本文來(lái)源：選自《中華神經(jīng)科雜志》, 2018,51(5) : 324-335.
失眠是最為常見(jiàn)的睡眠問(wèn)題之一，為規(guī)范國(guó)內(nèi)失眠的診斷和治療，相關(guān)領(lǐng)域的專家于2006年形成了《中國(guó)失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(shí)》，進(jìn)而于2012年在循證醫(yī)學(xué)框架內(nèi)經(jīng)過(guò)廣泛討論推出《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》。近年來(lái)，失眠相關(guān)的國(guó)際分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)了調(diào)整，新型治療藥物上市，國(guó)內(nèi)針對(duì)失眠的臨床診療經(jīng)驗(yàn)也在不斷地積累和豐富，這些變化促成了本次修訂工作。
本指南涵蓋失眠的定義與分類、失眠的臨床評(píng)估、失眠的診斷與鑒別診斷以及失眠的治療等內(nèi)容，本文僅就失眠的診斷與鑒別診斷以及部分治療內(nèi)容進(jìn)行闡述，感興趣讀者可訂閱中華神經(jīng)科雜志2018年第5期。
失眠的診斷與鑒別診斷
一、慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)(必須同時(shí)符合1～6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn))
1．存在以下一種或者多種睡眠異常癥狀(患者自述，或者照料者觀察到)：(1)入睡困難；(2)睡眠維持困難；(3)比期望的起床時(shí)間更早醒來(lái)；(4)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間不愿意上床睡覺(jué)。
2．存在以下一種或者多種與失眠相關(guān)的日間癥狀(患者自述，或者照料者觀察到)：(1)疲勞或全身不適感；(2)注意力不集中或記憶障礙；(3)社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；(4)情緒易煩躁或易激動(dòng)；(5)日間思睡；(6)行為問(wèn)題(比如：多動(dòng)、沖動(dòng)或攻擊性)；(7)精力和體力下降；(8)易發(fā)生錯(cuò)誤與事故；(9)過(guò)度關(guān)注睡眠問(wèn)題或?qū)λ哔|(zhì)量不滿意。
3．睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀不能單純用沒(méi)有合適的睡眠時(shí)間或不恰當(dāng)?shù)乃?/span>環(huán)境來(lái)解釋。
4．睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。
5．睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。
6．睡眠和覺(jué)醒困難不能被其他類型的睡眠障礙更好地解釋。
二、短期失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)
符合慢性失眠第1～3、6條標(biāo)準(zhǔn)，但病程不足3個(gè)月和(或)相關(guān)癥狀出現(xiàn)的頻率未達(dá)到每周3次。
三、失眠的鑒別診斷
失眠需要與精神障礙、軀體疾病、藥物或物質(zhì)濫用，以及其他類型的睡眠障礙相鑒別。需要鑒別的其他睡眠障礙類型包括呼吸相關(guān)性睡眠障礙、不寧腿綜合征、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙、CRSWDs、環(huán)境性睡眠困難、睡眠不足綜合征、短睡眠者等。確定失眠診斷時(shí)還應(yīng)針對(duì)可以確定的精神或軀體障礙給予相應(yīng)的診斷。
推薦意見(jiàn)：(1)如有可能，在首次系統(tǒng)評(píng)估前最好記錄睡眠日記(Ⅰ級(jí)推薦)；(2)診斷失眠時(shí)應(yīng)關(guān)注共存的其他疾病和癥狀，并給予相應(yīng)的診斷(Ⅰ級(jí)推薦)；(3)鑒別其他睡眠障礙如呼吸性睡眠障礙、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)應(yīng)進(jìn)行PSG檢查(Ⅰ級(jí)推薦)；(4)失眠患者伴隨日間過(guò)度思睡，特別是在需要鑒別發(fā)作性睡病時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)進(jìn)行PSG和MSLT檢查(Ⅱ級(jí)推薦)；(5)失眠患者接受合理干預(yù)后療效反應(yīng)不理想時(shí)，應(yīng)進(jìn)行PSG檢查排除其他類型睡眠障礙(Ⅱ級(jí)推薦)。
失眠的治療
失眠治療的總體原則包括：(1)失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時(shí)，應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)或伴發(fā)疾病(Ⅰ級(jí)推薦)；(2)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正失眠患者存在的睡眠衛(wèi)生不良，給予正確的睡眠衛(wèi)生教育，并在此基礎(chǔ)上給予其他干預(yù)方式(Ⅰ級(jí)推薦)；(3)CBT－I是治療成人(包括老年人)失眠的首選方案之一，即使已經(jīng)接受藥物治療的慢性失眠患者，也應(yīng)當(dāng)輔以CBT－I(Ⅰ級(jí)推薦)；(4)短期失眠患者無(wú)法完成CBT－I時(shí)應(yīng)及時(shí)選擇藥物治療(Ⅱ級(jí)推薦)；(5)慢性失眠患者無(wú)法完成CBT－I，或者CBT－I無(wú)效時(shí)可以選擇藥物治療，長(zhǎng)期給藥應(yīng)參照藥物治療推薦意見(jiàn)個(gè)體化實(shí)施(Ⅲ級(jí)推薦)；(6)物理治療可以做為補(bǔ)充和替代干預(yù)方案(Ⅳ級(jí)推薦)。失眠的具體治療流程見(jiàn)圖1。
BZDAs:苯二氮卓類受體激動(dòng)劑；non－BZDs：非苯二氮卓類藥物
▲圖1 失眠治療流程圖
表1 臨床常用具有鎮(zhèn)靜催眠作用的藥物
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藥物名稱 | 藥物達(dá)峰時(shí)間(h) | 半衰期(h) | 成人睡前口服劑量(mg) | 主要適應(yīng)證 | 常見(jiàn)不良反應(yīng) | 妊娠分級(jí)(FDA)a | 哺乳分級(jí)b | 備注 | |
非苯二氮卓類 | |||||||||
唑吡坦 | 0.50~3.00 | 0.7~3.5 | 10.000 | 入睡困難或睡眠維持障礙 | 頭暈、頭痛、遺忘 | C | L3 | 老年人5 mg | |
佐匹克隆 | 1.50~2.00 | ≤5.0 | 7.500 | 入睡困難或睡眠維持障礙 | 口苦 | C | L2 | 老年人3.75 mg；老年人半衰期約7 h | |
右佐匹克隆 | ≤1.00 | ≤6.0 | 1.000~3.000 | 入睡困難或睡眠維持障礙 | 味覺(jué)異常 | C | L2 | 老年人1～2 mg；65歲以上半衰期約9 h | |
扎來(lái)普隆 | ≤1.00 | ≤1.0 | 5.000~10.000 | 入睡困難 | 頭暈、共濟(jì)障礙 | C | L2 | 老年人5～10 mg | |
苯二氮卓類 | |||||||||
艾司唑侖 | 3.00 | 10.0~24.0 | 1.000~2.000 | 入睡困難或睡眠維持障礙 | 宿醉、口干、虛弱。高劑量可致呼吸抑制 | X | L3 | 老年人0.5 mg；老年人可出現(xiàn)呼吸抑制 | |
氟西泮 | ≤0.50 | 30.0~100.0 | 15.000~30.000 | 入睡困難、睡眠維持障礙 | 宿醉、頭昏、乏力、共濟(jì)失調(diào) | X | L3 | 老年人15 mg，注意半衰期過(guò)長(zhǎng) | |
夸西泮 | ≤0.50 | 20.0~40.0 | 7.500~15.000 | 入睡困難、睡眠維持障礙 | 站立不穩(wěn)、思睡、口干、頭暈、頭痛 | C | 未知 | 老年人減量 | |
替馬西泮 | 1.20~1.60 | 3.5~18.4 | 15.000~30.000 | 入睡困難、睡眠維持障礙 | 頭暈、共濟(jì)失調(diào) | X | 未知 | 老年人7.5～15.0 mg | |
三唑侖 | 0.25~0.50 | 1.5~5.5 | 0.125~0.500 | 入睡困難 | 遺忘、欣快、胃部不適、頭痛頭暈、皮膚刺痛 | X | L3 | 一類精神藥品，短期使用 | |
阿普唑侖 | 1.00~2.00 | 12.0~15.0 | 0.40~0.80 | 入睡困難或睡眠維持障礙 | 撤藥反應(yīng)、呼吸抑制、頭痛、乏力、言語(yǔ)不清 | D | L3 | 老年人半衰期約19 h | |
地西泮 | 0.50~2.00 | 20.0~70.0 | 5.000~10.000 | 入睡困難或睡眠維持障礙 | 思睡、頭痛、乏力、共濟(jì)失調(diào) | D | L3 | 主要用于焦慮伴失眠 | |
勞拉西泮 | ≤2.00 | 12.0~18.0 | 2.000~4.000 | 入睡困難或睡眠維持障礙 | 疲勞、思睡 | D | L3 | 主要用于焦慮伴失眠 | |
褪黑素類 | |||||||||
褪黑素緩釋片 | 未知 | 6.0 | 2.000 | 入睡困難或睡眠維持障礙 | 無(wú)明確描述 | N/A | N/A | 適用于大于55歲的失眠人群 | |
雷美替胺 | 0.75 | 1.0~2.6 | 8.000 | 入睡困難 | 疲乏、頭暈、惡心嘔吐、失眠惡化、幻覺(jué) | C | 未知 | 禁與氟伏沙明聯(lián)用 | |
阿戈美拉汀 | 未 | 知 | 1.0~2.0 | 25.000~50.000 | 抑郁癥 | 頭痛、惡心和乏力等 | D | L3 | |
具有催眠作用的抗抑郁藥 | |||||||||
多塞平 | 1.50~4.00 | 10.0~50.0 | 6.000 | 睡眠維持障礙 | 思睡、頭痛 | C | L5 | 老年人劑量減半 | |
阿米替林 | 2.00~5.00 | 10.0~100.0 | 10.000~25.000 | 抑郁癥 | 過(guò)度鎮(zhèn)靜、直立性低血壓、抗膽堿能作用、心臟損害 | C | L2 | ||
曲唑酮 | 1.00~2.00 | 3.0~14.0 | 25.000~150.000 | 抑郁癥 | 直立性低血壓、頭暈、陰莖異常勃起 | C | L2 | 適用焦慮/抑郁伴失眠 | |
米氮平 | 0.25~2.00 | 20.0~40.0 | 3.750~15.000 | 抑郁癥 | 過(guò)度鎮(zhèn)靜、食欲/體重增加、抗膽堿能作用 | C | L3 | 適用焦慮/抑郁伴失眠 | |
食欲素受體拮抗劑蘇沃雷生 | 0.50~6.00 | 9.0~13.0 | 10.000~20.000 | 入睡困難，睡眠維持障礙 | 殘余的鎮(zhèn)靜作用 | C | 未知 | 發(fā)作性睡病禁用 | |
注：a妊娠分級(jí)：C：可能有害，D：孕婦慎用，X：孕婦禁用；b哺乳分級(jí)：L2：較安全；L3：中等安全：L5，禁用；FDA：食品藥品監(jiān)督管理局；N/A：不可用/不適用
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