腺體 內(nèi)瞼腺炎-瞼板腺
診斷要點：眼瞼皮膚局限行紅、腫、熱、痛；觸之有硬結(jié)；睫毛根部、近瞼緣皮膚或瞼結(jié)膜面出現(xiàn)膿點 治
療：局部應(yīng)用抗生素眼藥水、眼膏、熱敷 切開排膿（外-平行瞼緣內(nèi)，內(nèi)-垂直瞼緣）
全身抗生素治療（癥狀重或發(fā)展為眼瞼蜂窩組織炎者）
切忌用手?jǐn)D壓患處
局部應(yīng)用抗生素眼藥水、眼膏：
左氧氟沙星滴眼液，0.05ml，滴眼，qid
妥布霉素眼藥水，0.05ml，滴眼，qid
紅霉素眼膏，0.05g,涂眼，qn
氧氟沙星眼膏，0.05g,涂眼，qn
結(jié)膜炎
病因：
微生物：細(xì)菌、病毒或衣原體等
物理：風(fēng)沙、射線
化學(xué)：藥品，酸堿等
其它：過敏、營養(yǎng)缺乏
臨床癥狀：化膿性、偽膜性、卡他性 發(fā)病快慢：急性、亞急性、慢性
臨床變現(xiàn)：眼紅，流淚，分泌物增多（晨起明顯），多無看看實力下降，其它：燒灼感、異物感、癢，其最主要的表現(xiàn)就是結(jié)膜充血，注意與睫狀充血鑒別
臨床體征： 結(jié)膜水腫：結(jié)膜下組織疏松，血管滲出也所致。血管破裂可引起結(jié)膜下出血。
分泌物：漿液樣-病毒；絲樣-過敏；膿性-細(xì)菌；泡沫-瞼板腺分泌過多
眼瞼水腫：急性期多見
乳頭：上皮細(xì)胞的過度增生，中心有傘狀血管
濾泡：上皮下淋巴細(xì)胞聚集，邊緣有血管圍繞
膜與假膜：膜-白喉桿菌；偽膜-鏈球菌（纖維素滲出+脫落細(xì)胞+細(xì)菌）
耳前淋巴結(jié)腫大：病毒感染
臨床檢查：癥狀，體征
細(xì)胞學(xué)檢查： 角化上皮-干眼；嗜酸-過敏；細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體-沙眼、包涵體結(jié)膜炎；單核細(xì)胞-病毒；多形核-細(xì)菌
病原學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，病毒分離等 炎分泌物+結(jié)膜充血是結(jié)膜炎的兩大特征
治療：
去除病因：
局部抗感染治療：
1、細(xì)菌性：眼藥水，急性期每1-2小時一次，好轉(zhuǎn)后或慢性期每日四次，0.25%氯霉素滴眼液，左氧氟沙星滴眼液，妥布霉素眼藥水；眼膏，紅霉素眼膏 QN,氧氟沙星眼膏QN
2、病毒性：阿昔洛韋滴眼液每兩小時一次或QID
3、結(jié)膜囊沖洗：分泌物多時用3%硼酸水
預(yù)防：良好的衛(wèi)生習(xí)慣
沙眼
病因：沙眼衣原體
臨床表現(xiàn)：潛伏期：5-14天，多見于兒童或少年期；癥狀：紅、痛、分泌物
體征：寂寞濾泡，乳頭、結(jié)膜瘢痕、結(jié)膜血管翳
診斷：
1、上瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜乳頭、濾泡
2、角膜血管翳
3、上瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜瘢痕
4、結(jié)膜刮片：染色檢查沙眼包涵體
診斷標(biāo)準(zhǔn)：1+其它任一項 并發(fā)癥：瞼內(nèi)翻及倒睫、上瞼下垂、瞼球粘連、實質(zhì)性結(jié)角膜干燥癥、慢性淚囊炎、角膜混濁。
治療原則:抗感染、治療并發(fā)癥
1、抗感染治療：
（1）眼部治療：0.25%氯霉素滴眼液或0.1%利福平QID；睡前用紅霉素、四環(huán)素嘞眼膏，療程10~12周
（2）全身治療：急性或嚴(yán)重沙眼者需全身抗生素治療，療程3-4周 紅霉素250mg,口服，QID 四環(huán)素250mg，口服，QID（7歲一下兒童忌用） 強(qiáng)力霉素100mg,BID
2、注意個人衛(wèi)生，特別注意情節(jié)臉部，可減少患者沙眼的機(jī)會
3、注意環(huán)境衛(wèi)生，可減少沙眼的發(fā)生
4、手術(shù)治療：瞼內(nèi)翻倒睫時可采用內(nèi)翻倒睫矯正術(shù)或電解倒睫
角膜炎
臨床特點：
1、透明性受到破壞-實力下降
2、末梢神經(jīng)受刺激-疼痛
3、角膜緣血管擴(kuò)張-眼紅
病理： 角膜浸潤，形成潰瘍，不愈合將導(dǎo)致角膜穿孔、角膜瘺、粘連性角膜白斑；愈合可遺留云翳、斑翳、白斑 感染性角膜炎（按致病菌分類）：病毒性、細(xì)菌性、真菌性、棘阿米巴性 診斷：
病史：外傷史?。ㄍ旰玫纳掀訛榱己玫钠琳希?nbsp;
癥狀：眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣
體征：病變形態(tài)-病因
實驗室檢查：涂片、培養(yǎng)
細(xì)菌性角膜炎：
常見的致病菌為表皮葡萄球菌和綠膿桿菌。革蘭氏陽性球菌感染者，角膜病灶呈膿腫狀浸潤壞死；革蘭氏陰性細(xì)菌感染者，角膜病灶呈液化樣壞死、溶解變薄 單皰疹病毒性角膜炎分類：
樹枝狀角膜炎、地圖狀角膜炎、盤狀角膜炎 真菌性角膜炎：
角膜浸潤灶呈白色或換白色，致密，微隆起，表面欠光滑呈牙膏樣或苔垢樣外觀。潰瘍灶周圍有膠原溶解形成的淺溝，有時可見偽足或衛(wèi)星樣浸潤灶。病變區(qū)角膜后有纖維素膿性滲出物。
治療：
原則：控制感染，減輕炎癥，促進(jìn)潰瘍愈合，減少瘢痕形成
抗炎：抗感染藥、皮質(zhì)類固醇、非甾體消炎藥（普拉洛芬等）
對癥：如散瞳
手術(shù)：如角膜移植
細(xì)菌性角膜炎：左氧氟沙星滴眼液每1-2小時一次
單皰疹病毒性角膜炎：阿昔洛韋滴眼液QID-6ID,對角膜穿透能力差，基質(zhì)型和內(nèi)皮型效果欠佳；皮質(zhì)類固醇激素滴眼液-用于非潰瘍形角膜基質(zhì)炎。
真菌性角膜炎：有植物劃傷史、污水接觸史，有特殊病變形態(tài)，治療用氧氟沙星滴眼液。
眼科常用抗感染藥物-細(xì)菌感染
原則：輕中度感染選用喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類；重度感染選用喹諾酮加頭孢霉素，或者氨基糖苷加頭孢霉素；眼內(nèi)炎用萬古霉素加頭孢霉素。
1、喹諾酮類，包括左氧氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星。他們的溶解性都比較好，易吸收，毒副作用小。對于治療感染性眼病和防止手術(shù)后的感染為比較理想的藥物。
2、大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素眼膏。
3、氨基糖苷類，包括慶大霉素和妥布霉素。有局部的毒副作用。另外還有抑制傷口愈合的缺點。
4、頭孢類，眼科遇見嚴(yán)重、對妥布霉素不敏感的感染可以考慮選用并加上氨基糖苷類藥物，達(dá)到協(xié)同的作用。
5、糖肽類的萬古霉素，主要是對革蘭氏陽性菌有效，另外對耐甲氧西林的金葡菌和表葡菌有效。
眼科常用抗感染藥物-病毒感染
阿昔洛韋、更昔洛韋滴眼液，每兩小時一次或QID
常見眼部感染疾病處方
麥粒腫
1、滴用抗生素滴眼液或涂用抗生素眼膏。左氧氟沙星滴眼液QID,紅霉素眼膏QN
2、局部熱敷，每日3次，每次15-20分鐘
3、患者局部炎癥反應(yīng)明顯或同時伴有耳前淋巴結(jié)腫大的，可以口服抗生素嘞藥物，如頭孢霉素等。
4、囑患者勿擠壓患處，如病情加重或膿腫形成及時來診。
病毒性結(jié)膜炎
本病為自限性疾病，以局部用藥為主，阿昔洛韋滴眼液每兩小時或QID；全身支持療法，多飲水摸索休息，可服用板藍(lán)根沖劑等抗病毒藥物。
細(xì)菌性結(jié)膜炎
1、有偽膜者應(yīng)在表麻后無菌濕棉棒拭去偽膜有利于藥物的應(yīng)用。
2、以眼局部用藥為主。左氧氟沙星滴眼液QID,氧氟沙星眼膏QN
3、當(dāng)結(jié)膜囊內(nèi)分泌物過多時可用生理鹽水小新沖洗，勿遮蓋患眼。
角膜炎、角膜潰瘍
1、氧氟沙星滴眼液頻點，氧氟沙星眼膏QN
2、伴有虹膜睫狀體炎的用1%阿托品散瞳
3、局部使用膠原酶抑制劑異地酸鈉滴眼液，可減輕角膜膠原組織的溶解破壞，貝復(fù)蘇滴眼液促進(jìn)角膜愈合。口服大量的VC、VB有助于潰瘍愈合。
4、隨診
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